長期口服抗凝藥，會增加出血風險嗎？

2020-04-11 07:59

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

人間世醫(yī)學界心血管頻道

答案是肯定的！

抗凝治療是一把雙刃劍，一方面它是預防和治療血栓性疾病的基礎(chǔ)治療，能夠顯著降低血栓事件發(fā)生的機會，但是另一方面它又可能會導致出血并發(fā)癥，嚴重者可有生命危險。

因此，臨床實踐中，患者因顧慮出血風險，特別是腦出血，而拒絕應用抗凝藥物這一“因噎廢食”的現(xiàn)象并不少見，在我國尤其常見。

那么這種顧慮有沒有必要？抗凝為什么會和出血形影相隨？以及我們又該如何理性地看待抗凝治療？今天我們就試著通過客觀的數(shù)據(jù)和事實來探討一下這些問題。

抗凝會不會導致出血？

答案是非?？隙ǖ模鼓委煹拇_會增加出血風險。但是俗話說拋開劑量談毒性都是耍流氓，同樣的不管發(fā)生率只談不良反應也是不合適的，因此抗凝到底增加了多少的出血風險可能更值得關(guān)注。實際上，不同抗凝藥物在不同的人群中引起出血風險是不一樣的。

以華法林為例，一項房顫患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)口服華法林的最嚴重出血——顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%-0.8%，這個數(shù)字看起來并不小，但是有多大的意義并不好講，因為正常人群即使不用抗凝藥物也有可能會出現(xiàn)顱內(nèi)出血，因此并不能將其完全歸因于華法林。

而另一項ATRIA注冊研究更能說明問題，該研究顯示房顫患者服用華法林顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.58%，未抗凝治療的患者為0.32%，所以可以簡單地認為華法林增加顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.26%，而這個放在不良反應發(fā)生率中算是偶見級別的。

而新型口服抗凝藥物所致的出血風險則要更低于華法林，比如ROCKET-AF研究顯示利伐沙班顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.5%（對照組華法林為0.7%），RE-LY研究顯示達比加群150 mg和110 mg顱內(nèi)出血的年發(fā)生率分別為0.30%和0.23%（對照組華法林為0.74%）。

所以總體而言，抗凝確實會增加出血風險，但是至少在大家最為恐慌的顱內(nèi)出血方面，抗凝藥物相關(guān)的發(fā)生率其實并沒有我們所想像的那么高。

抗凝為什么會和出血形影相隨？

雖然抗凝所致的出血風險并沒有那么高，但是畢竟還是有的，那么為什么只要抗凝就一定會增加出血？有沒有可能存在一種不會增加出血的抗凝藥物？

要回答這個問題，我們得首先了解生理性止血的過程。一般而言，生理性止血包括血管痙攣、血小板活化和凝血瀑布激活，其中只有凝血瀑布激活形成纖維蛋白凝塊才被稱為有效止血，所以凝血瀑布的激活在生理性止血中是最為關(guān)鍵的。

而我們所應用的抗凝藥物就恰好作用于凝血瀑布，比如華法林抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X等活化，利伐沙班選擇性抑制Xa活性，達比加群則選擇性拮抗IIa活性。所以口服抗凝藥物如果能起效的話那勢必會影響凝血功能，從而阻礙止血，也就是會增加出血。

舉個例子，就是最經(jīng)典的華法林，如果口服華法林起效了，那這時的凝血四項肯定是全線飄紅的，只要在目標值內(nèi)不能被認為是凝血障礙，反之如果凝血四項一個箭頭都沒有，說明此時口服的華法林尚未起效。

所以抗凝和出血，就像光明和黑暗一樣，是一個藥物的兩面，永遠不可能會有只存在抗凝作用而不會增加出血的藥物。

到底該如何理解抗凝治療？

既然抗凝會增加出血，而且這種并發(fā)癥又不可避免，那為什么還要應用抗凝？

確實，在國人印象中，“是藥三分毒”，尤其是抗凝這種后果嚴重的藥物，肯定是盡可能的敬而遠之。但實際上，存在即合理，抗凝治療所帶來的獲益也是不容忽視的，這里我們也以房顫為例，繼續(xù)用數(shù)字說話。

總所周知，房顫會增加卒中風險，根據(jù)一項薈萃分析結(jié)果，房顫引起卒中的年發(fā)生率為4.5%-12%。此外還會增加近1.5-2倍的全因死亡率，可能這個數(shù)據(jù)比較抽象，我們還可以換種表述，相當于55-64歲的男性房顫患者較非房顫患者預期壽命平均減少5.5年。

這個數(shù)字是非常觸目驚心的，需要注意的是，這是全因死亡率，并不是說均是由房顫導致的，但是與房顫相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥息息相關(guān)。

而抗凝能帶來顯著的獲益。同是上述的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在房顫的卒中一級預防和二級預防中華法林可減少卒中年發(fā)生率絕對值分別為2.7%和8.4%，換句話相當于在一級預防中華法林每治療37例患者即可減少1例患者發(fā)生卒中，而在二級預防中華法林沒治療12例即可減少1例卒中，這個數(shù)字是非常令人欣喜的。而新型口服抗凝藥物的抗凝效果總體是類似甚至是優(yōu)于華法林的。

所以在房顫患者中，抗凝治療是公認的能夠改善預后的為數(shù)不多的關(guān)鍵治療。如果推廣到肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后患者中，抗凝的獲益將會更為明顯。

所以對于適合抗凝的患者而言，如過分顧慮出血風險，則可能面臨栓塞風險，嚴重的栓塞事件同樣可能致命。

當然啟動抗凝治療不是一件容易的事，進行客觀綜合評估、加強醫(yī)患溝通有助于作出合理的臨床決策。臨床上不存在絕對安全的治療，在獲益的同時即面臨可能的風險！

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審稿專家：武德崴北京航天總醫(yī)院

本文作者：人間世