原創(chuàng) 格地章 醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道 來自專輯醫(yī)生“藥”事

目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)傾向于不預(yù)防性使用抗菌藥物。

急性胰腺炎（AP）是由多種病因引起的胰酶非正常途徑激活，繼以胰腺局部或伴有全身炎癥反應(yīng)為主要特征，并可伴有器官功能障礙的疾病。它是一種起病急、變化快、病情復(fù)雜的急腹癥，膽源性胰腺炎仍是我國 AP 的主要病因。

AP按照臨床表現(xiàn)和預(yù)后的不同，可分為輕癥AP（MAP）、中度重癥AP（MSAP）及重癥AP（SAP）。SAP的病死率高達(dá)30%。有文獻(xiàn)報(bào)道，在SAP的死亡病例中，50.9%～ 73.0%在發(fā)病2周內(nèi)死于多器官功能衰竭，33.3%～49.1%在發(fā)病2周以后死于并發(fā)感染。因此，除了抑酸、抑酶、器官功能維護(hù)、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療措施外，抗感染治療也至關(guān)重要。

胰腺感染的常見病原菌

主要以革蘭陰性菌和厭氧菌等為主，常見的有大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、厭氧擬桿菌等，其他還有腸球菌和葡萄球菌等感染的可能。這些致病菌主要通過腸道內(nèi)細(xì)菌移位和血行播散侵入胰腺及胰腺周圍組織（包括膽道）等部位引起感染。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是否有必要？

抗菌藥物是否能有效預(yù)防AP合并感染，目前的研究幾乎集中在重癥或壞死性AP上。前期臨床研究證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術(shù)率，并且容易導(dǎo)致耐藥菌播散和二重感染。雖然該問題結(jié)論目前存在爭議，但總體來講，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)傾向于不預(yù)防性使用抗菌藥物。

《中國急性胰腺炎診治指南（2019年）》建議對于MSAP及SAP患者，不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物，但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死（壞死面積＞30%～50%）及持續(xù)器官功能衰竭的患者，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可能有益，仍需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

對于有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學(xué)證據(jù)選擇抗菌藥物。其他指南對是否預(yù)防性使用抗菌藥物的治療意見見表1。另外，一般不主張常規(guī)預(yù)防性使用抗真菌藥，但存在多種高危因素需用抗真菌藥物預(yù)防時，應(yīng)首選氟康唑。

表1 各指南對是否預(yù)防性使用抗菌藥物的推薦意見

注：證據(jù)等級: A；推薦級別: B

治療性應(yīng)用抗菌藥物

抗感染治療原則

對于胰腺壞死感染的患者，可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，再根據(jù)細(xì)針穿刺穿刺物、引流液或血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗菌藥物。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。不推薦常規(guī)抗真菌治療，除非臨床上出現(xiàn)無法用細(xì)菌感染來解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時行血液或體液真菌培養(yǎng)。

經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物時應(yīng)遵循“降階梯”策略，且應(yīng)及時評估治療效果，療效不佳時積極調(diào)整抗感染方案，其治療療程一般為7-14天，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。

抗菌藥物的選擇

一般而言，應(yīng)選擇抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主；脂溶性強(qiáng)，有效通過血胰屏障，且能在胰腺組織內(nèi)形成有效濃度的抗菌藥物。

《中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南（2013年）》則認(rèn)為SAP時，血胰屏障已破壞，抗菌藥物選擇無需考慮“血胰屏障”。為盡快控制感染，首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳青酶烯類或第三、四代頭孢菌素等抗菌藥物。對于有非發(fā)酵菌感染危險的AP，可以選擇其他類碳青酶烯類抗菌藥物、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。

《中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識意見(2015年)》推薦的抗菌藥物治療方案有：碳青霉烯類、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌藥物、喹諾酮類。針對耐藥菌感染可選用萬古霉素（替考拉寧）、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。

《國家抗微生物治療指南（第2版）》推薦首選哌拉西林舒巴坦（4.5g ivgtt q8-6h）或頭孢哌酮舒巴坦（2-3g ivgtt q8h）+甲硝唑，備選方案有亞胺培南西司他?。?.5g ivgtt q6h）、美羅培南（1g ivgtt q8h）、帕尼培南倍他米?。?.5g ivgtt q8h）、比阿培南（0.6g ivgtt q8h）。氟喹諾酮類可選莫西沙星（0.4g ivgtt qd），或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑。

可根據(jù)本地流行病學(xué)資料決定是否需要覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。AP合并真菌感染者，病原體白念珠菌多見，可首選氟康唑或棘白菌素類：卡泊芬凈 ivgtt，第1日70mg，之后50mg qd，或米卡芬凈（50mg ivgtt qd）。對于病原體為光滑或克柔念珠菌、曾預(yù)防性使用氟康唑或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)首選棘白菌素類。

需注意治療胰腺感染時，盡管抗菌藥物的選用遵循“降階梯”策略，但也并非所有患者一來就給與碳青酶烯類治療?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》明確提出碳青酶烯類應(yīng)當(dāng)用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療等。

參考文獻(xiàn)：

［1］郭軍,王宇,饒友義,余彬,張歡,馬歡,趙新華.國內(nèi)外急性胰腺炎診治指南用藥推薦意見的比較［J］.醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2019,38(9):1218-1225.

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［3］中國急性胰腺炎診治指南(2013年).

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［6］中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識意見(2015年).

［7］抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）.

［8］中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南（2013年）.

［9］國家抗微生物治療指南（第2版）.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

本文作者：格地章

本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：Mary

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