原創(chuàng) 人間世 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

又漲知識(shí)了！

相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、同時(shí)并伴有鏡像導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，是STEMI的特征性表現(xiàn)。

但是醫(yī)學(xué)上沒有百分之百，那么除了STEMI，你還能想到什么呢？

先 看 病 例

一位41歲男性既往體健，本次因“下肢水腫、疲乏和呼吸困難3周”就診。

查體發(fā)現(xiàn)：面色蒼白、肛門指診可見黑便，于是收住ICU。隨后在液體復(fù)蘇保駕下，急診內(nèi)鏡提示多發(fā)胃潰瘍。

進(jìn)一步檢查可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病理活檢證實(shí)了霍奇金淋巴瘤的診斷。

在病程中，患者出現(xiàn)了多器官功能衰竭并接受了相應(yīng)的支持治療：

因急性呼吸衰竭行有創(chuàng)機(jī)械通氣；

因急性腎衰行血液凈化；

因膿毒性休克予去甲腎上腺素等血管活性藥物維持生命體征。

一切按部就班，突然……

一切都在按部就班有序的進(jìn)行，但是心電監(jiān)護(hù)上卻突然出現(xiàn)了大家意想不到的 “彩旗飄飄”——ST段弓背向上抬高！

而12導(dǎo)聯(lián)心電圖也證實(shí)了這一點(diǎn)（圖1）：I、aVL、V1-V6導(dǎo)ST段弓背向上型抬高、T波倒置；伴有II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低。

而這特征性的心電圖改變也被心電圖解讀為“STEMI”。床旁看患者，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但是比較特殊的一點(diǎn)就是腹部明顯膨隆。

圖1：I、aVL、V1-V6導(dǎo)ST段弓背向上型抬高、T波倒置，伴有II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低、

圖2：ST段抬高的心外原因

別 慌！

在心內(nèi)科的建議下，完善了相關(guān)檢查：

cTnT<0.01 ng/ml、電解質(zhì)及血?dú)夥治龌菊！?/p>

而超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)為60%-65%、未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、未見特征性章魚罐樣表現(xiàn)、未見心包積液。

并不支持STEMI、心包炎及應(yīng)激性心肌病這些常見疾病。

神奇的是，在床旁超聲檢查過程中，將超聲探頭置于胃部行劍突下切面時(shí)，心電遙測上ST段奇跡般地回落了！隨后在上腹部按壓或松手下行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，也清楚地重現(xiàn)了這一動(dòng)態(tài)過程（圖3-4）。

圖3：按壓上腹部后心電圖改變

圖4：松開上腹部按壓后心電圖改變

而腹平片也表明胃腸道明顯擴(kuò)張（圖5）。于是，留置了鼻胃管進(jìn)行胃腸道減壓，而心電圖上ST段也如預(yù)期地恢復(fù)正常。

圖5：腹平片

這一切都指向這一高度疑似“STEMI”的典型心電圖改變背后的真兇并不是STEMI，而是易被我們忽略的心外疾病——胃腸道擴(kuò)張！

知其然，更應(yīng)知其所以然

實(shí)際上，胃腸道擴(kuò)張似乎與心臟風(fēng)牛馬不相及，那么胃腸道擴(kuò)張又是如何引起STEMI樣心電圖改變呢？

確切的病生理機(jī)制仍不十分明確，但目前在理論上有多種可能的推測（圖6）：

心臟相對(duì)移位；

內(nèi)臟-心臟反射；

應(yīng)激性心肌??；

心包炎；

擴(kuò)張的胃腸道對(duì)心臟的直接刺激和壓迫效應(yīng)。

圖6：胃腸道擴(kuò)張引起ST段抬高的可能機(jī)制

但是這個(gè)病例給了我們很多的信息對(duì)上述這些推測進(jìn)行討論和驗(yàn)證。

首先，通常而言心臟移位多伴有電軸改變和電交替，而我們這例患者并未發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。

其次，內(nèi)臟-心臟反射以迷走張力增加為主，但是該患者并無心動(dòng)過緩或心率波動(dòng)。

另外，應(yīng)激性心肌病多與微血管痙攣或功能障礙有關(guān)，但是該患者心電圖變化迅速，并且未見到特征性心尖氣球樣改變。

最后，心包炎方面，超聲心動(dòng)未見心包積液，而且心電圖的快速變化也并不相相符。

因此，由這個(gè)病例可以認(rèn)為擴(kuò)張的胃腸道對(duì)心臟的直接刺激/壓迫效應(yīng)導(dǎo)致了ST-T的動(dòng)態(tài)改變。

患者咋樣了？

在整個(gè)治療過程中，患者未再出現(xiàn)類似的ST段抬高改變，但是逐漸出現(xiàn)痙攣發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)、頭部MRI發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，最終患者死亡。

Take Home Message

心電圖上ST段抬高原因復(fù)雜，不能將眼光局限于心臟疾?。?/p>

胃腸道擴(kuò)張是心電圖ST段改變的少見原因，其機(jī)制可能是擴(kuò)張的胃腸道對(duì)心臟直接的刺激/壓迫效應(yīng)；

任何突發(fā)情況下，床旁看患者的重要性如何強(qiáng)調(diào)都不為過！

參考文獻(xiàn)：

Zhang et al. Gastrointestinal Distention Masquerading as ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Case Rep 2020;2:604–10

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：人間世

責(zé)任編輯：董小雯

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原標(biāo)題：《這種典型心電圖竟不是急性心梗，而是……》

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