原創(chuàng) 兒科蠟筆小新 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

專業(yè)的事情留給專業(yè)的人判斷！

編者按

什么是好的醫(yī)學(xué)科普？

竊以為，好的科普是讓老百姓了解一些基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，是讓人們知道怎么樣生活更加健康和科學(xué)，是讓人們知道什么時(shí)候應(yīng)該尋求幫助。

然而，我們現(xiàn)在有些科普走上了歪路，他們嘗試教人們?nèi)绾巫约寒?dāng)醫(yī)生，甚至妄想通過(guò)三言兩語(yǔ)就讓人掌握浩如煙海的醫(yī)學(xué)知識(shí)。更有甚者，通過(guò)“攻擊”同行所謂的過(guò)度醫(yī)療來(lái)博取眼球，以便實(shí)現(xiàn)病患分流，盡管他們知道自己也曾在相同的崗位也會(huì)做著一樣的事情。

最近，遇到一例輕微頭部碰傷案例，讓我更加擔(dān)心這種科普導(dǎo)向。

此前，曾有文章《拒絕過(guò)度醫(yī)療，如何“明智選擇”？——兒科篇》稱，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（簡(jiǎn)稱AAP）“醫(yī)生和患者應(yīng)該質(zhì)疑的10項(xiàng)檢查和治療”，其中一條關(guān)于兒童輕微頭部損傷的評(píng)估中，不用立即進(jìn)行CT檢查，而是建議先行臨床觀察，認(rèn)為這是一種有效的方法。

按理說(shuō)，來(lái)源于AAP的信息應(yīng)該是比較可靠的，但是注意AAP說(shuō)的是“其中許多可能是不必要的”，并不是“全部不必要”，刊文醫(yī)生顯然也知道這一點(diǎn)，但是這并不代表說(shuō)沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的讀者會(huì)接收到相同的信息。不少寶爸寶媽可能更傾向于認(rèn)為所有輕微磕碰且沒(méi)有癥狀的情況都完全沒(méi)必要進(jìn)行頭顱CT檢查，或者至少是認(rèn)為在頭顱CT檢查之前，可以先觀察，有癥狀再進(jìn)行檢查。

那么，這種推薦對(duì)嗎？這種推薦有沒(méi)有什么前提？需要注意哪些問(wèn)題？我們先來(lái)看一個(gè)案例。

7月大男性嬰兒（小A），因?yàn)椤耙庾R(shí)障礙半天”入院。

小A就診當(dāng)天下午開(kāi)始出現(xiàn)反應(yīng)不好、目光呆滯、肢體活動(dòng)少，隨后入睡，3小時(shí)后呼喚無(wú)反應(yīng)、無(wú)法互動(dòng)、面色蒼白、四肢活動(dòng)少。剛來(lái)醫(yī)院急診科時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)其重度昏迷、左右瞳孔不等大。

瞳孔不等大，是嚴(yán)重顱內(nèi)疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，僅憑這一點(diǎn)都應(yīng)引起足夠重視。立即予行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大血腫和腦疝形成！

圖一：患兒頭顱CT檢查

但是，小A在最近幾天里沒(méi)有任何頭部外傷或碰撞的情況。筆者追問(wèn)，那更久之前呢？

父母思索了很久，說(shuō)2周前和1周前分別有一次從床上滑下來(lái)的經(jīng)歷，床高約40cm左右，似乎并非頭部首先著地，只是滑落，當(dāng)時(shí)身上、頭部都沒(méi)有任何創(chuàng)傷，就沒(méi)有來(lái)看病了。而近1周內(nèi)沒(méi)有再發(fā)生任何碰撞。

那么，1-2周前的碰撞能解釋其顱內(nèi)出血的病因嗎？難道是顱內(nèi)血管畸形自發(fā)破裂？

來(lái)不及考慮更多的病因，腦疝可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)加重直接致命。我們立即聯(lián)系顱腦外科，手術(shù)干預(yù)。

很快，凝血功能的結(jié)果回報(bào)解開(kāi)了患兒顱內(nèi)出血的謎底?；純耗δ茱@示活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為91.3秒（正常范圍28~45秒），顯著延長(zhǎng)。后來(lái)，進(jìn)一步檢查考慮小A為血友病A型。

圖二：小A的凝血功能顯示APTT明顯延長(zhǎng)

圖三：小A的凝血因子全套顯示VIII因子活性明顯下降，為血友病A型的典型特征

也就是說(shuō)，患兒是凝血功能異常，在輕微頭部外傷下誘發(fā)的顱內(nèi)出血。

那么，為何在早期創(chuàng)傷后沒(méi)有癥狀呢？

美國(guó)AAP認(rèn)為的“行頭顱CT檢查前，先行臨床觀察，是一種有效的辦法”為什么會(huì)失效呢？

首先，早期出血量不大，血腫包裹后壓迫其他組織不明顯，可能因此而無(wú)明顯癥狀（或者輕微癥狀家長(zhǎng)沒(méi)發(fā)現(xiàn)，如一側(cè)活動(dòng)量減少）。

其次，嬰幼兒，特別是2歲以內(nèi)的嬰兒，顱縫沒(méi)有閉合，有很大代償空間，當(dāng)出血量不太大時(shí)，壓迫癥狀不明顯。

再次，AAP的“觀察法”適用于健康兒童，但并不適用于所有人，如凝血功能異常的出血性疾病患兒。

再次，有些顱內(nèi)出血會(huì)延遲出現(xiàn)癥狀，猜測(cè)可能是早期血腫局限，再次輕微誘因（如晃動(dòng)或輕微磕碰）后血腫擴(kuò)散，而表現(xiàn)為延遲發(fā)病。

最后，AAP的“觀察法”是有許多前提的，而沒(méi)有交代這些前提，就讓家長(zhǎng)自行觀察，是極不負(fù)責(zé)任的。

那么，所有患兒都適合于先臨床觀察再?zèng)Q定是否需要做CT嗎？

非也。我們臨床上，通常將有頭顱外傷患兒分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)（以2歲以下為例，2歲以上標(biāo)準(zhǔn)又不同）。

一般認(rèn)為，具有高風(fēng)險(xiǎn)或疑似顱骨骨折的2歲以下嬰幼兒應(yīng)接受頭部CT檢查。

這些高危因素包括：

疑似兒童虐待；

局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；

急性顱骨骨折，包括凹陷性或顱底骨折；

神志改變，如嗜睡或易激惹；

囟門隆起；

持續(xù)嘔吐；

受傷后癲癇發(fā)作；

持續(xù)超過(guò)數(shù)秒意識(shí)喪失（LOC）。

中等風(fēng)險(xiǎn)患者可在損傷后密切觀察4-6小時(shí)，在此期間出現(xiàn)任何情況惡化則實(shí)施影像學(xué)檢查，或者也可立即行頭部CT評(píng)估。

中等風(fēng)險(xiǎn)患者存在以下一種或多種癥狀或體征：

自限性嘔吐；

不確定的LOC，或非常短暫（不足數(shù)秒）的孤立性LOC；

嗜睡或易激惹病史，但目前已緩解；

照料者所述的行為改變；

由高危損傷機(jī)制造成的傷害，例如從超過(guò)3英尺（0.9米）處跌落、患兒被拋出、有其他乘客死亡、翻車、高沖擊性頭部損傷；

頭皮血腫，尤其是非額區(qū)血腫；

超過(guò)24小時(shí)的顱骨骨折（非急性）；

擔(dān)心有未目擊到的創(chuàng)傷，例如在相鄰房間聽(tīng)到跌落聲伴可能的LOC；

3月齡以下發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷。

而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患兒不推薦行頭顱CT檢查，應(yīng)滿足以下全部條件：

神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常（包括囟門正常）；

無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病；

無(wú)癲癇發(fā)作病史且無(wú)持續(xù)嘔吐；

醫(yī)生也未懷疑有虐待；

精神狀態(tài)正常；

無(wú)頂區(qū)、枕區(qū)、顳區(qū)頭皮血腫；

無(wú)超過(guò)5秒的LOC；

無(wú)顱骨骨折證據(jù)；

日常照料者述患兒行為正常；

無(wú)高危損傷機(jī)制，這些嚴(yán)重機(jī)制包括：從超過(guò)0.9米（3英尺）處跌落，頭部遭受高沖擊性物體撞擊，機(jī)動(dòng)車碰撞后患者被拋出、有其他乘客死亡或翻車，行人或未戴頭盔的騎自行車者遭受機(jī)動(dòng)車碰撞。

那么，家屬有沒(méi)有可能自己全部排除不需要影像學(xué)檢查的指征呢？

我認(rèn)為是有很大難度的。

首先，家長(zhǎng)需要在碰傷后第一時(shí)間觀察是否有一過(guò)性意識(shí)喪失，我相信多數(shù)家長(zhǎng)在寶寶受傷后的第一反應(yīng)是趕緊抱起來(lái)，撫摸頭部，安慰說(shuō)“不哭不哭”之類的。在寶寶摔傷后，還要保持理性先觀察患兒的意識(shí)，以及是否出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，我相信多數(shù)家長(zhǎng)無(wú)法冷靜到這種程度。

其次，還需要知道什么是意識(shí)喪失、什么是出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)病、什么是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常以及什么是顱骨骨折的證據(jù)（如Battle征等）等。

隔行如隔山，筆者認(rèn)為，專業(yè)的事情還是要留給專業(yè)的人去判斷。作為兒內(nèi)科醫(yī)生，我們碰到此類病人，在初步評(píng)估之后還會(huì)讓兒外科醫(yī)生再次評(píng)估，因?yàn)槿思冶任覀兏鼘I(yè)。因此，我并不認(rèn)為沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的老百姓能夠通過(guò)一篇科普文便知道孩子磕到頭后是否需要做頭顱影像學(xué)檢查。

有人可能會(huì)反駁，我們只是在分析說(shuō)不要過(guò)度醫(yī)療，不要所有的人都做頭顱CT檢查，并沒(méi)有說(shuō)要讓家長(zhǎng)自行觀察。這點(diǎn)當(dāng)然無(wú)可辯駁，但是“言者無(wú)心，聽(tīng)著有意”，這種信息到家長(zhǎng)那里，可能變成懷疑醫(yī)生的任何行為都是過(guò)度醫(yī)療、一味恐懼頭顱CT的輻射、對(duì)醫(yī)生的不信任和對(duì)某些科普知識(shí)掌握的過(guò)度自信。

我以為，醫(yī)學(xué)知識(shí)浩如煙海、晦澀難懂，科普難能可貴，但應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)保持敬畏，應(yīng)“有所為而有所不為”。

參考文獻(xiàn)：

Up To Date,2020,嬰兒和兒童輕微頭部創(chuàng)傷的評(píng)估

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新

責(zé)任編輯：李小榮

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原標(biāo)題：《孩子輕輕磕到頭就不需要做CT嗎？區(qū)分這3種情況！》

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