八孔的笛子 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

意識判定不僅僅是神經(jīng)科的事，各科均有，通過對本文的學(xué)習(xí)，將會對大家有所幫助。

昏迷是急診科、神經(jīng)內(nèi)科和外科常常遇到的一種情況，對于其他科室相對少見。但是對于意識障礙的診斷和檢查方法上，是所有科室醫(yī)生必須要掌握的。

臨床上除了觀察生命體征，意識、瞳孔的觀察也很重要，意識判斷是觀察生命體征中的重要一項。了解了患者的意識狀態(tài)，對疾病的診斷與治療、判斷疾病的預(yù)后有很大幫助。

一

昏迷病因各樣，無論什么病因必損及腦

顱內(nèi)疾病

局限性病變

①腦血管?。耗X出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；

②顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；

③顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

腦彌漫性病變

①顱內(nèi)感染性疾??；各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；

②彌漫性顱腦損傷；

③蛛網(wǎng)膜下腔出血；

④腦水腫；

⑤腦變性及脫髓鞘性病變。

癲癇發(fā)作

全身性疾病

急性感染性疾病如敗血癥、感染中毒性腦病等；

內(nèi)分泌與代謝性疾病如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等；

外源性中毒包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等；

缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧，缺血，低血糖；

水、電解質(zhì)平衡紊亂；

物理性損害。

二

臨床困惑大家的問題

概念混淆、傻傻分不清

嗜睡，昏睡，意識模糊，譫妄狀態(tài)，朦朧狀態(tài)，閉鎖綜合征，植物狀態(tài)、無動性緘默癥、去大腦強直，去皮層強直，淺昏迷、中度昏迷、深昏迷，如何區(qū)別？

初步接觸的小伙伴有些凌亂......

如果解決這些問題，我們必須先要了解以下的一些概念。

意識、意識障礙是什么？

首先，意識是指個體對外界環(huán)境、自身狀況及他們相互聯(lián)系的確認。意識障礙則指機體對內(nèi)外界刺激以及周圍狀況不能認知、判斷，不能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)。

例如在心肺復(fù)蘇過程中首先需要判斷病人有沒有意識，如“同志，同志，你怎么了？”，如果沒有反應(yīng)，再次判斷脈搏和呼吸。

意識活動是什么？

意識主要從兩方面來表述和判定。意識活動包括覺醒和意識內(nèi)容兩方面。

A.覺醒：指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。如昏睡、嗜睡、昏迷等。

B.意識內(nèi)容：是指感知、思維、記憶，注意，智能、情感和意志活動等心理過程。如一患者類似精神病，不停的喊叫，可以用意識內(nèi)容進行判定。如譫妄狀態(tài)、朦朧等。

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)概念

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)在顯微鏡下是什么樣呢？

在光鏡下這部分組織學(xué)的特點是神經(jīng)細胞分散，形態(tài)各異，大小不等，神經(jīng)纖維交錯穿行其間，形成一種灰白質(zhì)交織的結(jié)構(gòu)，稱之為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。所以，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指腦干內(nèi)邊界明顯的灰質(zhì)和白質(zhì)以外的細胞體和纖維互相混雜分布的部分。

從下往上走行

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，位于腦干內(nèi)部，一種由白質(zhì)和灰質(zhì)交織混雜的結(jié)構(gòu)，是一種手指形狀的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，其中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)從脊髓向上擴展到丘腦。主要包括延髓的中央部位、橋腦的被蓋和中腦部分。

由以上介紹的網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)可知，任何一種損傷大腦皮層、丘腦、腦干都可能會引起昏迷。

小腦一般不會影響意識，但小腦距離腦干近，梗死或出血后可出現(xiàn)水腫，壓迫四腦室引起顱內(nèi)壓增高，壓迫大腦皮層、腦干，引起昏迷。而系統(tǒng)性疾病如肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒等一般主要影響大腦皮層，出現(xiàn)昏迷。

從上往下走行

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)除了向上投射到整個大腦皮層而對覺醒、喚醒水平和注意產(chǎn)生影響，它也將來自延髓和腦橋的信息向下投射到脊髓，在維持肌肉緊張及心臟反應(yīng)中起到作用。

非特異性投射

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行投射功能與丘系系統(tǒng)（內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系）不同，經(jīng)丘系系統(tǒng)傳導(dǎo)的感覺信息自丘腦腹后核投至感覺皮質(zhì)區(qū)域具有高度特異性，定位明確。

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行投射是非特異性，經(jīng)過多突觸的通路至丘腦的板內(nèi)核，再傳入大腦皮質(zhì)，不引起特定感覺，維持大腦皮質(zhì)的興奮，影響意識水平和注意力。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)可控制覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識狀態(tài)。

當(dāng)脊髓的感覺輸入傳導(dǎo)到丘腦時，有些通過網(wǎng)狀系統(tǒng)進行傳導(dǎo)，這種網(wǎng)狀系統(tǒng)會過濾某些輸入的刺激并把重要的信息傳送到腦的其他區(qū)域。此外，網(wǎng)狀系統(tǒng)還幫助控制喚醒。

還有，臨床上見到影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，患者出現(xiàn)意識障礙，影響了意識內(nèi)容，定位于大腦皮層；如果影響了覺醒程度，基本定位于大腦皮層+丘腦+腦干（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)+大腦皮層）。

臨床小知識（一）：臨床上為什么用苯二氮卓類藥物進行催眠呢？苯二氮卓類藥物機理：

1、本品為BDZ類抗焦慮藥，隨用藥量增大而具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用。

2、BDZ類作用在GABA依賴性受體，通過刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)的GABA受體，提高GABA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激后的皮層和邊緣性覺醒反應(yīng)的抑制和阻斷。

提問：

(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA突發(fā)短暫的偏側(cè)運動或感覺障礙為：單眼一過性黑朦；短暫的失語(優(yōu)勢半球缺血)。

(2)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)：眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、一過性黑朦；交叉性運動和感覺障礙；一過性意識喪失或猝倒發(fā)作。

為什么椎-基底動脈系統(tǒng)TIA可以出現(xiàn)意識喪失、猝倒發(fā)作？

請看一下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的功能！

三

覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

嗜睡

意識障礙的早期表現(xiàn)，病理性思睡，睡眠時間過度延長，能被喚醒，醒來后意識基本正常，能進行交談或執(zhí)行命令。停止刺激后繼續(xù)入睡。

昏睡

患者處于較深睡眠，一般外界刺激不能被喚醒，不能對答，較強烈刺激可有短時意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后很快進入睡眠狀態(tài)。

昏迷

意識完全喪失，無自發(fā)性睜眼，缺乏覺醒睡眠周期，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：

淺昏迷：隨意活動消失，無自發(fā)性語言和有目的活動。對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。

中度昏迷：對外界一般刺激無反應(yīng)，強烈疼痛刺激可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。

深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。

本篇內(nèi)容到此結(jié)束，關(guān)于昏迷病人的檢查與診斷的其他內(nèi)容在下一篇會繼續(xù)講解。

本文整理自大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科唐偉《昏迷的檢查方法與診斷（一）》，打開“醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站”，可觀看完整版講課視頻。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

本文審核專家：唐偉主任醫(yī)師

本文整理：八孔的笛子

責(zé)任編輯：章麗

原標題：《嗜睡、昏睡、昏迷......傻傻分不清？一文幫你弄懂》

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