原創(chuàng) 紫菀 醫(yī)學界心血管頻道

真相只有一個！

“卷首語”

《讀心術(shù)：學習心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。

該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學習的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。

照例，我們先從一個病例講起：

病例介紹

女，31歲，主因“咽痛9天、加重伴發(fā)熱7天、胸痛3天”于2019年4月22日入院。

9天前出現(xiàn)咽痛，自服頭孢類抗生素，咽痛無好轉(zhuǎn)；

7天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，甲型、乙型流感病毒抗原（-），考慮“上感”給予感冒沖劑等藥物對癥處理，體溫波動在38.5℃左右；

3天前出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)針刺樣痛，當時行心電圖未見異常，血常規(guī)顯示：白細胞12*109/l，給予莫西沙星0.4 qd口服，胸痛仍未緩解；

1天前再次就診發(fā)熱門診，復(fù)查心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)Q波，ST段廣泛抬高；

近期患者飲食睡眠差，出差較平時勞累；既往體健，無心血管危險因素。

體格檢查：

體溫39.5℃、心率125次/分、呼吸頻率25次/分、血壓94/57 mmHg, 神志清醒、精神狀態(tài)差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大、右下肺少許濕羅音、律齊、未聞及雜音，腹部查體未部查體未見異常、雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細胞12.0*109/L、中性粒細胞百分比（N%）75%；

心肌酶：肌鈣蛋白I（CTnI）47.8 ng/mL、肌酸激酶同工酶（CK-MB）44 ng/mL。

患者初診于發(fā)熱門診（4月19日）時，可見心電圖是大致正常的。而三天后患者復(fù)查心電圖時卻發(fā)現(xiàn)，下壁及前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)Q波形成，前壁及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。

隨著病情的進一步加重，患者被轉(zhuǎn)入了CCU治療，復(fù)查時可見廣泛前壁、正后壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，且正后壁導(dǎo)聯(lián)有Q波形成。

圖1 4月19日發(fā)熱門診、4月22日及轉(zhuǎn)入CCU時的心電圖

我們對患者4月22日至5月2日的心電圖進行了動態(tài)比較，發(fā)現(xiàn)心電圖的整個演變過程與急性心梗的演變過程幾乎是近似的。

那么，當心電圖存在著動態(tài)演變、CTnI與CK-MB均有升高、胸痛癥狀明顯時，會不會真的是急性心梗呢？

圖2 4月22日-5月2日的心電圖動態(tài)演變

我們再來回顧一下患者其他的化驗結(jié)果，可見CTnI逐漸回落至恢復(fù)正常范圍，而腦鈉肽（BNP）、WBC、N%逐漸達到高峰后回落至正常范圍，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）存在著一定的波動。

圖3 患者重要化驗的動態(tài)結(jié)果

患者進行了心臟彩超檢查，結(jié)果示舒張末期內(nèi)徑：44 mm，射血分數(shù)66%，室間隔及左室壁厚度正常，左室后壁運動幅度減低，提示節(jié)段性室壁運動異常。

心肌核素檢查顯示，患者的左室心尖部局限性示蹤劑攝取減低，未見明顯的充盈缺損，似乎不太符合急性心梗的影像學特征。

圖4 患者的心臟彩超及心肌核素檢查結(jié)果

另外,還對患者進行了心臟核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)左心室心肌彌漫性水腫并強化，以基底段及中段側(cè)下壁心外膜下心肌為著，心尖部側(cè)壁可疑透壁性強化，符合心肌炎改變，建議3月后復(fù)查除外繼發(fā)性病變，左室功能未見異常。

圖5 患者的心臟核磁共振結(jié)果

患者的各項檢查結(jié)果看上去有些眼花繚亂了～

接下來，讓我們來總結(jié)一下這份病例的特點～

青年女性患者；

胸痛前有急性上呼吸道感染病史；

體溫39.5℃、心率125次/分、呼吸頻率25次/分、血壓94/57 mmHg，神志清醒、精神狀態(tài)差、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大、右下肺少許濕羅音、律齊、未聞及雜音、腹部查體未見異常、雙下肢無水腫；

心電圖：竇性心動過速，V4-V6、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段水平型抬高, 下壁導(dǎo)聯(lián)可見Q波；

CTnI升高：存在心肌損傷；

心臟核磁共振：左心室心肌彌漫性水腫并強化，以基地段及中段側(cè)下壁心外膜下心肌為主，心尖部側(cè)壁可疑透壁性強化。

那么，問題來了～該患者ST段抬高的原因是什么呢？

回答這個問題之前，我們再來分析下另外兩個病例～

Case1

患者，男，22歲，主因“胸痛3小時”來急診就診，既往否認高血壓、糖尿病史，無吸煙、飲酒史，CTnI7.86 ng/mL。

圖6 患者的入院心電圖、重要化驗結(jié)果及入院第九天復(fù)查的心電圖

入院時因不能排除存在急性心梗，予行急診冠脈造影示未見明顯狹窄。然而在冠脈造影術(shù)后，患者出現(xiàn)了發(fā)熱，體溫波動在37.0℃至38.4℃左右，同時四肢出現(xiàn)皮疹，這引起了臨床醫(yī)生的重視，最終診斷為急性心肌炎，經(jīng)抗病毒、改善心肌代謝等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。

圖7 急診冠脈造影

再次觀察入院后第9天的心電圖，我們可以發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回到了基線水平，同時伴有T波倒置及雙向，這也符合急性心肌炎的心電圖表現(xiàn)。

Case 2

患者，女，22歲，主因“持續(xù)胸痛45分鐘”，胸痛向后背放射，伴惡心、嘔吐、出汗入院；CTnI 29.5 ng/mL、CK 272 U/L 、CK-MB 32.8 ng/mL；

我們一起來對比下A、B兩份心電圖，可見A圖為患者胸痛時所記錄的心電圖，可見V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段升高0.05-0.1 mv，V2導(dǎo)聯(lián)呈雙相T波；而B圖為患者復(fù)發(fā)胸痛時的心電圖，可見V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達0.8 mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈輕度壓低；

圖8 胸痛時及復(fù)發(fā)胸痛時的心電圖

患者的冠脈造影檢查示未見有意義的狹窄。

來看患者的心臟核磁共振：

A圖的四腔、長軸和短軸收縮期末期的核磁共振成像(MRI)顯示：基底隔和前壁收縮期壁增厚減少（箭頭） 。在釓DTPA給藥幾分鐘后，得到了長軸向的電影序列；

B圖為釓DTPA給藥15分鐘后，多個平面的倒置恢復(fù)MRIs顯示基底隔和前壁延遲增強。注意增強區(qū)的“心肌中部”位置，保留心內(nèi)膜下區(qū)域（箭頭）——心肌炎的典型表現(xiàn)。

圖9 患者的冠脈造影及心臟核磁共振

以上所有的病例都指向了一種疾病——急性心肌炎！

我們再來學習一下，急性心肌炎的診斷標準：

相應(yīng)的臨床癥狀；

心電圖：房室阻滯、束支阻滯、室內(nèi)阻滯、竇停、室速/顫、房顫、ST-T改變、Q波形成、低電壓等；

心肌標志物：CTnI、CTnT升高;

心臟彩超或心臟核磁的表現(xiàn)：輔助鑒別。

圖10 急性心肌炎的診斷標準

那么，急性心梗與急性心肌炎如何鑒別呢？

急性心肌炎與急性心梗鑒別

下一步，急性心肌炎的治療策略呢？

最重要的是休息——在心肌炎急性期，不能進行體力活動，休息應(yīng)持續(xù)到病情完全緩解。無論年齡、性別、癥狀輕重和治療情況，競技性或娛樂性的體育活動都必須暫停。至少6個月后臨床癥狀完全緩解時，經(jīng)臨床評價后再嘗試運動，每半年再評估一次；

支持治療：如有心衰應(yīng)按照心衰指南進行治療；

抗病毒治療：僅用于暴發(fā)性心肌炎；

免疫抑制劑：僅用于重癥患者，如心源性休克、致命性心律失常（三度房室阻滯、室性心動過速）及心肌活檢證實自身免疫性心肌炎，應(yīng)足量、早期應(yīng)用。

本例患者的治療：

抗病毒：阿昔洛韋 0.5 ivgtt qd

抗感染：莫西沙星 0.4 ivgtt qd

改善心肌代謝：曲美他嗪 20mg tid po

支持對癥治療：維生素C 0.2 tid po

那心肌炎預(yù)后如何呢？

心肌炎預(yù)后與病因、臨床表現(xiàn)和疾病程度相關(guān)；

巨細胞心肌炎的預(yù)后非常差，50%急性病毒性心肌炎患者在2-4周內(nèi)緩解，但仍有25%患者發(fā)生心功能不全，12%-25%可能急劇加重導(dǎo)致死亡或需要心臟移植。左右心室都受累的心功能不全是死亡或者移植的主要預(yù)測因素。

出院隨訪：

經(jīng)臨床治療后，心肌炎患者可以部分或完全恢復(fù)，但部分患者可能多年后再次復(fù)發(fā)；對于沒有完全緩解的患者，可能會發(fā)展為擴張性心肌??；

對于本例患者，類似心梗的表現(xiàn)，冠狀動脈正常，心室功能正常，可以在心肌酶降至正常后出院并長期隨訪；

若患者心肌酶持續(xù)升高超過數(shù)周甚至數(shù)月，或者出現(xiàn)心室功能進行性降低，應(yīng)該入院行心內(nèi)膜活檢以鑒別是否存在特殊的疾病類型。

專家介紹

田穎

田穎，醫(yī)學博士后、副主任醫(yī)師，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團創(chuàng)始人之一。

田穎大夫心臟查房時間：一個病人可能有多個癥狀，每種癥狀又可能有多個病因，醫(yī)生如何打破先入為主的思維定式，抽絲破繭找到解決患者當下問題的有效療法，“田穎大夫心臟查房時間”，在哈特瑞姆心臟之聲每周二15分鐘，1個臨床案例，培養(yǎng)您的全面診療思路。

原標題：《出現(xiàn)ST段抬高未必是急性心梗，小心漏診！》

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