一到夏天就拉肚子，感染性腹瀉怎么辦？

2020-05-08 08:08

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

醫(yī)學界消化肝病頻道

一文掌握！急性感染性腹瀉治療。

腹瀉是臨床常見的消化道癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，水分增加，或含未消化食物或膿血、黏液。急性腹瀉起病急，病程短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經功能紊亂等。

通常，腹瀉有利于清除胃腸道內有害物質或異物而起保護作用，但過度的腹瀉也可引起脫水及酸堿、水電解質紊亂，因此需制定合理的藥物治療方案治療急性感染性腹瀉。本文主要討論急性感染性腹瀉的病因及治療等。

急性腹瀉定義為：每天排便3次或3次以上，總量超過250g，持續(xù)時間不超過2周的腹瀉。糞便性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。其大多由腸道感染所致，常見病原體如下：

表1 急性感染性腹瀉常見病原體

01.抗感染治療

急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒或產腸毒素性細菌感染，不應常規(guī)使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉患者一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：

①發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

應用抗菌藥物前應先行糞便標本的細菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結果選用和調整抗菌藥物。若暫無培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果，則應根據(jù)流行病學史和臨床表現(xiàn)，經驗性地推斷可能的感染菌，同時參照所在區(qū)域公布的細菌藥物敏感數(shù)據(jù)選擇抗菌藥物。

有適應證的重度細菌感染性腹瀉患者的經驗性抗菌治療，應結合藥物不良反應、正常腸道菌群是否被抑制、是否誘導志賀毒素產生，以及是否增加抗菌藥物耐藥性等情況來權衡利弊。

對有適應證的社區(qū)獲得性細菌感染性腹瀉病治療方案

喹諾酮類藥物首選，復方磺胺甲噁唑次選。鑒于細菌對喹諾酮類耐藥情況越來越嚴重，對于嚴重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細菌培養(yǎng)結果并對大環(huán)內酯類敏感的患者，仍可以考慮使用紅霉素或阿奇霉素。如用藥48h后病情未見好轉，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜的抗菌藥物，口服不被吸收，在腸道內保持極高濃度，不良反應較少，對細菌性腹瀉的抗感染治療有較強適應證。

具體方案為諾氟沙星（400mg po 2次/日）3～5日；或左氧氟沙星（500mg po 1次/日）3-5日。復方磺胺甲嗯唑：甲氧芐啶/磺胺甲基異嗯唑160mg/800mg，每日分2次口服。阿奇霉素（250mg或500mg 1次/日）3～5日。利福昔明（200mg po 3次/日）3日。

艱難梭菌感染的治療

輕中型者首選甲硝唑（500mg po 3次/日）10～14日。

重型或甲硝唑治療5～7d失敗者應改為萬古霉素（125mg po 4次/日）治療。

合并腸梗阻、中毒性巨結腸、嚴重腹脹的重癥患者，建議萬古霉素（500mg po 4次/日）或（500mg溶于100mL的0.9％氯化鈉溶液中，保留灌腸，每6h一次），聯(lián)合靜脈使用甲硝唑（500mg 每8h一次）。

病毒性腹瀉的治療

流行病學研究提示，大多數(shù)社區(qū)獲得性腹瀉起源于病毒。其為自限性疾病，一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對病毒性腹瀉有一定治療作用。

急性寄生蟲感染性腹瀉的治療

表2 急性寄生蟲感染性腹瀉的治療

02.補液治療

輕度脫水患者及無臨床脫水證據(jù)的腹瀉患者也可正常飲水，同時適當予以口服補液治療（ORT）。水樣瀉及已發(fā)生臨床脫水的患者應積極補液治療，尤其在霍亂流行地區(qū)。

在ORT中用到的口服補液鹽（ORS）含有在腹瀉時通過大便丟失的人體重要鹽分。新的低滲性ORS減少了鈉和葡萄糖的濃度，較之標準ORS能減少嘔吐發(fā)生率、減少大便量、降低高鈉血癥的發(fā)生率以及減少靜脈輸液率。這一配方被推薦給任何年齡和包括霍亂在內的任何腹瀉患者。應注意，ORS需間斷、少量、多次，不宜短時問內大量飲用，口服劑量應是累計丟失量加上繼續(xù)丟失量之和的1.5～2倍。

目前循證醫(yī)學的證據(jù)顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法，因此成人急性感染性腹瀉患者應盡可能鼓勵其接受ORT，除下述情況需采取靜脈補液治療：

①頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；

②高熱等全身癥狀嚴重，尤其是伴意識障礙者；

③嚴重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴重電解質紊亂和酸堿失衡者；

④其它不適于口服補液治療的情況。

03.止瀉治療

腸黏膜保護劑和吸附劑：

蒙脫石散、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用，可縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率。

益生菌

多項循證醫(yī)學證據(jù)證明，益生菌能有效減少抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生。研究顯示，益生菌能顯著降低艱難梭菌感染的的發(fā)生率?！?016年ACG成人急性腹瀉感染指南》建議除了在抗生素后相關疾病中，對成年人急性腹瀉的治療不推薦應用益生菌治療。

抑制腸道分泌

如次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑制劑（如消旋卡多曲）等。次水楊酸鉍能減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。安全性較好，可用于旅行者腹瀉的治療?？诜ǘ嗲饔糜谕庵苣X啡肽酶，不影響中樞神經系統(tǒng)的腦啡肽酶活性，且對胃腸道蠕動和腸道基礎分泌無明顯影響。它能明顯縮短急性水樣腹瀉患兒的病程，在最初24h內能明顯地控制腹瀉癥狀。

腸動力抑制劑

感染性腹瀉患者一般不宜使用。這類藥物一方面可能延緩細菌及其毒素的排泄，增加毒素吸收，另外還可能引起鼓腸，延長腹瀉時間。常用的有苯乙哌啶和洛哌丁胺等，洛哌丁胺較苯乙哌啶稍佳, 洛哌丁胺成癮傾向小。

我國《成人急性感染性腹瀉診療專家共識（2017年）》推薦洛哌丁胺多用于無侵襲性腹瀉癥狀的輕、中度旅行者腹瀉；但對于伴發(fā)熱或明顯腹痛等疑似炎性腹瀉以及血性腹瀉的患者應避免使用。苯乙哌啶對腸道的作用類似于嗎啡，可減少腸蠕動而止瀉，但無鎮(zhèn)痛作用。黃疸、腸梗阻及偽膜性結腸炎或產腸毒素細菌引起的急性感染性腹瀉者禁用苯乙哌啶。

04.飲食治療

絕大多數(shù)未發(fā)生脫水的腹瀉患者可通過進食水、果汁、運動飲料、蘇打餅干和肉湯等補充丟失的水分、電解質和能量。糞便成形后，飲食可逐漸恢復正常。

急性感染性腹瀉患者一般不需要禁食，如有較嚴重嘔吐則需要禁食，口服補液療法或靜脈補液開始后4h內應恢復進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進食罐裝果汁等高滲性液體，以防腹瀉加重。

05.其他藥物治療

如鋅制劑。由于急性腹瀉時大便丟失鋅增加、負鋅平衡、組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預后，減少腹瀉病復發(fā)。因此推薦急性感染腹瀉病患兒進食后即予以補鋅治療。

表3 常用補鋅藥物的比較