原創(chuàng) 心內(nèi)小電工 醫(yī)學界心血管頻道

疫情逐漸穩(wěn)定，該復盤病例了。

自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，在全球范圍內(nèi)已累計造成超過500萬例患者感染，死亡超過28萬例。隨著病例數(shù)量的增加，新冠肺炎病毒對人體損害的機制也逐步被闡明，露出它的“廬山真面目”。

對于心臟來說，新冠肺炎病毒感染可導致冠心病、心肌損傷、心律失常、心衰、Takotsubo綜合征等。近期病例發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病毒還可能給心臟“踩上剎車”，到底是怎么回事?

首先從兩個病例說起！

病例一

一名49歲男性因“高熱伴干咳、呼吸困難1周”就診，除此之外，患者無惡心、嘔吐、腹瀉、咽部紅腫及皮疹等癥狀。既往史僅有間斷發(fā)作的哮喘病史。值得一提的是患者發(fā)病前的流行病學史，他剛從一個新冠肺炎高發(fā)地區(qū)返家，正在進行居家隔離。

入院后檢查生命體征如下：體溫39.2℃，呼吸頻率22次/分，血壓125/75 mmHg，心率75次/分，未吸氧的情況下血氧飽和度仍高達98%。體格檢查提示雙肺呼吸音減低。血常規(guī)檢查結果發(fā)現(xiàn)白細胞減低，3900/uL（淋巴細胞降至900/uL），胸片檢查可見雙側(cè)肋膈角變鈍，右肺中葉磨玻璃影。

圖1 患者胸片檢查可見雙側(cè)肋膈角變鈍，右肺中葉磨玻璃影

從上述病例信息分析，究竟是常規(guī)的社區(qū)獲得性肺炎，還是新型冠狀病毒肺炎？鑒于患者的疫區(qū)旅居史，醫(yī)生為其完善了呼吸道相關病原體檢檢查，結果發(fā)現(xiàn)咽拭子新冠肺炎病毒RNA檢測呈陽性，明確了新冠肺炎的診斷。

值得一提的是患者就診過程中的心電圖改變。接診時心電圖基本正常：竇性心律，PR間期172 ms，QRS波寬度94 ms，未見明顯的ST-T改變（見圖2）。

圖2 患者初次檢查時基本正常的心電圖

入院后心電監(jiān)測提示患者出現(xiàn)心動過緩，間斷出現(xiàn)高度房室傳導阻滯和三度房室傳導阻滯（見圖3）。

圖3 入院后心電圖發(fā)現(xiàn)高度和三度房室傳導阻滯

進一步評估心臟相關指標發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白I（cTnI）、NT-proBNP均在正常范圍內(nèi)，經(jīng)胸超聲結果顯示左室射血分數(shù)（LVEF）在正常范圍內(nèi)，舒張功能正常，無節(jié)段性室壁運動異常，無明顯瓣膜病變。幸運的是，這次房室傳導阻滯似乎只是一次“緊急剎車”，此后心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性的房室傳導阻滯。

病例二

70歲女性，既往體健，無用藥史，因“發(fā)熱、干咳10天”就診，不過她近期有新冠肺炎患者接觸史，因此接診醫(yī)生高度懷疑這是一例新冠肺炎病例，最終咽拭子的檢查結果明確了診斷。

在急診室，患者出現(xiàn)了急性呼吸衰竭，需要氧療維持，不過此時心率尚在正常范圍內(nèi)?；颊呒韧穆什▌釉?5次/分至75次/分之間，不存在心動過緩。

入院第1天，患者出現(xiàn)了呼吸衰竭加重，只能進行氣管插管和100%純氧吸入，并被轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護病房（ICU）。

入院第2天，患者出現(xiàn)新發(fā)的竇性心動過緩，最慢心率降至38次/分，伴隨血壓下降（平均動脈壓降至50 mmHg），相關檢查發(fā)現(xiàn)患者電解質(zhì)、肌鈣蛋白正常，經(jīng)胸超聲心動圖排除了心臟結構和功能的異常，左室射血分數(shù)65%，并未降低。

圖4 心電圖檢查提示患者出現(xiàn)新發(fā)竇性心動過緩

接下來幾天，異丙腎上腺素素被持續(xù)用于提升患者的心率。隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者成功拔除氣管插管，血壓也逐漸回升，但心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者的心率并無明顯改善，已發(fā)展成持續(xù)性的竇性心動過緩。

這一次，新冠肺炎病毒似乎給心臟踩上了一個“永久剎車”，持續(xù)減速。

新冠肺炎患者合并心律失常并不少見

竇房結和房室結分別是心臟電傳導的“司令部”和重要交通樞紐，二者遭受新冠肺炎病毒的攻擊都可能導致“交通阻塞”，即出現(xiàn)緩慢性心律失常。

實際上，新冠肺炎患者心律失常的發(fā)生率并不低，據(jù)發(fā)表在JAMA雜志上的案例分析顯示，高達16.7%的新冠肺炎患者患有心律失常?？焖傩孕穆墒С：途徛孕穆墒С＞砂l(fā)生于患者身上。

快速性心律失常最常見的是竇性心動過速，其余還包括房性心動過速（房速）、房顫、室性早搏、短陣室速，甚至持續(xù)性室速、室顫和心源性猝死。緩慢性心律失常，多為房室傳導阻滯，偶爾有嚴重的竇性心動過緩。

新冠肺炎合并心律失常的可能機制包括：低氧血癥導致心肌損傷、炎癥因子的作用、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）的作用、心理因素、與患者原有的心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）有關、治療藥物（如氯喹）的副作用等。

圖5 新冠肺炎引起的系統(tǒng)性損害累及心臟、肝臟、腎臟等器官

被新冠肺炎患者“踩上剎車”，該怎么辦呢？

新冠肺炎患者需要緊急處理的緩慢性心律失常較少見，但如果患者發(fā)生引起血流動力學障礙的緩慢性心律失常，如嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、快慢綜合征、II度及III度房室傳導阻滯等，則需及時識別和處理。治療原則包括如下幾點：

治療基礎疾病和糾正可能誘因（低血氧、酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂、藥物）；

如患者無癥狀或癥狀輕微，暫不行特殊處理，嚴密觀察；

如患者因嚴重心動過緩導致頭暈、黑朦、暈厥等癥狀，可給予阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素等藥物提升心率；

如患者心動過緩藥物治療不佳，可行體外起搏或經(jīng)皮臨時心臟起搏，必要經(jīng)靜脈途徑放置臨時心臟起搏器；

持續(xù)性心動過緩，具備永久起搏器植入指征，擇期行永久起搏器植入。

圖6 新冠肺炎患者緩慢性心律失常急診處理流程

總結

新冠肺炎，名稱中雖冠以“肺炎”的病名，但病毒引起的器官損害卻不僅僅限于肺部。新冠肺炎導致的多器官損害，尤其是心臟損害，明顯增加患者的死亡率。對于新冠肺炎患者的診治，“觀肺”更需“護心”！

參考文獻：

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[5]中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會：新冠肺炎合并心律失常的診療方案.

本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道

本文作者：心內(nèi)小電工

責任編輯：董小雯

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