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如何規(guī)培成長最快？

2020-06-04 07:59

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

原創(chuàng) 兒科蠟筆小新醫(yī)學(xué)界兒科頻道

謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給還在規(guī)培或準(zhǔn)備規(guī)培的「后浪」們

編者按

規(guī)培結(jié)束快一年了，一直想寫一篇關(guān)于規(guī)培的文章，但又擔(dān)心自己寫不好。一方面，從小菜鳥逐漸成長為可以獨(dú)擋一面的小醫(yī)生，自認(rèn)為經(jīng)過規(guī)培還是收獲頗豐的；另一方面，相比那些學(xué)霸或大牛，感覺自己仍有很大差距。

即便如此，縱向比較，我依然覺得自己成長很多，可以叨叨兩句，準(zhǔn)備規(guī)培或者已經(jīng)在規(guī)培的師弟師妹們可以蠻看看，有收獲筆者甚是榮幸，若覺得胡扯也可以在評論區(qū)吐槽吐槽。

那么，如何規(guī)培成長最快呢？

一

屁股決定腦袋，平臺決定見識

我清楚記得當(dāng)年新入職廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（簡稱“廣州婦兒中心”）時，主任告訴我們，“我們醫(yī)院病例資源豐富，分科很細(xì)，兒內(nèi)科分為14個科室。所有科室輪轉(zhuǎn)下來，人衛(wèi)版《兒科學(xué)》書上有的疾病，這些科室基本上都能見得到；許多書上沒有的疾病，你也能在這些科室學(xué)習(xí)到；其中，還有不少的疾病，連病名可能都是第一次聽到。一個醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)再好，但如果沒有實際遇到這些病，心里也沒有概念；相反，即便原本對這個病一無所知，在臨床上遇到這個病后詳細(xì)學(xué)習(xí)，也會對這個病有深刻的印象。”

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒內(nèi)科分為14個科室，可以說是兒科分科非常齊全的?？漆t(yī)院了。（注：以3年規(guī)培為例，M代表輪轉(zhuǎn)月份，“3M”代表在這個科學(xué)習(xí)3個月。）

如果這句話放在剛來婦兒中心讀研那時，我可能會覺得有點(diǎn)夸張了。但如果真是這么想，可能很快就啪啪打臉了。當(dāng)年來讀研究生的時候，專業(yè)是小兒內(nèi)分泌代謝性疾病，我驚奇地發(fā)現(xiàn)，科室的病種起碼有60%左右，是我連病名都從來沒有聽說過，更不用說了解。另外的40%，雖然聽說過，但也很陌生，沒有多少深刻的概念。

比如，楓糖尿癥、鳥氨酸氨甲酰磷酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、戊二酸血癥、多種羧化酶缺乏癥、極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、解酮障礙、巴特綜合征和尼曼匹克病等等，這些病是以前我根本沒有聽說過的。

而像糖原累積病、苯丙酮尿癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、尿崩癥和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，雖然書上看到過，卻沒有多少印象。但是，這些原本主要出現(xiàn)在生化書上的疾病，在我們中心是十分常見的。而這些，還只是其中一個科室的情況，其他很多科室的情況也類似。

說這些，并不是為了炫耀說婦兒中心有多牛，而是想告訴讀者：選一個好的平臺規(guī)培非常重要！試想，一個病種，如果你見過，就算是三流的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，對這個病也會或多或少有點(diǎn)印象，以后工作中再次遇到，或許你還能想起；相反，就算是985知名高校畢業(yè)，沒下臨床，就去了很小的規(guī)培單位，基本上只能看到小兒呼吸和消化系統(tǒng)等兒童常見疾病，你對其他病就沒有概念，鑒別診斷時根本不會想到這些病。

尤其推薦大型?？漆t(yī)院，分科細(xì)、病種齊全。而對于綜合醫(yī)院，就算兒科再強(qiáng)大，也是其中幾個小分科，不利于對兒科疾病譜有全面的認(rèn)識。

好學(xué)歷只是給你一個起點(diǎn)，好平臺才是你登高望遠(yuǎn)的階梯。

那么，只要有好的平臺就夠了嗎？

二

一位好老師，勝過萬卷書

一個醫(yī)生工作前幾年養(yǎng)成的醫(yī)療習(xí)慣，影響著他一輩子的醫(yī)療行為。所以，你在下臨床的前幾年，跟對了老師，養(yǎng)成了好習(xí)慣，會對以后的醫(yī)學(xué)生涯產(chǎn)生巨大的影響。

我時常感到慶幸，在我研究生期間和工作的前幾年里，遇到了很多優(yōu)秀的帶教。其中，對我影響最深的莫過于內(nèi)分泌科的李秀珍主任。在最初接觸臨床的前5個月，她剛好負(fù)責(zé)小兒內(nèi)分泌病房的臨床和教學(xué)。她查房時，經(jīng)常對知識點(diǎn)進(jìn)行深入淺出地分析，思維發(fā)散、邏輯清晰、主次分明。比如，一個低血糖患者的病因分析，床邊教學(xué)可以講一個多小時，幫助年輕醫(yī)生建立疾病思維框架，結(jié)合病例深入分析。從病史采集到體格檢查，從驗單解讀到診治思路分析，從生理生化到兒科臨床，她總是會呈現(xiàn)出病例的精彩部分和你想不到的地方。

可以毫不夸張地說，筆者經(jīng)常寫的「探案類」的文章，就是得益于當(dāng)年李主任帶教的那套思維方式。授之以魚，不如授之以漁。掌握了思維方法，就算遇到不同的臨床情景，你也會知道該怎么入手分析。

當(dāng)年為了考研，我把很多原本屬于臨床實習(xí)的時間用來備考，以至于與臨床嚴(yán)重脫節(jié)。剛下臨床時，連病歷都寫得一塌糊涂，甚至幾度遭到帶教老師的質(zhì)疑。值得慶幸的是，在我剛接觸臨床的時候，遇到了很多好老師。他們的一言一行，深深地影響著我；他們說過的話，在多年后仍然回蕩在我耳邊。我摘錄了一些，與大家共勉（非原話，大意）：

“不要怕吃苦，不要怕吃虧。做好當(dāng)下應(yīng)該做的每一件事情，養(yǎng)成好習(xí)慣，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待學(xué)習(xí)和工作。但是，一個人的精力是有限的，要選好研究方向，持之以恒地往一個方向?qū)Ｑ?，要專一，不要三心二意?！?/p>

——內(nèi)分泌科劉麗主任

“研究生和本科生最大的區(qū)別就是有科學(xué)思維和創(chuàng)新思維，因此要珍惜研究生期間學(xué)習(xí)科研和寫文章的機(jī)會?！?/p>

——內(nèi)分泌科劉麗主任

“不要因為給熟人看病，而放棄鑒別診斷的必要，或?qū)ξｋU的臨床情況沒有警惕。在體現(xiàn)人文關(guān)懷的同時，要堅守醫(yī)療原則，才不容易出事。”

——內(nèi)分泌科毛曉健主任

“雖然，隨著科技的發(fā)展，檢驗檢查日新月異。但是，經(jīng)過多年的摸爬滾打之后你會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生水平的差別在于基本功。一個醫(yī)生工作前幾年養(yǎng)成的醫(yī)療習(xí)慣，影響著他一輩子的醫(yī)療行為。年輕醫(yī)生在工作的前幾年，要扎實基本功、養(yǎng)成良好的思維和行為習(xí)慣，這樣他整個職業(yè)生涯都會受益匪淺?！?/p>

——內(nèi)分泌科李秀珍主任

“你把一個人關(guān)到監(jiān)獄，他就是犯人嗎？非也，他還可能是被冤枉的。你拿著一個病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一條條與患者對應(yīng)，你會發(fā)現(xiàn)他可能可以滿足疾病的診斷要求。但是，當(dāng)你拿著另一個病的診斷標(biāo)準(zhǔn)去套他時，你會發(fā)現(xiàn)他也滿足另一個病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。為什么會這樣呢？因為你先入為主了。正確的臨床思維應(yīng)該是，從一個點(diǎn)出發(fā)，進(jìn)行鑒別診斷，從常見病到少見病，再到罕見病。列出支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，如此才能做到不過度、不遺漏，才能做到準(zhǔn)確診斷?！?/p>

——心臟內(nèi)科黃萍主任

“你首先是一個兒科醫(yī)生，其次才是一個小兒心內(nèi)科醫(yī)生或其他?？漆t(yī)生。不要認(rèn)為收到心內(nèi)科的患者，就是心血管疾病。要發(fā)散思維，做好鑒別診斷。”

——心臟內(nèi)科黃萍主任

“經(jīng)歷人人都有，不總結(jié)你就沒有經(jīng)驗。”

——神經(jīng)科楊思達(dá)主任

“我研究生的時候，老板總是讓我寫綜述，不要求發(fā)表的那種。每隔一兩周，就寫一篇綜述，交給老板檢查，到畢業(yè)的時候，就把兒童血液科的大部分疾病都寫了綜述。雖然沒有發(fā)表，但卻因此讓我對兒童血液專業(yè)的各種病種有了深刻的了解?！?/p>

——血液科江華主任

“在有人帶著你的時候，要用心學(xué)好每個不起眼的知識和技能，當(dāng)有一天你需要獨(dú)立迎戰(zhàn)時，才能獨(dú)當(dāng)一面。”

——感染科張芬?guī)熃?/p>

……

還有許多類似的教誨，篇幅所限無法一一列舉。

那么，良好的平臺和優(yōu)秀的教師就夠了嗎？

三

師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行靠個人

橫向比較，周圍比我們優(yōu)秀的人比比皆是。但是，縱向比較，我們得找一種適合于自己的方法，可以更好地成長。只要今天的自己比昨天更進(jìn)步，總有一天我們也可以成長為參天大樹。

我曾問規(guī)培醫(yī)生，工作后學(xué)習(xí)最大的困難是什么？許多人的回答都是：耐心地靜下來自學(xué)，并能持之以恒地堅持。

小時候，學(xué)習(xí)都是老師布置作業(yè)，學(xué)生被動完成；到大學(xué)時，老師不再強(qiáng)制學(xué)習(xí)，家長也遠(yuǎn)在天邊，很多人開始放飛自我。而工作后，能靜下心來學(xué)習(xí)，更是難能可貴。

醫(yī)之為道，非精不能明其理，非博不能至其約。作為醫(yī)生，不僅需要廣博的知識，還需要對很多問題有深入的了解。此外，醫(yī)學(xué)是循證的科學(xué)，隨著研究的深入，需要不斷更新，半年一年不更新，可能都會落后。

那么，我們怎么樣才能做到學(xué)習(xí)自律呢？每個人有自己的方法，筆者談?wù)勛约旱慕?jīng)歷，希望對大家有所幫助。

在剛接觸臨床不久，認(rèn)識到自己的知識非常狹隘，每天從醫(yī)院回來我就把今天學(xué)到的知識寫成「行醫(yī)筆記」。比如，對一個疾病的認(rèn)識，對一類問題的歸納，對一個問題的思考，對一個病例的總結(jié)……

后來，嘗試著投稿給醫(yī)學(xué)界兒科，還可以順便分享給大家。從2014年到現(xiàn)在，筆者在醫(yī)學(xué)界寫文章已經(jīng)有5年多了，總數(shù)應(yīng)該有幾百篇，幾百萬字。期間有2年的時間，平均每周寫一篇。比如：“探案”系列。有不少讀者看過我的文章，其中甚至有不少人以為我可能是個主任醫(yī)師，或至少是個主治醫(yī)師，而其實筆者只是個不折不扣的小小住院醫(yī)師。

回頭看，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，許多大家在臨床上遇到的問題，我都曾經(jīng)總結(jié)過。而對于寫過的專題，很經(jīng)常需要看這個知識點(diǎn)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、專家共識、指南、UpToDate和最新文獻(xiàn)研究進(jìn)展，然后還要將這些知識理成有邏輯的思路，寫成通俗易懂的文字分享出來。經(jīng)過這個過程的歷練，即便過了很久，依然能很清晰地想起當(dāng)時是怎么學(xué)習(xí)這個知識、需要注意哪些問題及如何再回顧學(xué)習(xí)。

對知識的掌握分幾個層次？

私以為，第一層次，知道別人講的大意；第二層次，理解別人講的前因后果；第三層次，自己能重現(xiàn)知識點(diǎn)；第四個層次，能將這些知識點(diǎn)靈活應(yīng)用到臨床；第五個層次，能將知識點(diǎn)傳授給別人，并指導(dǎo)別人如何應(yīng)用，深入淺出。如果對知識點(diǎn)都能經(jīng)過這幾個層次的洗禮，相信它會牢牢印在你的腦海里。

也就是說，筆者通過這種問題導(dǎo)向式的學(xué)習(xí)方法，去回顧書本的醫(yī)學(xué)知識、學(xué)習(xí)最新的共識指南和閱讀文獻(xiàn)而分析循證學(xué)證據(jù)，之后再將內(nèi)容整理成有邏輯線條的文章分享給讀者。通過這種方法，掌握溫故知識、閱讀文獻(xiàn)、分析邏輯線條和建立疾病診治思維的方法，將方法形成習(xí)慣，將獲益無窮。整個過程，受益最大的是自己。當(dāng)再次遇到類似的問題，你會回想起自己看過的資料，寫過的文字。日積月累，你會發(fā)現(xiàn)大量的問題和臨床情況都曾梳理過，這對于建立知識體系和問題的分析能力至關(guān)重要。

舉個例子，小兒神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查包括六大板塊，一百多項內(nèi)容，我相信大部分非神經(jīng)專科醫(yī)生都很頭疼。

筆者也曾經(jīng)飽受煩惱，于是總結(jié)了一份口訣，把這六大板塊內(nèi)容全部串聯(lián)起來，每次忘記的時候，就把口訣背一遍→《我看過最好的神經(jīng)系統(tǒng)查體記憶策略》（口訣并不適合所有人，可以根據(jù)自己理解調(diào)整，只是拋磚引玉）。

即便經(jīng)常無法做到完全不漏項，卻也能記住其中大部分內(nèi)容。而此類知識點(diǎn)，如果沒有下點(diǎn)狠功夫，是很難解決的。

此外，筆者認(rèn)為，對于特殊病案的學(xué)習(xí)也至關(guān)重要。

比如，這個案例《這個兒科病例，一輩子只能遇見一次！》，經(jīng)過急診科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科和重癥醫(yī)學(xué)科的診治，最終發(fā)現(xiàn)其實是心血管疾病。詳細(xì)分析這個病例，會發(fā)現(xiàn)最為基礎(chǔ)的病史詢問和血壓測量都有這么多學(xué)問。

還比如《4次嘔吐入院，從最普通的血?dú)夂湍蛞悍治鲋?，你發(fā)現(xiàn)真兇了嗎？》，你可能會發(fā)現(xiàn)，文中的疾病病名都未曾聽過，但是卻可以從最普通的血?dú)夂湍蛞悍治霭l(fā)現(xiàn)問題之所在。

協(xié)和醫(yī)院是我國頂尖的醫(yī)院，“協(xié)和三寶”曾是協(xié)和醫(yī)院獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷的秘籍，其中之一就是病案，可見病案學(xué)習(xí)的重要性。筆者所在單位，每個月都會選出一個特殊案例，來自兒內(nèi)科不同的科室，讓大家討論，幾乎每次病例討論之前，筆者都會寫一份大約兩千字的發(fā)言稿。這個發(fā)言稿主要是針對案例寫的診治思路，用于和院內(nèi)其他同行交流，可以說每一次都獲益匪淺。而讀者們在醫(yī)學(xué)界兒科頻道看到的一些“探案類”病例，許多就是來自于一個月一次的病例討論，內(nèi)容也主要基于筆者的發(fā)言稿。

三年規(guī)培，說長不長，說短不短。我也從一個臨床小白，逐漸成長為初入門檻的小醫(yī)生。謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給還在規(guī)培或準(zhǔn)備規(guī)培的「后浪」們，你們是最棒的。后之視今，若你能因此文而有點(diǎn)滴獲益，小新將倍感榮幸。