新冠疫情的全球蔓延對(duì)世界各國的公共衛(wèi)生醫(yī)療體系帶來了巨大挑戰(zhàn)，也成為審視和反思公共衛(wèi)生醫(yī)療體系和能力的窗口。和不同的抗議策略一樣，各國公共衛(wèi)生醫(yī)療體系是其歷史、文化、政治制度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平共同作用的產(chǎn)物。此次疫情防控中，新加坡采取的如“手術(shù)刀般精準(zhǔn)”的抗疫策略的核心就是，在最大可能不停擺、不影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的情況下，依靠世界一流的醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)護(hù)人員和科研人員，依靠高素質(zhì)的精英政府領(lǐng)導(dǎo)、公務(wù)員以及國民，向科學(xué)與管理要效益。其中，新加坡的醫(yī)療分診制度，在保證醫(yī)療資源的高效分配和使用、不擠兌醫(yī)療資源方面發(fā)揮了重大作用。

公共衛(wèi)生是政府必須提供的基本公共服務(wù)。在公共衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，如何平衡效率和公平、有效解決濫用公共資源的公共地悲劇、規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)是世界性難題。以李光耀為首的新加坡開國之父?jìng)儯ㄟ^對(duì)西方公立醫(yī)療保健系統(tǒng)弊病的審視和人性本惡的洞見，建立了一個(gè)獨(dú)特的公共醫(yī)療保健體系。

這個(gè)體系通過推廣健康生活方式進(jìn)行預(yù)防性醫(yī)療保??；通過“3M”（Medisave、Medishield和Medifund，即保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金計(jì)劃）制度強(qiáng)調(diào)個(gè)人健康責(zé)任，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)和防范濫用公立醫(yī)療資源；通過控制和規(guī)制醫(yī)療保健服務(wù)的供應(yīng)以及對(duì)公共醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼的方式，降低民眾醫(yī)療保健費(fèi)用。全球咨詢公司Towers Watson 認(rèn)為，從財(cái)務(wù)效率和健康成效的角度上看，新加坡?lián)碛腥澜缱畛晒Φ墓残l(wèi)生系統(tǒng)。

根據(jù)新加坡政府提供的最新數(shù)據(jù)，2017年，新加坡政府公共健康的開支為97億6400萬新幣（折合人民幣488億2千萬元），占當(dāng)年GDP的2.1%。以世界發(fā)達(dá)國家中最低的投入，2019年，新加坡實(shí)現(xiàn)了人均預(yù)期壽命達(dá)84.8歲，排名世界第一。     

為了少花錢多辦事，在經(jīng)濟(jì)效率和公共衛(wèi)生效果之間尋求平衡，在全球新公共管理運(yùn)動(dòng)的影響下，上世紀(jì)90年代，新加坡對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行了系統(tǒng)性改革，將公立醫(yī)療單位（公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、?？漆t(yī)療中心）重組為政府全資控股的企業(yè)，組建三了大醫(yī)療集團(tuán)：國立健康護(hù)理集團(tuán)（National healthcare group）、國立大學(xué)健康系統(tǒng)（National University Health System）和新健康集團(tuán)（SingHealth）。

政府給這些醫(yī)療企業(yè)較大的經(jīng)營自主權(quán)和定價(jià)權(quán)，讓醫(yī)院間進(jìn)行市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)以提高效率、降低成本。由于新加坡人口組成和經(jīng)濟(jì)收入的復(fù)雜性以及獨(dú)特的政治經(jīng)濟(jì)地緣，帶來了對(duì)高價(jià)、高質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，新加坡大力發(fā)展私人醫(yī)院和高端私人醫(yī)療服務(wù)體系。

2019年數(shù)據(jù)顯示，新加坡共有醫(yī)生14279人，其中公立醫(yī)院醫(yī)生9030人，非公立醫(yī)生4439人； 醫(yī)生和人口比例為1：399。護(hù)士42777人，其中公立25636人，非公立10711人；護(hù)士和人口比例為1：133。

經(jīng)過多年發(fā)展，新加坡現(xiàn)已形成由醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)診所組成的三級(jí)醫(yī)療分診系統(tǒng)，通過對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，以提升醫(yī)療資金的使用效率，避免醫(yī)療資源的集中和擠兌。目前新加坡有10家公立醫(yī)院，9家國家專科中心；8家私立醫(yī)院，1家非盈利（Not-for-profit）醫(yī)院；公立社區(qū)醫(yī)院5家，非盈利社區(qū)醫(yī)院4家，公立社區(qū)診所20家，私立全科門診2304家。約80%的初級(jí)診療（Primary care）是在社區(qū)診所完成的。

此次疫情防控中，新加坡星羅密布的社區(qū)診所發(fā)揮了巨大作用。為了應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件，2003年SARS 疫情以后，新加坡政府開始以社區(qū)門診為依托， 建立起一個(gè)簡(jiǎn)稱為 PHPC （Public Health Preparedness Clinic）的公共衛(wèi)生準(zhǔn)備系統(tǒng)。建立這個(gè)體系的目的就是，讓遍布全島的社區(qū)全科診所能在新加坡衛(wèi)生部的統(tǒng)一指揮和指導(dǎo)下，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷、上報(bào)、轉(zhuǎn)診和隔離，快速準(zhǔn)確地進(jìn)行疑似病例的發(fā)現(xiàn)，最大限度地減少漏診，盡可能避免恐慌性公共衛(wèi)生資源擠兌。 PHPC體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息共享，也為傳染病親密接觸者的追蹤提供了便利。 

需要特別指出的是，這個(gè)系統(tǒng)是自愿加入的。在以私人診所為主的初級(jí)診療系統(tǒng)里，如何吸引私人診所加入是這個(gè)系統(tǒng)成功的關(guān)鍵。此次疫情期間，新加坡政府對(duì)所有PHPC診所提供了一系列的物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)援助。政府優(yōu)先免費(fèi)向PHPC診所投放3個(gè)月的醫(yī)療物資，包括口罩和防護(hù)服等，免費(fèi)向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放6周的預(yù)防病毒藥物，優(yōu)先供應(yīng)藥品和疫苗。

此外，PHPC每診治一個(gè)有急性上呼吸道癥狀的患者，無論最后確診與否，PHPC診所都可以從政府領(lǐng)到60塊新幣（約300人民幣）的補(bǔ)貼。平日這些診所診治一個(gè)感冒患者的平均收費(fèi)是20新幣左右。今年2月14號(hào)，新加坡衛(wèi)生部通知所有診所啟動(dòng)PHPC體系后，800多家診所宣布加入，到目前為止968家社區(qū)診所加入了該體系。這些診所遍布全島，居民在步行可達(dá)的距離內(nèi)即可輕易找到。政府也提供專門的網(wǎng)站，幫助居民定位離自己最近的PHPC診所 。

2月18日起，新加坡政府要求所有有呼吸道感染癥狀的居民前往PHPC診所就醫(yī)。醫(yī)生根據(jù)政府發(fā)布的統(tǒng)一專業(yè)指南進(jìn)行診斷，如果疑似感染新冠病毒，會(huì)馬上送往指定醫(yī)院進(jìn)行診斷，如未達(dá)到疑似標(biāo)準(zhǔn)，則給5天病假，如果5天內(nèi)沒好再到診所尋醫(yī)。為了鼓勵(lì)所有有呼吸道感染癥狀的居民前往PHPC診所就醫(yī)，政府對(duì)新加坡公民和永久居民進(jìn)行補(bǔ)貼，包括診費(fèi)和藥費(fèi)只需支付10新幣（50人民幣），年長(zhǎng)者只需支付5新幣（25人民幣）。

正是依賴這樣的基層醫(yī)療防控系統(tǒng)，新加坡可以使用有限的醫(yī)療資源，高效聚焦重癥和危癥，在治愈率和死亡率上取得較好成效。在第二波境外輸入疫情的短暫封城后，借助這套防治體系，盡管勞工營每天確診數(shù)百人，但新加坡社區(qū)確診個(gè)案有效控制在二位數(shù)以內(nèi)。這使得新加坡順利解除封城，為第三階段的全面復(fù)產(chǎn)復(fù)工做好了準(zhǔn)備。

新加坡的PHPC防范系統(tǒng)是建立在嚴(yán)格的分層轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)之上的。80%以上的初診都是在社區(qū)診所完成的。這個(gè)制度可以執(zhí)行，與以下幾個(gè)方面密不可分：1）新加坡醫(yī)生的養(yǎng)成制度；2）政府對(duì)私人醫(yī)生和私人醫(yī)院的管控；3）高度強(qiáng)調(diào)個(gè)人醫(yī)療責(zé)任；4）政府醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

如新加坡總理李顯龍將新加坡治理稱之為“麒麟”一樣，新加坡的分級(jí)診療制度和PHPC社區(qū)醫(yī)療防控系統(tǒng)也同樣令世界矚目。認(rèn)為新加坡醫(yī)療系統(tǒng)為世界第一的世界知名咨詢公司Towers Watson也認(rèn)為，新加坡這套系統(tǒng)非常獨(dú)特，復(fù)制起來極為困難。盡管如此，對(duì)中國下一步的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革仍具有啟發(fā)和借鑒意義。 

（作者于文軒系廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院公共政策研究院教授、廈門大學(xué)新加坡研究中心特聘研究員） 

2019年，“社區(qū)更新觀察團(tuán)”走進(jìn)上海5個(gè)社區(qū)，聽社區(qū)實(shí)踐者分享在地經(jīng)驗(yàn)，與關(guān)注社區(qū)議題的人，一起漫步、觀察和討論。2020年，社區(qū)成為了抗擊疫情的一線，后疫情社區(qū)將有哪些變化？社區(qū)治理會(huì)有哪些轉(zhuǎn)向？我們將在“融合”、“治理”和“數(shù)據(jù)”三個(gè)主題下，繼續(xù)觀察，探討社區(qū)的未來。