醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

一文掌握！急性感染性腹瀉治療。

腹瀉是臨床常見的消化道癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或含未消化食物或膿血、黏液。急性腹瀉起病急，病程短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。

通常，腹瀉有利于清除胃腸道內(nèi)有害物質(zhì)或異物而起保護(hù)作用，但過度的腹瀉也可引起脫水及酸堿、水電解質(zhì)紊亂，因此需制定合理的藥物治療方案治療急性感染性腹瀉。本文主要討論急性感染性腹瀉的病因及治療等。

急性腹瀉定義為：每天排便3次或3次以上，總量超過250g，持續(xù)時(shí)間不超過2周的腹瀉。糞便性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。其大多由腸道感染所致，常見病原體如下：

表1 急性感染性腹瀉常見病原體

01.抗感染治療

急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉患者一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：

①發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。若暫無培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性地推斷可能的感染菌，同時(shí)參照所在區(qū)域公布的細(xì)菌藥物敏感數(shù)據(jù)選擇抗菌藥物。

有適應(yīng)證的重度細(xì)菌感染性腹瀉患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，應(yīng)結(jié)合藥物不良反應(yīng)、正常腸道菌群是否被抑制、是否誘導(dǎo)志賀毒素產(chǎn)生，以及是否增加抗菌藥物耐藥性等情況來權(quán)衡利弊。

對(duì)有適應(yīng)證的社區(qū)獲得性細(xì)菌感染性腹瀉病治療方案

喹諾酮類藥物首選，復(fù)方磺胺甲噁唑次選。鑒于細(xì)菌對(duì)喹諾酮類耐藥情況越來越嚴(yán)重，對(duì)于嚴(yán)重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類敏感的患者，仍可以考慮使用紅霉素或阿奇霉素。如用藥48h后病情未見好轉(zhuǎn)，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜的抗菌藥物，口服不被吸收，在腸道內(nèi)保持極高濃度，不良反應(yīng)較少，對(duì)細(xì)菌性腹瀉的抗感染治療有較強(qiáng)適應(yīng)證。

具體方案為諾氟沙星（400mg po 2次/日）3～5日；或左氧氟沙星（500mg po 1次/日）3-5日。復(fù)方磺胺甲嗯唑：甲氧芐啶/磺胺甲基異嗯唑160mg/800mg，每日分2次口服。阿奇霉素（250mg或500mg 1次/日）3～5日。利福昔明（200mg po 3次/日）3日。

艱難梭菌感染的治療

輕中型者首選甲硝唑（500mg po 3次/日）10～14日。

重型或甲硝唑治療5～7d失敗者應(yīng)改為萬古霉素（125mg po 4次/日）治療。

合并腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、嚴(yán)重腹脹的重癥患者，建議萬古霉素（500mg po 4次/日）或（500mg溶于100mL的0.9％氯化鈉溶液中，保留灌腸，每6h一次），聯(lián)合靜脈使用甲硝唑（500mg 每8h一次）。

病毒性腹瀉的治療

流行病學(xué)研究提示，大多數(shù)社區(qū)獲得性腹瀉起源于病毒。其為自限性疾病，一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對(duì)病毒性腹瀉有一定治療作用。

急性寄生蟲感染性腹瀉的治療

表2 急性寄生蟲感染性腹瀉的治療

02.補(bǔ)液治療

輕度脫水患者及無臨床脫水證據(jù)的腹瀉患者也可正常飲水，同時(shí)適當(dāng)予以口服補(bǔ)液治療（ORT）。水樣瀉及已發(fā)生臨床脫水的患者應(yīng)積極補(bǔ)液治療，尤其在霍亂流行地區(qū)。

在ORT中用到的口服補(bǔ)液鹽（ORS）含有在腹瀉時(shí)通過大便丟失的人體重要鹽分。新的低滲性O(shè)RS減少了鈉和葡萄糖的濃度，較之標(biāo)準(zhǔn)ORS能減少嘔吐發(fā)生率、減少大便量、降低高鈉血癥的發(fā)生率以及減少靜脈輸液率。這一配方被推薦給任何年齡和包括霍亂在內(nèi)的任何腹瀉患者。應(yīng)注意，ORS需間斷、少量、多次，不宜短時(shí)問內(nèi)大量飲用，口服劑量應(yīng)是累計(jì)丟失量加上繼續(xù)丟失量之和的1.5～2倍。

目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補(bǔ)液是急性感染性腹瀉有效及性價(jià)比最高的治療方法，因此成人急性感染性腹瀉患者應(yīng)盡可能鼓勵(lì)其接受ORT，除下述情況需采取靜脈補(bǔ)液治療：

①頻繁嘔吐，不能進(jìn)食或飲水者；

②高熱等全身癥狀嚴(yán)重，尤其是伴意識(shí)障礙者；

③嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者；

④其它不適于口服補(bǔ)液治療的情況。

03.止瀉治療

腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑：

蒙脫石散、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護(hù)腸黏膜的作用，可縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率。

益生菌

多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，益生菌能有效減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。研究顯示，益生菌能顯著降低艱難梭菌感染的的發(fā)生率?！?016年ACG成人急性腹瀉感染指南》建議除了在抗生素后相關(guān)疾病中，對(duì)成年人急性腹瀉的治療不推薦應(yīng)用益生菌治療。

抑制腸道分泌

如次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑制劑（如消旋卡多曲）等。次水楊酸鉍能減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。安全性較好，可用于旅行者腹瀉的治療?？诜ǘ嗲饔糜谕庵苣X啡肽酶，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦啡肽酶活性，且對(duì)胃腸道蠕動(dòng)和腸道基礎(chǔ)分泌無明顯影響。它能明顯縮短急性水樣腹瀉患兒的病程，在最初24h內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀。

腸動(dòng)力抑制劑

感染性腹瀉患者一般不宜使用。這類藥物一方面可能延緩細(xì)菌及其毒素的排泄，增加毒素吸收，另外還可能引起鼓腸，延長(zhǎng)腹瀉時(shí)間。常用的有苯乙哌啶和洛哌丁胺等，洛哌丁胺較苯乙哌啶稍佳, 洛哌丁胺成癮傾向小。

我國(guó)《成人急性感染性腹瀉診療專家共識(shí)（2017年）》推薦洛哌丁胺多用于無侵襲性腹瀉癥狀的輕、中度旅行者腹瀉；但對(duì)于伴發(fā)熱或明顯腹痛等疑似炎性腹瀉以及血性腹瀉的患者應(yīng)避免使用。苯乙哌啶對(duì)腸道的作用類似于嗎啡，可減少腸蠕動(dòng)而止瀉，但無鎮(zhèn)痛作用。黃疸、腸梗阻及偽膜性結(jié)腸炎或產(chǎn)腸毒素細(xì)菌引起的急性感染性腹瀉者禁用苯乙哌啶。

04.飲食治療

絕大多數(shù)未發(fā)生脫水的腹瀉患者可通過進(jìn)食水、果汁、運(yùn)動(dòng)飲料、蘇打餅干和肉湯等補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和能量。糞便成形后，飲食可逐漸恢復(fù)正常。

急性感染性腹瀉患者一般不需要禁食，如有較嚴(yán)重嘔吐則需要禁食，口服補(bǔ)液療法或靜脈補(bǔ)液開始后4h內(nèi)應(yīng)恢復(fù)進(jìn)食，少吃多餐（建議每日6餐），進(jìn)食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進(jìn)食罐裝果汁等高滲性液體，以防腹瀉加重。

05.其他藥物治療

如鋅制劑。由于急性腹瀉時(shí)大便丟失鋅增加、負(fù)鋅平衡、組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。因此推薦急性感染腹瀉病患兒進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療。

表3 常用補(bǔ)鋅藥物的比較

鹽酸小檗堿（鹽酸黃連素）對(duì)痢疾桿菌、大腸埃希菌引起的腸道感染有效，對(duì)改善臨床癥狀和緩解病情有一定效果。

參考文獻(xiàn)：

［1］成人急性感染性腹瀉診療專家共識(shí)(2013年).

［2］臨床藥物治療學(xué)（第3版）.

［3］中國(guó)成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識(shí)（2017年）.

［4］中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南（2016年）.

［5］醫(yī)脈通消化科,《2016 ACG臨床指南：成人急性腹瀉感染的診斷，治療和預(yù)防》摘譯.

［6］世界胃腸病學(xué)組織全球指南. 成人和兒童急性腹瀉：全球觀點(diǎn) (2012年).

［7］兒童鋅缺乏癥臨床防治專家共識(shí)(2020年).

［8］羅和生,周中銀.腹瀉治療藥物的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(5):484-486.

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本文作者：格地章

本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：Mary

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原標(biāo)題：《夏天易發(fā)生感染性腹瀉怎么辦？這5個(gè)治療方法你一定要知道 ｜ 醫(yī)生藥事》

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