原創(chuàng) Moon、火鍋 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

ACOG指南認(rèn)為甲功篩查不是所有準(zhǔn)媽媽的必選項(xiàng)？

甲狀腺是我們?nèi)梭w內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，尤其對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，甲狀腺功能的正常與否不僅關(guān)系到自身的健康，還關(guān)系到胎兒的發(fā)育。

當(dāng)甲狀腺功能低下，分泌甲狀腺激素不足時(shí)，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育往往會(huì)受到限制，影響胎兒智力，同時(shí)子癇前期、早產(chǎn)、低出生體重和流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，母體的抗體可能會(huì)引起新生兒甲亢，增加懷孕不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期甲狀腺功能影響胎兒的機(jī)制

關(guān)注妊娠期甲狀腺功能走勢(shì)是婦產(chǎn)領(lǐng)域早已達(dá)成的共識(shí)，然而對(duì)于關(guān)注程度的強(qiáng)弱以及是否應(yīng)該進(jìn)行普篩檢查，國(guó)內(nèi)外指南卻持有不同態(tài)度。

所有的孕婦都應(yīng)該進(jìn)行甲功檢查嗎？具體檢查內(nèi)容應(yīng)該包括哪些呢？

孕期甲功查不查？

2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)年會(huì)（CSE）推薦：

根據(jù)我國(guó)國(guó)情，支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門進(jìn)行甲功監(jiān)測(cè)，篩查時(shí)機(jī)選擇在8周以前，支持在妊娠前開展甲狀腺指標(biāo)篩查，篩查指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺激素（FT4）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）、甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）。

妊娠期甲狀腺功能篩查

2019年我國(guó)發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》指出應(yīng)用目標(biāo)病例篩查方法會(huì)導(dǎo)致30% 甲減婦女和69% 甲亢婦女漏診，僅針對(duì)目標(biāo)病例的篩查不能達(dá)到篩查目的[1]。

對(duì)妊娠早期婦女進(jìn)行TSH 及TPOAb 篩查的成本效益分析認(rèn)為，對(duì)于確診SCH 和TPOAb 陽(yáng)性的婦女，治療可以降低流產(chǎn)及早產(chǎn)率，能夠?qū)Ξa(chǎn)后有可能發(fā)展為產(chǎn)后甲狀腺炎或甲減的婦女做出及早診斷[1]。

妊娠期甲狀腺功能變化情有可原，

普遍篩查大可不必

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)內(nèi)分泌分會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)卻反對(duì)妊娠期甲狀腺疾病普查，僅建議有明顯甲狀腺功能減退的女性在懷孕期間進(jìn)行甲狀腺檢查[2,3]。

今年6月ACOG剛剛發(fā)布的臨床指南也不推薦妊娠期婦女進(jìn)行普遍的甲功篩查[4]。

2020年6月ACOG發(fā)布的指南

指南認(rèn)為目前妊娠期母親亞臨床甲狀腺功能減退的診治對(duì)于改善妊娠結(jié)局和后代的神經(jīng)功能認(rèn)知的幫助十分有限[4]。

而且有研究發(fā)現(xiàn)30%的妊娠期婦女會(huì)出現(xiàn)輕度的甲狀腺腫大[5]，對(duì)于普篩的鑒別診斷造成一定阻礙。

該臨床指南認(rèn)為僅應(yīng)對(duì)以下妊娠期婦女進(jìn)行甲功篩查：

有甲狀腺疾病家族史；

患有1型糖尿??；

臨床懷疑患有甲狀腺疾病者。

而且即使對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行甲功篩查，相關(guān)激素的參考范圍也應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。

建議根據(jù)當(dāng)?shù)亟⒌脑袐D甲功參考范圍進(jìn)行診斷，如若沒(méi)有當(dāng)?shù)氐膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該將TSH參考下限下調(diào)0.4 milliunits/L，上限下調(diào)0.5 milliunits/L[6]，盡量避免因?yàn)槿焉锲诩坠Σ▌?dòng)而導(dǎo)致的甲狀腺疾病誤診。

對(duì)此，“醫(yī)學(xué)界”采訪了上海市第一婦嬰保健院東院產(chǎn)科（妊娠內(nèi)分泌方向）主任杜巧玲教授，聽聽她對(duì)妊娠期是否進(jìn)行甲狀腺篩查的看法：

目前，妊娠前或妊娠期是否要對(duì)甲狀腺進(jìn)行普通篩查，確實(shí)存在爭(zhēng)議。

如果推薦普遍篩查，甲狀腺疾病必須具備常見、與不良妊娠結(jié)局相關(guān)、可被有效治療、 治療方法可行的特點(diǎn)，而且篩查必須有成本效益。

對(duì)此，2019年我國(guó)發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》，其態(tài)度是“支持在妊娠前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)”，其理由如下：

（1）甲狀腺疾病是我國(guó)孕齡婦女的常見病之一；

（2）我國(guó)妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、SCH 和 TPOAb 陽(yáng)性的檢出率分別為 0.6%、5.27% 和 8.6%；

（3）近年來(lái)國(guó)內(nèi)外妊娠甲狀腺疾病領(lǐng)域的多項(xiàng)研究顯示：妊娠婦女臨床甲減、SCH和 TPOAb 陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和子代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響；

（4）治療手段經(jīng)濟(jì)、有效、安全。

所以在臨床中，對(duì)于孕早期或孕前進(jìn)行備孕檢查的女性，我們一般會(huì)常規(guī)進(jìn)行甲狀腺基本項(xiàng)目篩查，包括TPOAb、血清 TSH、FT4。

如果篩查出來(lái)，不管是甲減還是亞臨床甲減，我們都會(huì)進(jìn)行干預(yù)。

還有些患者可能意識(shí)比較強(qiáng)，或是甲狀腺疾病的高危人群，則進(jìn)行全套的甲狀腺功能八項(xiàng)檢查。

哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？

所有備孕或行第一次產(chǎn)前檢查的妊娠婦女，都應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，如果有下列危險(xiǎn)因素，即為甲狀腺疾病的高危人群：

（1）甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功能異常的癥狀或體征；

（2）甲狀腺手術(shù)史和/或?1;?3;?1;Ⅰ治療史或頭頸部放射治療史；

（3）自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）或甲狀腺疾病家族史；

（4）甲狀腺腫；

（5）甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；

（6）1型糖尿病或其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲狀旁腺功能減退癥、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；

（7）流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；

（8）多次妊娠史（≥2次）；

（9）肥胖癥（體重指數(shù)＞40 kg/m2）；

（10）年齡＞30歲；

（11）服用胺碘酮或鋰制劑或近期碘造影劑暴露；

（12）中、重度碘缺乏地區(qū)居住史。

不過(guò)，準(zhǔn)媽媽們遇到上面這些問(wèn)題也不要太慌張。有疑問(wèn)，來(lái)醫(yī)院配合檢查、治療，醫(yī)生們會(huì)和你一起解決！

#做產(chǎn)檢的時(shí)候推薦查甲狀腺功能嗎？#

歡迎各位婦產(chǎn)科同袍

在留言區(qū)共同探討~

專家簡(jiǎn)介

杜巧玲

上海市第一婦嬰保健院東院產(chǎn)科（妊娠內(nèi)分泌方向）主任

主任醫(yī)師，同濟(jì)大學(xué)副教授，博士生導(dǎo)師

從事婦產(chǎn)科臨床工作二十余年，擅長(zhǎng)產(chǎn)科各種常見病、疑難病的診治；對(duì)妊娠合并癥及并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥、早產(chǎn)、胎膜早破等疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；對(duì)產(chǎn)科各項(xiàng)危重?fù)尵鹊奶幚硎炀氄莆?，各?xiàng)產(chǎn)科手術(shù)操作嫻熟。對(duì)輔助生殖后妊娠及反復(fù)流產(chǎn)后妊娠的管理具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。致力于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究，尤其是胎盤血管及細(xì)胞的研究，側(cè)重妊娠合并癥如妊娠期膽汁淤積癥等的研究。

門診時(shí)間：周三上午、周四下午，浦東新區(qū)高科西路2699號(hào)院區(qū)

參考文獻(xiàn)：

[1].《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)編撰委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì). 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019, 35(8):636-665.

[2] De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, , et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2012;97:2543–65. (Level III)

[3]. Garber JR, Cobin RH, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults [published errata appear in Thyroid 2013;23:251; Thyroid 2013;23:129]. Thyroid 2012;22:1200–35.

[4]. ACOG Publications: June 2020. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1495.

[5] Fister P, Gaberscek S, Zaletel K, et al. Thyroid volume changes during pregnancy and after delivery in an iodine-sufficient Republic of Slovenia.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:45–8.

[6] Alexander EK, Pearce EN,et al. 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum Thyroid 2017;27:315–89.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

作者：Moon、火鍋

本文審核：上海市第一婦嬰保健院 杜巧玲

責(zé)任編輯：唐穎

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