蔣美琴 上海第九人民醫(yī)院

前言

很多老糖友反映：常感覺(jué)雙腳麻麻的、木木的；洗腳的時(shí)候，水是冷還是熱有點(diǎn)感覺(jué)不出來(lái)了；有時(shí)候雙腳疼痛如針刺；有時(shí)候走路不穩(wěn)，像踩在棉花上……其實(shí)，這些都是糖尿病足的表現(xiàn)。

“糖足”病在神經(jīng)

很多糖友以為腳爛了才是糖尿病足，其實(shí)“爛腳”已經(jīng)是糖尿病足的晚期表現(xiàn)了。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任張文川教授介紹說(shuō)，糖尿病足是大家對(duì)糖尿病下肢并發(fā)癥的一種俗稱，醫(yī)學(xué)上稱之為糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，是糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）最多見(jiàn)的發(fā)病部位。

糖尿病足有很多臨床表現(xiàn)：雙腳麻木、疼痛、溫度覺(jué)減退，乏力、行走不穩(wěn)，皮膚色素改變，稍微有點(diǎn)破潰就出現(xiàn)潰瘍且難以愈合，最后導(dǎo)致截趾、截肢。不少患者覺(jué)得雙手像戴了一副手套、雙腳像穿上了連褲襪，這種手套樣、襪套樣感覺(jué)是手、足感知覺(jué)障礙的一種表現(xiàn)。最典型的表現(xiàn)是乏力、行走不平衡，總覺(jué)得好像走在鵝卵石上，或者走路如踩棉花，這是因?yàn)樯窠?jīng)病變使得機(jī)體失去了自我調(diào)節(jié)平衡的功能。

張文川教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病足病變累及的是周圍神經(jīng)，跟神經(jīng)的微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激過(guò)度有關(guān)?！吧窠?jīng)在四肢的分布是對(duì)稱的，通過(guò)肌肉間隙的通道是固定的，神經(jīng)本身有內(nèi)膜和外膜，具有保護(hù)神經(jīng)的作用。糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)造成微循環(huán)障礙，神經(jīng)得不到充足的血供，就會(huì)缺血缺氧而發(fā)生水腫。但是神經(jīng)腫脹之后包裹神經(jīng)的束膜內(nèi)膜就會(huì)發(fā)生卡壓，反而成了一種束縛，卡壓之后神經(jīng)腫脹更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。另一方面，神經(jīng)通過(guò)管道行走在肌肉、骨骼、筋膜間隙之間，神經(jīng)水腫之后，通行的管道變得相對(duì)狹窄，又進(jìn)一步加重了神經(jīng)水腫，再次形成惡性循環(huán)。醫(yī)學(xué)上稱之為雙重卡壓理論，一個(gè)為內(nèi)卡壓，一個(gè)為外卡壓。”

周圍神經(jīng)的這一病變導(dǎo)致患者的手足對(duì)稱性麻木、頑固性疼痛。疼痛有很多類型，如刺痛、麻痛、觸發(fā)性疼痛等。長(zhǎng)期經(jīng)受疼痛的折磨，加上中樞性病變的出現(xiàn)，導(dǎo)致糖尿病晚期的病人往往會(huì)出現(xiàn)心理障礙、腦供血不足、中樞性疼痛等。

約六成糖友出現(xiàn)“糖足”

“糖尿病患者中有60%左右的人出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，與糖尿病的病程有關(guān)?！睆埼拇ń淌谔寡裕骸澳呐卵强刂频迷俸?，糖尿病周圍神經(jīng)病變也是不可避免的，而且發(fā)病較早，是一種必然的趨勢(shì)，病程時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高，病變?cè)絿?yán)重。病人往往感覺(jué)麻木疼痛、行走不平衡了才會(huì)就醫(yī)，有些邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者往往是下肢潰瘍爛腳了才會(huì)就醫(yī)，甚至到了截肢的程度?！?/p>

據(jù)悉，我國(guó)糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的截肢，在所有疾?。ü悄[瘤、下肢血管閉塞癥等）和意外傷害（車禍、工傷、高處墜落傷等）引起的截肢原因中排名第一，且超過(guò)一半。

張文川教授指出，糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷非常重要?！熬秃帽任哥R篩查提高了胃癌的生存率，CT檢查的普及提高了早期肺癌的檢出率一樣。糖尿病周圍神經(jīng)病變也要早期診斷。很多人覺(jué)得痛和麻不影響行走，有的人打軟腿、跌倒摔傷了就認(rèn)為是肌肉問(wèn)題或者腦供血不足所致，其實(shí)都是糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致?；颊哂捎诓恢滥_踩在哪里，就像踩在厚厚的地毯上或踩在棉花上的感覺(jué)，腳的平衡感很差，就容易跌倒摔傷?！?/p>

功能與形態(tài)聯(lián)合檢測(cè)

那么，腳麻、腳痛就一定是糖尿病足嗎？如何確診呢？如何早期發(fā)現(xiàn)呢？

張文川教授介紹說(shuō)，對(duì)周圍神經(jīng)病變的診斷分為兩個(gè)方面：一是功能，二是形態(tài)。

功能檢測(cè)

功能檢測(cè)可以明確診斷患者是否存在周圍神經(jīng)病變，甚至可以根據(jù)檢測(cè)結(jié)果區(qū)分輕、中、重的程度。

肌電圖：

在糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷方面，現(xiàn)在常規(guī)的方法是使用神經(jīng)肌電圖檢查。如果檢查發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)速度、波幅有所改變，結(jié)果陽(yáng)性者可以明確診斷。但張文川教授指出：“肌電圖陽(yáng)性時(shí)往往病變進(jìn)展已經(jīng)較為嚴(yán)重了，我們需要早期可以作出診斷的方法?！?/p>

QST兩點(diǎn)辨別覺(jué)：

在腿上兩個(gè)較近的位點(diǎn)給予刺激，讓患者辨別刺激點(diǎn)是一個(gè)還是兩個(gè)，如果兩點(diǎn)之間距離達(dá)到9毫米還不能辨別出來(lái)，就說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)病變了。

尼龍絲試驗(yàn)：

將一根尼龍絲放在腿上，測(cè)試患者是否能感覺(jué)到。

br/>Footscan足底壓力試驗(yàn)：

人在行走時(shí)，腳底有5個(gè)著力點(diǎn)，正常情況下，腳會(huì)自己活動(dòng)，5個(gè)著力點(diǎn)本能地發(fā)生改變，交替“工作”。但是，糖尿病足患者的這5個(gè)著力點(diǎn)不會(huì)發(fā)生改變，神經(jīng)病變后失去了自我調(diào)控的能力，著力點(diǎn)固定不動(dòng)導(dǎo)致這些部位長(zhǎng)期受壓，從而缺血壞死，發(fā)生潰瘍、糜爛。所以，糖尿病足的發(fā)病部位常集中在大腳趾下、腳跟、小腳趾外側(cè)等著力點(diǎn)。足底壓力試驗(yàn)通過(guò)傳輸系統(tǒng)，讓糖尿病患者在傳輸帶上行走，壓力傳感器檢測(cè)其著力點(diǎn)分布改變與否，就能明確診斷。

形態(tài)檢測(cè)

不同患者，糖尿病足的表現(xiàn)會(huì)有所不同，有些發(fā)生在腳底，有些出現(xiàn)在小腿；有些會(huì)有麻木感、灼痛感，有些感知覺(jué)障礙、下肢皮膚溫度低、皮膚色素沉著等。明確了周圍神經(jīng)病變之后，病變的部位究竟在哪里？病變的范圍究竟有多大呢？這個(gè)時(shí)候，就可以通過(guò)神經(jīng)形態(tài)檢查來(lái)明確。

張文川教授介紹說(shuō)，神經(jīng)超聲檢查可以清晰地看到神經(jīng)水腫、變性的位置，神經(jīng)走行的通道與周圍組織的關(guān)系、神經(jīng)卡壓的部位等，從而精準(zhǔn)定位病變神經(jīng)，辨別神經(jīng)水腫具體發(fā)生在哪根神經(jīng)、局部水腫還是全程水腫?！俺暀z查沒(méi)有創(chuàng)傷，患者容易接受。而兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷，也容易被患者接受。這兩種檢查方法都易于推廣普及，聯(lián)合檢測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病足。”

br/>顯微手術(shù)拯救神經(jīng)

以往對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治，主要是控制血糖、營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng)、避免外傷，外科治療則主要是在出現(xiàn)下肢潰瘍、爛腳后給予創(chuàng)面換藥。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖是必要的防治措施，但是不能逆轉(zhuǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)展。

有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)在下肢的走行過(guò)程中，有3個(gè)關(guān)鍵的卡壓點(diǎn)，松解這些卡壓點(diǎn)之后，神經(jīng)的壓力得到一定的釋放，神經(jīng)遞質(zhì)的流向就會(huì)通暢，內(nèi)層神經(jīng)的氧離子濃度上升，患者的感覺(jué)功能、平衡功能就會(huì)有所恢復(fù)。一旦神經(jīng)功能恢復(fù)，自我保護(hù)意識(shí)恢復(fù)了，就不太容易跌倒、燙傷，發(fā)生潰瘍、截肢的比例也就明顯下降了。

據(jù)悉，美國(guó)霍普金斯大學(xué)在歐美多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及九院神經(jīng)外科開(kāi)展的多中心聯(lián)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變通過(guò)外科三聯(lián)式解壓手術(shù)治療后有效率達(dá)到80%，疼痛緩解率達(dá)到87%。

張文川教授并沒(méi)有局限于三聯(lián)式手術(shù)，而是對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)和創(chuàng)新，根據(jù)患者的具體病情開(kāi)展四聯(lián)式或二聯(lián)式手術(shù)。他介紹說(shuō)：“三聯(lián)式手術(shù)是在患者的腿上做三個(gè)切口，對(duì)三條神經(jīng)的易卡壓部位進(jìn)行松解。但并不是所有的病人這三條神經(jīng)都發(fā)生了病變，或者不止這三條神經(jīng)發(fā)生了病變?！彼鶕?jù)病人神經(jīng)病變的位置和程度，開(kāi)展了兩個(gè)切口或四個(gè)切口的手術(shù)，并對(duì)手術(shù)理念進(jìn)行了三大提升：靶神經(jīng)手術(shù)、去交感神經(jīng)化、防黏連措施。

靶神經(jīng)解壓

根據(jù)超聲檢查結(jié)果精準(zhǔn)定位靶神經(jīng)及其卡壓部位后，在顯微鏡下將神經(jīng)通行的管道打開(kāi)，再剝開(kāi)神經(jīng)外膜、內(nèi)膜，然后進(jìn)行神經(jīng)解壓操作。根據(jù)靶向神經(jīng)來(lái)決定手術(shù)切口，既避免了遺漏病變神經(jīng)，也避免了對(duì)無(wú)病變神經(jīng)的過(guò)度治療。

為了防止打開(kāi)的神經(jīng)通行管道術(shù)后形成疤痕組織而對(duì)神經(jīng)造成新的卡壓，張文川教授還在術(shù)中采取了防黏連措施，包括防黏連液體和防黏連膜。

去交感神經(jīng)化

血管平滑肌中分布有α受體，具有收縮血管的作用，會(huì)導(dǎo)致自體供血不足。手術(shù)去交感神經(jīng)化就是將α受體去除，緩解血管的收縮痙攣，血供就能得到改善?！半p側(cè)下肢病變的患者，如果先做一側(cè)手術(shù)，術(shù)后就會(huì)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢的溫度明顯不一樣，手術(shù)一側(cè)的皮溫明顯上升。”張文川教授解釋說(shuō)，“這是因?yàn)檫h(yuǎn)端的血供豐富了，血液循環(huán)通暢了，溫度就會(huì)恢復(fù)正常。這一手術(shù)還會(huì)使患者的傷口更容易愈合?！?/p>

去交感神經(jīng)化并不是對(duì)神經(jīng)采取的治療措施，而是針對(duì)與神經(jīng)伴行的血管的治療，血管舒張之后，相應(yīng)神經(jīng)的血供和營(yíng)養(yǎng)就恢復(fù)正常了。

張文川教授坦言，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率非常高，但目前國(guó)內(nèi)的治療重點(diǎn)都放在控制血糖上，忽視了早期神經(jīng)病變的治療，以至于發(fā)展到后期截肢的程度為時(shí)已晚。如果明確患者已經(jīng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，他建議符合條件者早期進(jìn)行手術(shù)治療，效果較為理想，截肢的比例也會(huì)明顯下降。

記者：蔣美琴

原文刊于《健康財(cái)富》

專家介紹

張文川

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)專委會(huì)周圍神經(jīng)外科學(xué)組組長(zhǎng)、中華中青年神經(jīng)外科交流協(xié)會(huì)周圍神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)主任委員、國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)副主任委員等職。

醫(yī)學(xué)專長(zhǎng)：主攻功能神經(jīng)外科疾病顯微神經(jīng)外科治療。

門診時(shí)間：周二下午

原標(biāo)題：《專家訪談 | 張文川：糖友為何腳麻如針刺》

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