古巴革命后，開(kāi)展了“革命健康運(yùn)動(dòng)”，在更平均分配國(guó)家醫(yī)療資源的同時(shí)，也連接了個(gè)人的身體體與社會(huì)主義工程。90年代后，蘇聯(lián)解體和美國(guó)制裁，導(dǎo)致古巴進(jìn)一步孤立無(wú)援，不得不開(kāi)始“轉(zhuǎn)型”，美好的社會(huì)主義承諾與社會(huì)分層的殘酷現(xiàn)實(shí)形成了某種不可調(diào)和的對(duì)立。不過(guò)，本文作者指出，危機(jī)中的古巴市民依然會(huì)想盡辦法繼續(xù)滿足自己想象中的健康計(jì)劃，根據(jù)自己的能力苦求不同方法——國(guó)家資助的、地下的、生物醫(yī)藥的、另類的、精神的等等。他們?cè)诔霈F(xiàn)了意識(shí)形態(tài)破口的生活中努力創(chuàng)造和維系著自己日常生活的延續(xù)性，在互動(dòng)中重新定義和想象著人道主義、社會(huì)主義、革命和自我利益。古巴對(duì)外的人道主義援助，也同樣經(jīng)歷了斷裂與延續(xù)。

在2020年新冠疫情之中，很多國(guó)人訝異于為何歐美國(guó)家感染數(shù)據(jù)不斷攀升、官員疲于應(yīng)對(duì)紛亂時(shí)局的同時(shí)，小國(guó)古巴驕傲地向世界伸出了醫(yī)療援助之手。有消息顯示，至今年3月底，古巴派出的應(yīng)對(duì)新冠肺炎的醫(yī)療隊(duì)就有13支，而且不分發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)國(guó)家、資本主義還是社會(huì)主義國(guó)家。這樣的表現(xiàn)，不僅令發(fā)達(dá)國(guó)家汗顏，也讓世界震驚。尤其是英國(guó)游輪“布拉馬爾女士號(hào)”（MS Braemar）在發(fā)現(xiàn)游客中有5名感染者之后，四處要求?？慷痪?，只有古巴政府表示，出于“人道主義關(guān)切”和“共同努力，制止和遏止大流行的蔓延”的考量，向困頓中的游船伸出了橄欖枝，允許該船?？抗虐汀?/p>

這種驚詫具有冷戰(zhàn)的歷史脈絡(luò)。1991年蘇聯(lián)解體后，古巴政府認(rèn)為“社會(huì)主義被敵人包圍”，并且正式宣布開(kāi)始了“和平中的特殊階段”（período especial）。失去蘇聯(lián)援助后，美國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)的禁運(yùn)政策使得古巴本就脆弱的經(jīng)濟(jì)陷入了更深的困境。直到現(xiàn)在，特殊階段一直都沒(méi)有被正式宣告結(jié)束，它已經(jīng)成為某種常態(tài)，卻又充滿混雜性。

特殊階段的宣布給予了古巴執(zhí)政黨在改革中使用“例外狀態(tài)”（state of exception）和戰(zhàn)時(shí)措施合理化自己的政策，堅(jiān)持了30年的福利模型，逐漸轉(zhuǎn)向更為現(xiàn)實(shí)的市場(chǎng)資本主義，默許美元和古巴比索并行，并且不斷修改曾經(jīng)在社會(huì)主義理想中占據(jù)核心位置的公共衛(wèi)生體系。正如古巴商會(huì)前領(lǐng)導(dǎo)人胡利奧·加西亞（Julio Garcia）曾經(jīng)說(shuō)過(guò)的，“我們必須像資本家一樣思考，但繼續(xù)保持社會(huì)主義”。90年代后，古巴國(guó)家美好的承諾和社會(huì)分層的殘酷現(xiàn)實(shí)似乎形成了某種不可調(diào)和的對(duì)立。

但是，這種對(duì)立本身卻并沒(méi)有讓古巴停滯不前，它依然在自己的軌道上運(yùn)行著。這促使我們重新思考：應(yīng)該如何理解遙遠(yuǎn)大洋彼岸的另一個(gè)社會(huì)主義國(guó)家，它60年的革命歷史尤其是近30多年的“特殊階段”如何改變了當(dāng)?shù)仄胀癖娨约八麄兒蛧?guó)家的關(guān)系？古巴人眼中的“革命”和“社會(huì)主義”與我們有何異同？我們又該如何理解時(shí)下被炒得火熱的一系列古巴抗疫和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，和它們背后的真實(shí)具體的人？

人類學(xué)家肖恩·布拉德頓（Sean Brotherton）提供了一種現(xiàn)象學(xué)的視角：古巴的革命之路，在上世紀(jì)90年代后的形變雖然映射在經(jīng)濟(jì)、政治等宏觀結(jié)構(gòu)上，但是值得注意的和分析的，是親身經(jīng)歷著轉(zhuǎn)型的個(gè)體——普通市民，基層官員，社會(huì)工作者，家庭醫(yī)生，科研人員。這些個(gè)體在自己的困境之中想方設(shè)法動(dòng)用可能的資源讓自己能夠活下去、活得更好。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，雖然1991年后古巴國(guó)家政策出現(xiàn)了大的轉(zhuǎn)型，但在微觀人群中卻形成了某種連續(xù)性。社會(huì)主義革命并沒(méi)有被拋棄，而是以某種歷史回音的形式在當(dāng)下重新被激活、想象、演繹和修改。

革命時(shí)代的醫(yī)療理想

1959年古巴共產(chǎn)黨建立政權(quán)之后，開(kāi)始了長(zhǎng)達(dá)30多年的社會(huì)主義革命。這個(gè)時(shí)期種下了一個(gè)關(guān)鍵想象——個(gè)體的健康是一種身體政治，連接了個(gè)人的身體和社會(huì)主義政治工程。在古共革命之前，美國(guó)控制下的古巴擁有一定的健康服務(wù)，但它卻是傾向小資產(chǎn)階級(jí)的，診所以盈利和治療而非大眾預(yù)防為目的，強(qiáng)化了當(dāng)時(shí)的城鄉(xiāng)差異和階級(jí)分層。1960年代，新政權(quán)繼承了美國(guó)控制時(shí)期的醫(yī)療基礎(chǔ)，但建國(guó)之初60%以上的人并不能享有醫(yī)療資源。這也是為什么古巴共產(chǎn)黨執(zhí)政后能夠輕易將大量個(gè)體整體性地引入到革命健康運(yùn)動(dòng)之中。

革命公衛(wèi)體系確立了四個(gè)道德原則，即：（1）人民健康是國(guó)家責(zé)任；（2）全民覆蓋沒(méi)有歧視；（3）人民必須積極參與自己的健康維護(hù)；（4）預(yù)防性照顧是健康系統(tǒng)的第一任務(wù)。社會(huì)主義古巴醫(yī)療體系的核心是1975-1983年以社區(qū)為重點(diǎn)而建立起來(lái)的三級(jí)醫(yī)療體系，即以市（縣）以下醫(yī)院和綜合診所為初級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，這是整個(gè)醫(yī)療體系的重點(diǎn)，與人民的健康緊密相關(guān)；以省會(huì)和和重要城市的中心醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)；和以中央級(jí)別的全國(guó)性醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)。此外，國(guó)家投入強(qiáng)大力量訓(xùn)練醫(yī)生，確保他們能夠獨(dú)立并高效地掌握治療的方方面面知識(shí)，降低了醫(yī)輔人員和社區(qū)健康工作者的負(fù)擔(dān)。醫(yī)生作為新的國(guó)家“軍隊(duì)”的存在獲得了職業(yè)的聲譽(yù)和榮耀。1970年代，大學(xué)生中有30%都在學(xué)醫(yī)，畢業(yè)后會(huì)被分配至鄉(xiāng)下進(jìn)行3-4年義務(wù)工作。

在此基礎(chǔ)上，1984至1989年，古巴針對(duì)最為基層的初級(jí)醫(yī)療網(wǎng)實(shí)行了“家庭醫(yī)護(hù)制度”，即每一個(gè)家庭都有相應(yīng)的醫(yī)生和護(hù)士，而且不僅僅是關(guān)注社區(qū)里的病人，更重要的是關(guān)注社區(qū)中每一個(gè)人的健康，從而幫助社區(qū)居民建立疾病預(yù)防意識(shí)，樹(shù)立正確的健康觀。在這個(gè)計(jì)劃中，古巴政府把所有的人口劃為平均3萬(wàn)人的一個(gè)個(gè)社區(qū)（農(nóng)村地區(qū)人數(shù)要少一點(diǎn)），在其中設(shè)立一個(gè)由10-12名醫(yī)生組成的聯(lián)合診所，提供兒科、婦科、內(nèi)科、化驗(yàn)和急診等服務(wù)。在聯(lián)合診所之下，則是以一個(gè)家庭醫(yī)生配一個(gè)護(hù)士組成的社區(qū)診所，這是最基層的公共衛(wèi)生力量。其中，每個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)120個(gè)家庭，600-800位居民的疾病預(yù)防、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和健康方面（如吸煙、飲酒、飲食和鍛煉）等的宣傳教育工作，他們與每個(gè)家庭、及其中的每一個(gè)成員都有較為深入的互動(dòng)，準(zhǔn)確掌握每一位社區(qū)居民的健康狀況。

古巴政府在健康和教育等社會(huì)計(jì)劃中投入了大量的資金。以1990年為例，當(dāng)年投入的資金占GDP的20.08%，超過(guò)了同期的日本、美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家。該計(jì)劃1987年的時(shí)候覆蓋了22%的人群，2006年覆蓋了100%的人群。正因此，古巴這個(gè)“窮”國(guó)，在一系列衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上，呈現(xiàn)出迷一般的絢麗，成為很多國(guó)家反思自身醫(yī)療衛(wèi)生體系的樣板。

在建設(shè)國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體系網(wǎng)絡(luò)之外，古巴的人道主義情懷在社會(huì)主義時(shí)期也已經(jīng)形成脈絡(luò)。在古巴公共健康部頒發(fā)的醫(yī)生手冊(cè)上，明文寫(xiě)著醫(yī)師應(yīng)“恪守深沉的人文、意識(shí)形態(tài)和愛(ài)國(guó)主義內(nèi)容的道德和倫理原則，如：竭盡所學(xué)為增進(jìn)人類健康而努力，在社會(huì)需要時(shí)能夠持續(xù)工作，在任何需要的地方總能提供必要的醫(yī)療服務(wù)?！痹谄湔?quán)建立之初的1960年，古巴就派出醫(yī)療隊(duì)去幫助當(dāng)時(shí)受地震災(zāi)害的智利。在過(guò)去幾十年中，古巴向100多個(gè)國(guó)家派出了超過(guò)120支醫(yī)療隊(duì)，與100多個(gè)國(guó)家簽署了醫(yī)療合作協(xié)議，為拉美、加勒比、非洲和亞太地區(qū)的國(guó)家培養(yǎng)了1萬(wàn)多名醫(yī)生。古巴醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)和人道主義救援成為古巴的象征，古巴的驕傲；參與救援的醫(yī)生，也被冠以“革命英雄”之名。

經(jīng)濟(jì)危機(jī)中的個(gè)體

布拉德頓在1998年剛剛進(jìn)入哈瓦那開(kāi)始田野調(diào)查時(shí)，注意到一個(gè)有趣現(xiàn)象：他接觸到的不同年齡和教育背景的普通市民，他們大多都能夠說(shuō)出多種不同的藥名并熟知其相應(yīng)的治療劑量需求，會(huì)翻譯北美、西班牙、意大利、法國(guó)的藥廠品牌，家中備有藥箱和針管等設(shè)備。為什么這些求醫(yī)問(wèn)藥的知識(shí)如此相似地被個(gè)體所熟知？布拉德頓認(rèn)為，這是一種醫(yī)學(xué)化的主體性 (medicalized subjectivity)：古巴市民自革命時(shí)期開(kāi)始便被國(guó)家鼓勵(lì)去主動(dòng)從醫(yī)療的角度關(guān)注自己的身體健康，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)于醫(yī)療介入和創(chuàng)新的依賴，和對(duì)于生物醫(yī)藥未來(lái)的期望。

革命時(shí)人們對(duì)身體的醫(yī)學(xué)性理解，在革命話語(yǔ)出現(xiàn)轉(zhuǎn)向之后，依然在不自覺(jué)地主導(dǎo)著人們繼續(xù)生活。在1991年之后，蘇聯(lián)和其他國(guó)家外援的藥品數(shù)量大幅下降已經(jīng)成為既定現(xiàn)實(shí)。不同階級(jí)和職業(yè)的人們演化出了不同的應(yīng)對(duì)方法。由于普通的古巴人一度缺少渠道獲得美元，他們沒(méi)有辦法在國(guó)際性的藥房購(gòu)買藥物，或者是從國(guó)外直接買藥郵寄回來(lái)。這使得一些另類的治療方式獲得了發(fā)展的可能性，例如草藥、針灸、宗教等等形式。

一些在革命時(shí)期被抑制的宗教在上世紀(jì)末走出暗處，并獲得更多信徒，例如結(jié)合非洲部落和天主教儀式的薩泰里阿教（Santería）。布拉德頓采訪到了很多在60年代積極參加革命的古共黨員，他們同時(shí)是薩泰里阿教的信徒。在30多年內(nèi)，他們沒(méi)有也不敢對(duì)外公布自己的教徒身份，只能在家中衣柜里藏一個(gè)小祭壇。這種狀況在90年代后才慢慢改變。在薩泰里阿教信徒看來(lái)，他們的信仰本身并不與共產(chǎn)主義事業(yè)互為矛盾。很多信徒其實(shí)偷偷把卡斯特羅理解成他們教派中的風(fēng)暴與雷神之子 (el hijo de Changó)。在90年代后的經(jīng)濟(jì)危機(jī)中，人們對(duì)于宗教的態(tài)度也是比較實(shí)用主義的。一些老教徒告訴布拉德頓，他們驚訝很多年輕人在這個(gè)時(shí)候加入了薩泰里阿教，在國(guó)家資源不足的時(shí)候?qū)で缶裎拷?。在布拉德頓田野的千禧年時(shí)期，古巴執(zhí)政黨基本不會(huì)公開(kāi)譴責(zé)這些復(fù)興的宗教實(shí)踐。

在上個(gè)世紀(jì)80年代前后，古巴革命武裝力量（Fuerzas Armadas Revolucionarias）的軍醫(yī)們開(kāi)始研究藥用植物。雖然整體醫(yī)學(xué)界依然把他們看作是冒牌庸醫(yī)，但在軍醫(yī)科學(xué)家群體內(nèi)部，植物儼然成為了一種良藥。這些藥材在古巴地方小藥房受到平民的歡迎，可以治療感冒，肚子痛，和外敷傷口等等；更重要的是，它們價(jià)格不貴，可以用比索進(jìn)行交易。曾經(jīng)被官方邊緣化為超自然科學(xué)的傳統(tǒng)醫(yī)藥，在蘇聯(lián)解體美國(guó)禁運(yùn)背景下被重新正名歸類為“傳統(tǒng)和自然的醫(yī)學(xué)（Medicina tradicional y natural）”。

針灸可以看作一個(gè)古巴革命時(shí)期就被成功傳統(tǒng)化的一個(gè)例子。一位研究草藥的古巴軍醫(yī)表示：“古巴人相信中醫(yī)哲學(xué)背后長(zhǎng)時(shí)間的歷史支撐，60年代引進(jìn)后慢慢獲得發(fā)展的動(dòng)力，90年代成為了正統(tǒng)實(shí)踐。但是草藥不同，古巴人的聯(lián)想更多是非洲黑人巫醫(yī)（curanderos），進(jìn)而根據(jù)這個(gè)種族來(lái)源質(zhì)疑實(shí)踐者的能力”。布拉德頓沒(méi)有去解構(gòu)這種觀點(diǎn)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，因?yàn)樗J(rèn)為這些想象本身在指導(dǎo)人們按照特定的方法去行動(dòng)。

很多學(xué)者，如詹姆斯·弗格森（James Fergurson），麥克·布洛維（Michael Burawoy）和凱瑟琳·韋德里（Katherine Verdery）將混合體制國(guó)家中人們不信任政府能力和法律、進(jìn)而轉(zhuǎn)向地下灰色地帶的實(shí)踐歸納為“非正式行為”（informal practices）。非正式行為映照出了一個(gè)合法性危機(jī)中的國(guó)家。其他學(xué)者如大衛(wèi)·哈維則把批判中心放在醫(yī)療私有化過(guò)程中的“剝奪性積累”（accumulation through dispossession）。這些研究的重點(diǎn)主要是提供一種對(duì)轉(zhuǎn)型時(shí)期國(guó)家不作為和資本主義的批判。

但布拉德頓的現(xiàn)象學(xué)民族志告訴我們，恰恰是混雜紛亂的個(gè)體行為共同維持了古巴現(xiàn)如今醫(yī)療系統(tǒng)的樣貌，即國(guó)家支持下的醫(yī)療多元主義：國(guó)家本身并沒(méi)有完全放棄控制健康政策，而是釋放出讓個(gè)體去自己探索求醫(yī)方式的自由。進(jìn)一步，布拉德頓將古巴醫(yī)學(xué)化主體在當(dāng)代的體驗(yàn)歸納為“療愈巡游”（therapeutic itineraries）。在古巴社會(huì)主義外在最大的支持者蘇聯(lián)解體的1990年代后，古巴市民依然會(huì)想盡辦法繼續(xù)滿足自己想象中的健康計(jì)劃，根據(jù)自己的能力苦求不同方法——國(guó)家資助的、地下的、生物醫(yī)藥的、另類的、精神的等等。

古巴式人道主義救援

根據(jù)拉美研究專家徐世澄先生的說(shuō)法，古巴的對(duì)外醫(yī)療援助可以簡(jiǎn)單分為兩種情況：一種是完全無(wú)償?shù)?，主要是?dāng)某個(gè)國(guó)家（以非洲、拉美發(fā)展中國(guó)家為主）遇到災(zāi)難或傳染病大流行時(shí)，古巴派醫(yī)療隊(duì)或送醫(yī)療物資；另一種是勞務(wù)出口，古巴派醫(yī)務(wù)人員到某國(guó)，該國(guó)向古巴醫(yī)務(wù)人員支付工資和購(gòu)買古巴的醫(yī)療物資，在國(guó)外工作的古巴醫(yī)務(wù)人員只獲得外國(guó)支付工資的一小部分，大部分歸古巴政府。如果說(shuō)，前一種醫(yī)療援助完全是出于人道主義的原則，那么，后一種無(wú)疑具有交換的性質(zhì)。

實(shí)際上，在1991年后，古巴為其醫(yī)療外交確立了三個(gè)原則。其一是提倡第三方醫(yī)療合作，即古巴出人和技術(shù)，第三方（一般是發(fā)達(dá)國(guó)家或者非政府組織）提供資金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1999-2004年5年中，共有95個(gè)非政府組織參與了這種形式的合作。其二為共同分擔(dān)機(jī)制，即受援國(guó)需要為醫(yī)生提供住宿、食品、國(guó)內(nèi)交通和工作場(chǎng)所、每月150-200美元（后來(lái)有所增加）的生活補(bǔ)貼，而醫(yī)務(wù)人員同時(shí)還可以從古巴公共健康部領(lǐng)取正常的工資和部分交通費(fèi)。其三，古巴提供的醫(yī)療服務(wù)，除了治病救人之外，還包括維修醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員等。

以上三個(gè)原則，準(zhǔn)確地說(shuō)是適用于無(wú)償援助的情況；如果是醫(yī)療勞務(wù)輸出，則雙方按照簽訂的協(xié)議來(lái)執(zhí)行，那時(shí)，醫(yī)生本應(yīng)獲得的月薪就不應(yīng)該是那么低。有證據(jù)表明，作為交換而發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)，受援國(guó)要支付給醫(yī)生的月薪高達(dá)數(shù)千美元(根據(jù)與各國(guó)的協(xié)議內(nèi)容而不等)。但實(shí)際上，醫(yī)生能夠收到的僅僅只有數(shù)百美元（如上述）。以此為由，美國(guó)頒布了赫爾姆斯-伯頓法案，以懲罰古巴政府對(duì)醫(yī)生收入占有的不公。

此外，古巴的醫(yī)療外交在冷戰(zhàn)時(shí)代屢次被指控為“輸出革命”，即便在今天，由于受援助國(guó)、或者“交換”國(guó)因?yàn)檎蝺A向的右轉(zhuǎn)等因素，這種質(zhì)疑也沒(méi)有間斷過(guò)，著名的如2018年巴西、2019年厄瓜多爾和玻利維亞的指責(zé)，直接導(dǎo)致古巴與以上三國(guó)醫(yī)療交換服務(wù)的終止。

1991年以來(lái)，以“交換”為目的的醫(yī)療勞務(wù)輸出逐漸成為古巴醫(yī)療外交的主要內(nèi)容。最為突出的是查韋斯時(shí)代“醫(yī)療換石油”計(jì)劃，根據(jù)兩國(guó)2004年簽署的協(xié)議，古巴先后向委內(nèi)瑞拉派出了3萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員，幫助委內(nèi)瑞拉建600家診所、600個(gè)康復(fù)中心、35個(gè)高科技診斷中心，進(jìn)行10萬(wàn)例眼科手術(shù)，并為委內(nèi)瑞拉培養(yǎng)4萬(wàn)名醫(yī)生、5000名保健人員。作為回報(bào)，委內(nèi)瑞拉除了要提供醫(yī)生的一切方便之外，還需要提供給每個(gè)醫(yī)生180美元的月薪，以及為古巴提供相對(duì)廉價(jià)的石油。據(jù)估計(jì)，兩國(guó)合作期間，委內(nèi)瑞拉相當(dāng)于每年補(bǔ)貼古巴10億美元。據(jù)古巴官方公布的統(tǒng)計(jì)，2018年古巴官方通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)而獲得的外匯收入，就有64億美元，遠(yuǎn)高于其傳統(tǒng)、也是最大的出口商品煙草的外匯進(jìn)項(xiàng)（僅2.8億美元）。這對(duì)于長(zhǎng)期受美國(guó)經(jīng)濟(jì)制裁的古巴而言，無(wú)疑是難以拒絕的收入來(lái)源。

不過(guò)，隨著新世紀(jì)以來(lái)頻繁地向海外派出醫(yī)療隊(duì)，古巴人為之驕傲的醫(yī)療體系出現(xiàn)了一些問(wèn)題。

首先，醫(yī)療資源的失衡分配和對(duì)社區(qū)的關(guān)照變得不足。部分社區(qū)醫(yī)生被頻繁抽調(diào)，導(dǎo)致有些基層診所所轄居民的健康狀況沒(méi)有人能夠準(zhǔn)確掌握。雖然有鄰近的基層醫(yī)生被額外地加一倍的工作量，但因?yàn)樗麄円呀?jīng)工作繁忙，亦沒(méi)有時(shí)間仔細(xì)詢問(wèn)所有居民的健康狀況；社區(qū)聯(lián)合診所和更高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠給病人抽出的時(shí)間更是有限。于是，居民實(shí)際的健康狀況和醫(yī)療條件受到了影響，難免有古巴市民會(huì)因此抱怨海外醫(yī)療隊(duì)，認(rèn)為這種交易是以犧牲他們的健康為代價(jià)的，從而產(chǎn)生很明顯的相對(duì)剝奪感。

其次，援外選拔機(jī)制造成的不平等現(xiàn)象在增加。被選調(diào)的醫(yī)生，因?yàn)槎喾N補(bǔ)貼而變得富裕了起來(lái)；相反，那些因?yàn)橘Y質(zhì)、性別等各種原因很少有機(jī)會(huì)輪到外派的醫(yī)生，其經(jīng)濟(jì)狀況難以得到改善，甚至那些替代臨近診所被抽調(diào)醫(yī)生而額外增加的服務(wù)任務(wù)，也并不能獲得相應(yīng)加倍的工資。相形之下，這種因?yàn)椴黄降榷a(chǎn)生的抱怨情緒時(shí)常可以從基層聽(tīng)到，從而有害于這個(gè)醫(yī)療體系的維系。這也是布拉德頓最為關(guān)注的特點(diǎn)——個(gè)體對(duì)于社會(huì)主義的想象，正在隨著生活經(jīng)歷的變化而同步變化；不平等的體驗(yàn)和共產(chǎn)理想的道德召喚正在慢慢產(chǎn)生對(duì)撞。

再次，人道主義被質(zhì)疑為交易的聲音在國(guó)際和基層同時(shí)擴(kuò)大。當(dāng)人道主義的援助被用來(lái)?yè)Q取政府間的相互支持或者是資源，人道主義本身就逐漸變了味，“可交易”的人道主義是否還是人道主義，這對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)生的信條是一個(gè)沖擊。無(wú)疑，當(dāng)援助的醫(yī)療變成了商品化的服務(wù)時(shí)，人道主義的味道減弱。當(dāng)然，現(xiàn)在仍有相當(dāng)一批行動(dòng)是基于利他主義原則的人道主義醫(yī)療援助，比如“奇跡手術(shù)計(jì)劃”（Operación Milagro, or Operation Miracle）——在21國(guó)（實(shí)際擴(kuò)展到27國(guó)）救治20萬(wàn)白內(nèi)障、青光眼病人，也包括糖尿病和其它疾病。這些援助一般被國(guó)際認(rèn)可為人道主義工程，因?yàn)檫@種援助基本上是無(wú)償?shù)?，而無(wú)交易性質(zhì)；雖然參與的醫(yī)生會(huì)獲得一定收入，但不能算是“商品化”的行為。而與委內(nèi)瑞拉、巴西、阿根廷等國(guó)家的醫(yī)療合作計(jì)劃中，雖然也多以“人道主義”之名，但參與的醫(yī)生所得到的收入嚴(yán)格意義上說(shuō)只能算是津貼，大約超過(guò)四分之三的部分被收為國(guó)有。當(dāng)然，對(duì)每一位醫(yī)生個(gè)體來(lái)說(shuō)，他們自援外服務(wù)中所得的報(bào)酬，相比于其國(guó)內(nèi)的微薄收入，則似乎有了“交易”的性質(zhì)。

第四，部分醫(yī)生在援外中選擇直接留在了受援國(guó)，不再回到古巴，也放棄了國(guó)內(nèi)的親屬和朋友網(wǎng)絡(luò)。著名的例子，就是古巴2013年起應(yīng)巴西 “更多醫(yī)生”（Mais Medicos）計(jì)劃之邀而派往巴西的援助醫(yī)生。2018年11月，因?yàn)閮蓢?guó)關(guān)系的惡化，古巴政府準(zhǔn)備單方面撤回時(shí)下外派在巴西的8517名醫(yī)療隊(duì)員。但是，這些外派人員中有近1800名選擇最后留在了巴西。這種情形在以前很少出現(xiàn)。大量援外醫(yī)生的留滯，勢(shì)必對(duì)原本已經(jīng)弱化的醫(yī)療體系造成直接的損傷。

應(yīng)該看到，雖然如上述“奇跡手術(shù)計(jì)劃”那樣，古巴向外宣稱其醫(yī)療援助是為了“對(duì)抗新自由主義”的侵蝕，但實(shí)際上，當(dāng)以“人道主義”之名行動(dòng)的醫(yī)療援助被卷入到資本市場(chǎng)中去的時(shí)候，留守醫(yī)生與外派醫(yī)生、居民與外派醫(yī)生、不同科室類型的醫(yī)生、乃至“英雄”形象與交易者形象等之間的摩擦（friction）就不可避免。這種摩擦，雖然不能解讀為安清（Anna Tsing）討論的 “新自由主義”行為，但如果說(shuō)是對(duì)抗了新自由主義，也是不準(zhǔn)確的，或者說(shuō)并沒(méi)有達(dá)到目的。按照羅爾斯的《正義論》，如今古巴國(guó)內(nèi)因?yàn)獒t(yī)療外交而產(chǎn)生的各種摩擦，根本的是違反了第二正義原則，即機(jī)會(huì)的公正平等原則和差別原則，如醫(yī)生獲取外派的機(jī)會(huì)、留守醫(yī)生額外增加的任務(wù)、居民逐漸被縮減的服務(wù)承諾等等。這種違反而導(dǎo)致的摩擦，隨著美國(guó)的持續(xù)制裁、古巴經(jīng)濟(jì)振興困難、以至于不得不繼續(xù)依靠商品化的醫(yī)療援助來(lái)加以補(bǔ)貼，而會(huì)持續(xù)存在。

結(jié)語(yǔ)

古巴究竟在何種意義上成為了一種樣板？外界解讀古巴當(dāng)代醫(yī)療制度時(shí)，往往聚焦于幾個(gè)數(shù)字：經(jīng)濟(jì)吃緊的小國(guó)，卻擁有極低的HIV/AIDS傳染率、嬰兒死亡率和高壽命預(yù)期；在2020年新冠疫情全球爆發(fā)之時(shí)，古巴向外派出的醫(yī)生量和支援他國(guó)數(shù)目又成為了關(guān)注熱點(diǎn)。這種量化思路帶來(lái)兩個(gè)極端的解讀，一是對(duì)共產(chǎn)主義抱有敵意的批評(píng)者認(rèn)為古巴公衛(wèi)和醫(yī)療外援是執(zhí)政黨各種規(guī)訓(xùn)和監(jiān)控技術(shù)的集合；第二種思路則是浪漫主義者將古巴的關(guān)鍵績(jī)效看做是可以國(guó)際推廣的模型。布拉德頓認(rèn)為這兩種想象都存在同樣的問(wèn)題：只看到政策指標(biāo)中的數(shù)字，卻忽略了古巴市民個(gè)體的實(shí)踐，把他們簡(jiǎn)化為了國(guó)家統(tǒng)治下的溫馴身體（docile body）。

其實(shí)，活生生的人，才是我們理解古巴當(dāng)代混雜的醫(yī)療衛(wèi)生體系的鑰匙。他們是虔誠(chéng)求醫(yī)問(wèn)藥的平民，是在動(dòng)蕩時(shí)期想維護(hù)國(guó)家穩(wěn)定的基層官員，是在一線推動(dòng)藥用植物正名化的軍隊(duì)科學(xué)家，是穿梭于古巴內(nèi)外、平衡著自己經(jīng)濟(jì)利益和道德追求的流動(dòng)醫(yī)生。他們?cè)诔霈F(xiàn)了意識(shí)形態(tài)破口的生活中努力創(chuàng)造和維系著自己日常生活的延續(xù)性，在互動(dòng)中重新定義和想象著人道主義、社會(huì)主義、革命和自我利益。聽(tīng)到這些個(gè)體的聲音，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比通過(guò)統(tǒng)計(jì)去解讀古巴更為深入。

（本文得益于Corona讀書(shū)會(huì)——旨在與疫情共同癥狀式閱讀的社科知識(shí)共同體。策劃：曾毓坤）

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