原創(chuàng) 向陽花 醫(yī)學之聲

來源：醫(yī)學之聲 作者：向陽花

泌尿系外科手術部位感染預防使用抗菌藥物選擇

泌尿系手術各有不同，但是不少泌尿系醫(yī)生使用預防感染抗菌藥物通常一把劍(三代頭孢)走天下，不同泌尿系手術預防感染均選擇同一抗菌藥物，這樣真的合理嗎？今天我們就來盤一盤泌尿系外科手術部位感染預防使用抗菌藥物究竟該怎么選？

泌尿外科手術部位感染(surgical site infections，SSI)是泌尿外科操作與手術最常見的并發(fā)癥，如何預防相關感染對患者的治療、生存質量及預后至關重要。SSI指切口/傷口和手術涉及的器官或腔隙的感染，尿路是一個腔隙，因尿路手術而出現的尿路感染也被認為是SSI。泌尿外科SSI屬于醫(yī)療相關的感染(health care associated infection，HAI)，是感染控制的重要內容之一。泌尿外科SSI可分為輕癥感染和重癥感染：輕癥感染包括手術部位的切口淺部組織感染、尿路的無癥狀菌尿和有癥狀的下尿路感染、附睪炎及菌血癥；重癥感染包括切口深部組織感染、切口膿腫、腎盂腎炎，以及伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀的尿路感染、急性細菌性前列腺炎、敗血癥/膿毒癥、膿毒性栓塞等。

手術名稱/操作

易感部位

首選抗菌藥物

備選抗菌藥物

抗菌藥物預防時限

備注

經尿道檢查和治療(留置尿管、拔除尿管、膀胱造影、膀胱灌注、尿動力學檢查，膀胱鏡檢查等)

尿路、生殖系統

氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）

磷霉素氨丁三醇

單劑

易感危險因素：檢查前菌尿、長期留置尿管、神經源性膀胱間歇性導尿、近期泌尿生殖道感染史等

經直腸前列腺穿刺活檢

尿路、生殖系統

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，磷霉素氨丁三醇

第一、二代頭孢菌素

≤48h

穿刺前使用聚維酮碘進行直腸消毒

經會陰前列腺穿刺活檢

皮膚軟組織、尿路、生殖系統

第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)

單劑

既往有尿路感染病史者更易出現感染

經尿道前列腺手術、經尿道膀胱腫瘤手術

尿路、生殖系統

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

磷霉素氨丁三醇、廣譜青霉素＋β內酰胺酶抑制劑

≤24h

術前菌尿者依據藥敏試驗用藥，術前晚或手術當日開始應用，術后直至拔除尿管才停抗菌藥物

不具備感染高危因素患者的上尿路結石手術(ESWL、URL、PCNL)

尿路

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

磷霉素氨丁三醇

≤24h

感染高危因素包括結石負荷大、合并中到重度腎積水、近期有尿路感染發(fā)作史、術前長期留置腎造瘺管或雙J管、術前尿培養(yǎng)陽性

具備感染高危因素患者的上尿路結石手術(ESWL、URL、PCNL)

尿路

氟喳諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

≤48h

術前尿培養(yǎng)陽性者依據藥敏結果用藥，建議術前目標性抗菌藥物治療至少1周

不涉及尿路的開放手術和腹腔鏡、機器人手術

皮膚軟組織

第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)

≤24h

①感染高危因素包括高齡、糖尿病、免疫抑制/功能低下、營養(yǎng)不良等；②涉及異物植入者需個體化治療

涉及尿路的開放手術和腹腔鏡、機器人手術

皮膚軟組織、尿路

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

廣譜青霉素＋β內酰胺酶抑制劑

≤24h

術前尿培養(yǎng)陽性者依據藥敏結果用藥，術前晚或手術當日開始應用，總療程≤72h

腸代膀胱手術

皮膚軟組織、尿路

第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，廣譜青霉素＋β內酰胺酶抑制劑，氧頭孢烯類

氨基糖苷類＋甲硝唑

≤72h

注：ESWL為體外沖擊波碎石術，URL為輸尿管鏡碎石術，PCNL為經皮腎鏡取石術

泌尿外科手術預防使用抗菌藥物常見不合理情況。

1. 選擇抗菌藥物不合理。目前泌尿外科手術很多醫(yī)師選擇抗菌藥物選擇二三代，原因其認為泌尿系感染多為大腸埃希菌，其實不盡合理。國內尿路感染細菌譜的特點是大腸埃希菌比例下降，產超廣譜β內酰胺酶細菌及腸球菌比例升高，導致尿路感染常見病原菌對頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率顯著增高。但國外研究結果表明，雖然從數據上看大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率增加，但預防性應用氟喹諾酮類抗菌藥物的患者，經直腸前列腺穿刺術后感染的發(fā)生率并未增加，國內一項應用左氧氟沙星預防經直腸前列腺穿刺術后感染的研究也得出了同樣的結論。所以泌尿外科手術預防使用抗菌藥物還是不宜一刀切均選擇二三頭孢不合理，應根據不同手術類型選擇適宜的抗菌藥物。

2. 預防用藥療程。不同手術使用的預防感染預防用藥時間不同，最長的預防用藥時間72h?，F在多數泌尿外科預防使用抗菌藥物都是術后一直使用到出院，時間過長。也有指南推薦預防使用抗菌藥物至拔除尿管，但無相關指南或證據表明術后長時間使用可以增加預防感染的風險，相反有指南指出過長使用抗菌藥物不但沒有辦法增加預防感染概率，而且容易誘導耐藥菌的出現。

總之，泌尿外科手術部位感染預防使用抗菌藥物應按照不同手術類型選擇適宜的抗菌藥物，一把劍走天下的方式真的不合適，不但得不到很好的預防作用，很可能會誘導出耐藥菌，使得治療變得愈發(fā)刺手。

參考文獻

[1]泌尿外科手術部位感染預防中國專家共識編寫組.泌尿外科手術部位感染預防中國專家共識（2019版）.中華泌尿外科雜志，2019,6（40）：401-404.

[2] 喬廬東, 陳山, 楊勇, 等. 國內不同類型下尿路感染患者尿路病原菌構成及藥敏分析的多中心研究[J]. 中華泌尿外科志, 2015, 36: 690-693. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.09.016.

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