流感是全球健康的重要威脅之一，全世界每年約有10億患者感染、300萬至500萬例重癥患者，與流感相關(guān)的呼吸道感染死亡人數(shù)約29萬至65萬。面對流感一次次的大流行，國際社會采取了各種策略和方案來應(yīng)對危機(jī)。其中，1947年，即《世界衛(wèi)生組織組織法》生效的前一年，世界衛(wèi)生組織臨時委員會提議建立的“全球流感規(guī)劃” (GIP)，更是世界衛(wèi)生組織建立與領(lǐng)導(dǎo)的第一個全球范圍內(nèi)應(yīng)對流感的衛(wèi)生防疫計劃。它旨在推進(jìn)全球范圍內(nèi)的流感病毒的共同研究、監(jiān)測、共享，追蹤流感病毒的變化趨向，加強(qiáng)最新疫苗研發(fā)和流感防治，為推進(jìn)全球流感聯(lián)防聯(lián)治奠定了扎實的基礎(chǔ)。

流感大流行與流感治理的困局

流感與人類文明同行。早在古典時代，希波克拉底（Hippocrates）在其著作《論流行病》中已經(jīng)記錄了公元前412年古希臘一次流感流行，而李維（Livy）在他的名著《羅馬史》中也曾記錄過一次類似的流感大暴發(fā)。由于彼時相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)有限且缺乏現(xiàn)代的病理學(xué)知識，人們尚無法對這些病毒亞型給出合理而科學(xué)的解釋，因此無法確認(rèn)這些疾病是不是由其他呼吸道病原體引起的。世界歷史上關(guān)于流感大流行的最早記載始于1580年。這一年，數(shù)月之間，羅馬死亡人數(shù)就高達(dá)9000人，馬德里成了一座荒無人煙的空城，意大利、西班牙增加了幾十萬座新墳，時人把流感稱為“閃電般的瘟神”。當(dāng)時，菲利普二世執(zhí)掌著西班牙的政權(quán)，很多科學(xué)家認(rèn)為，正是菲利普二世的軍隊將某種致命病毒傳播到歐洲其他國家。

然而，流感與其他傳染性疾病一個最大的不同，是人們無法通過感染或注射疫苗而讓身體產(chǎn)生永久性免疫，因此，每次流感的結(jié)束都是預(yù)示著下一波流感的流行。整個17世紀(jì)，世界上再次出現(xiàn)三次流感流行。其中1658年，意大利威尼斯城的一次流感大流行導(dǎo)致了6萬人死亡，驚慌的人們認(rèn)為這是上帝的懲罰。正是那時，意大利人開始使用“流感”一詞——他們認(rèn)為這種疫癥是因為星星的“影響”（influence）才出現(xiàn)的；另一種說法是流感一詞也可能源自意大利詞匯“天寒的影響”（influenza di freddo）。

不過，早期的流感暴發(fā)與流行，在自然地理條件的限制，還更多局限于一國一城。但是，隨著工業(yè)革命的加速推進(jìn)，殖民擴(kuò)張的變本加厲，跨洲際移民帶來的大規(guī)模的人口流動，加之鐵路網(wǎng)和海上航運(yùn)的快速發(fā)展，都極大地推動了現(xiàn)代世界體系中的中心與邊緣的融合。疾病因此更易于更大范圍的流行和傳播，研究者更是指出，“疾病讓全球聯(lián)為一體”。1889年俄羅斯流感暴發(fā)，這不僅是現(xiàn)代第一次流感大流行，而且也是第一次被詳細(xì)記錄在案的流感大流行。1889年12月它始發(fā)于圣彼得堡，1890年3月已傳遍世界大部分地區(qū)，總共約有100萬人死于這場流感。面對流感的大流行，世人常常顯得束手無策，傳統(tǒng)的防疫措施和方案往往捉襟見肘。然而，更大的災(zāi)難再次不期而至。

1918年1月，世界各國戰(zhàn)爭正酣之時，H1N1型流感病毒突然來襲。因流感流行正值第一次世界大戰(zhàn)期間，各交戰(zhàn)國擔(dān)心流感疫情影響軍隊士氣，故采取各種措施來嚴(yán)格控制對疫情的報道。但是西班牙是中立國，媒體對此給予了最先報道，也因此背上了“西班牙大流感”之名。從歐洲到非洲，從太平洋到大西洋，從印度到挪威，它甚至帶來了比戰(zhàn)爭本身更多的傷亡。這場大流行以三波不同的浪潮橫掃世界，襲擊的強(qiáng)度和速度超乎想象——地球上三分之一的人口約5億人被感染，超過5000萬人死亡。歷史學(xué)家們將西班牙大流感稱作史上“最嚴(yán)重的醫(yī)療大浩劫”。

令人更加焦慮的是，假設(shè)“西班牙大流感”是由流感病毒的一種變體引起的，那么該病毒在性質(zhì)上是不穩(wěn)定的，曾經(jīng)發(fā)生過的一種變體可能再次出現(xiàn)。當(dāng)流感流行時，人們更關(guān)心的是，不是一個人是否會得流感，而是什么時候會患上流感？與此相關(guān)的是它的潛伏期和傳播速度。研究者就曾提出，如果說天花在500英里外暴發(fā)，人們可能不會感到焦慮，因為天花病毒不易病變，而且可以通過種植牛痘而實現(xiàn)永久免疫。但如果是流感，人們完全有理由擔(dān)心它可能在短時間內(nèi)到來。同時，流感對一個國家經(jīng)濟(jì)的影響無疑是巨大的——盡管很難衡量，研究者注意到，當(dāng)查看國民保險索賠或工廠曠工記錄等資料時，就會意識到這個數(shù)字是驚人的。面對隨時可能到來的流感，隨時可能導(dǎo)致的大流行，無論是個體還是國家更多地僅是被動的應(yīng)戰(zhàn)，每一次的流感大流行對所有國家來說都成了一次嚴(yán)峻的考驗。

“全球流感規(guī)劃”的建立

流感大流行導(dǎo)致的綜合性危機(jī)迫使國際社會采取措施主動而積極地應(yīng)對。1935年，小托馬斯·弗朗西斯（Thomas Francis Jr.）和他的同事們發(fā)明了第一種流感疫苗——滅活單價甲型流感疫苗，改進(jìn)了從雞蛋中分離流感病毒的技術(shù)，這為更系統(tǒng)和更大規(guī)模的疫苗試驗打開了大門。該疫苗于19世紀(jì)40年代在美國率先獲得批準(zhǔn)。1940年，一種與甲型流感在抗原上不同的流感病毒被發(fā)現(xiàn)，這種病毒被命名為乙型流感。為了預(yù)防這兩種流感病毒，1942年，科學(xué)家們研制出了一種對甲型流感和乙型流感都有效的二價疫苗。

1918年西班牙大流感的痛苦記憶和第二次世界大戰(zhàn)期間流感的滋擾，加之既有的流感疫苗無法預(yù)防1946-1947年新出現(xiàn)的新的流感病毒，迫使國際社會把流感防治工作納入需要國際合作的高優(yōu)先級事項，流感第一次受到與霍亂、鼠疫、小兒麻痹癥、天花和黃熱病等疫病同樣的關(guān)注。1946年，聯(lián)合國指派了一個臨時委員會，負(fù)責(zé)制定建立世界衛(wèi)生組織的初步計劃。1947年4月3日，世界衛(wèi)生組織臨時委員會第三屆會議期間，流感對公共健康的威脅成為會議討論的議題之一。對此，荷蘭國際衛(wèi)生事務(wù)總干事科內(nèi)利斯·范登伯格（Cornelis van den Berg）向大會提議成立流感專家小組，以制定流感監(jiān)測規(guī)劃。

是年7月25日，第四屆國際微生物學(xué)大會召開期間，來自9個不同國家的9名代表組成的流感專家小組正式成立，該小組由來自瑞士的戈蒂埃博士(Dr. Gautier)、來自丹麥的奧爾斯科夫博士(Dr. ?rskov)、瑞典的奧林教授(Prof. Olin)、美國的弗里德瓦爾德博士(Dr. Friedewald)、荷蘭的米爾德教授(Prof. Mulder)、英國的安德魯斯博士(Dr. Andrewes)、澳大利亞的貝弗里奇博士(Dr. Beveridge)、希臘的斯特凡諾普洛博士(Dr. Stefanopoulo)和法國的維厄尚熱博士(Dr. Vieuchange)組成，其中戈蒂埃擔(dān)任主席。

爾后，專家委員會向世界衛(wèi)生組織臨時委員會建議，組建國際協(xié)調(diào)中心，以負(fù)責(zé)收發(fā)世界流感信息、協(xié)調(diào)流感實驗室工作和培訓(xùn)實驗室工作人員。作為回應(yīng)，世界衛(wèi)生組織臨時委員會不僅接受了來自專家組的建議，而且決定在英國倫敦國家醫(yī)學(xué)研究所（NIMR）建立世界流感中心（WIC），旨在“幫助有計劃應(yīng)對大流行的可能復(fù)發(fā)，設(shè)計管控措施來限制疾病的擴(kuò)散和嚴(yán)重影響”，以此為標(biāo)志，“全球流感規(guī)劃”誕生。隨后，全球流感規(guī)劃積極地推動世界流感中心、國家和區(qū)域流感中心、全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。

第一，組建和運(yùn)營三大世界流感中心。位于英國倫敦國家醫(yī)學(xué)研究所的第一個世界流感中心建立之后，在安德魯斯的領(lǐng)導(dǎo)下，立即開始收集有關(guān)流感的信息，完善病毒的研究方法，培訓(xùn)實驗工作人員來正確使用這些方法，并與流感監(jiān)測達(dá)到一定水平的國家實驗室建立聯(lián)系，從而能夠建立流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。1956年，第二個世界流感中心——美洲流感類型研究中心（The Strain Study Center for the Americas）建立，位于美國佐治亞州亞特蘭大疾病控制與預(yù)防中心。1990年代初，第三個世界流感中心——英聯(lián)邦血清實驗室建立，位于澳大利亞墨爾本，負(fù)責(zé)為南半球的流感實驗室提供服務(wù)。

第二，推動和協(xié)助國家流感中心的建設(shè)。國家位于獲取流感病毒和疫情的第一線，其在流感防治體系的中心地位已經(jīng)得到國際社會的認(rèn)可，它們與世界流感中心相互支撐，協(xié)力推進(jìn)信息和病毒共享。正因如此，1949年舉行的世衛(wèi)組織執(zhí)委會第三次會議要求世界各國的衛(wèi)生部門提供其所在國的流感信息，包括流感的臨床影響、特定年齡段的發(fā)病率和死亡率的數(shù)據(jù)，以及有關(guān)這些國家采取的公共衛(wèi)生措施的情報。到1951年，全球流感規(guī)劃已經(jīng)在全球40個國家，60個國家流感中心實驗室建立了合作關(guān)系。1957年至1968年的流感大流行之間，國家流感中心發(fā)揮了積極作用，數(shù)量不斷增加，流感中心的網(wǎng)絡(luò)不斷擴(kuò)大。時至今日，全球流感規(guī)劃已經(jīng)在114個國家建立了144個國家流感中心。其中6個國家流感中心后來被認(rèn)定為世衛(wèi)組織流感管理實驗室合作中心，主要聚焦全球流感病毒的疾病活動和特征，對具有代表性的臨床標(biāo)本和分離出的病毒進(jìn)行先進(jìn)的抗原和遺傳分析，這些研究結(jié)果構(gòu)成了世衛(wèi)組織每年關(guān)于流感疫苗成分建議以及世衛(wèi)組織相關(guān)風(fēng)險評估活動的基礎(chǔ)。

第三，推進(jìn)更大范圍的流感預(yù)防工作機(jī)制和全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。1952年，“流感專家委員會”（Expert Committee on Influenza）成立，具體負(fù)責(zé)全球范圍流感網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，并就更有效的國際合作提出建議。9月，專家委員會在日內(nèi)瓦召開會議，推出了“全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”（GISN）計劃，重點推動標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、診斷試劑的制備和分配以及疫苗適合菌株的選擇和評價，該計劃在2011年更名為“全球流感監(jiān)測和應(yīng)對系統(tǒng)”（GISRS）。新技術(shù)、新工具、新方法的使用，為全球流感規(guī)劃的實施和全球流感監(jiān)測、防治做出了積極的貢獻(xiàn)。

聯(lián)防聯(lián)控任重而道遠(yuǎn)

作為最早的全球流感控制計劃，同時也是全球范圍最早的衛(wèi)生防疫項目之一，全球流感規(guī)劃通過三大世界流感中心和國家流感中心的協(xié)同配合，加之全球監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)支撐，特別是以全球流感監(jiān)測和應(yīng)對系統(tǒng)為基礎(chǔ)，利用其廣泛的專業(yè)知識來制定世衛(wèi)組織關(guān)于流感的公共衛(wèi)生研究議程。在全球流感規(guī)劃的推動下，全球流感監(jiān)測和應(yīng)對系統(tǒng)正在發(fā)展成為流感的防御前線，為控制流感的影響和威脅建立了一個強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。

但是，研究者注意到，全球流感規(guī)劃存在一定的局限性。超過一半的國家流感中心隸屬于國家公共衛(wèi)生服務(wù)部門，可以接觸到流感活動的信息。但是其他的國家流感中心同時還兼顧了醫(yī)院或研究教學(xué)的功能，通常將無法提供相關(guān)的信息。結(jié)果，這些中心將無法幫助評估新出現(xiàn)的流感病毒的流行病學(xué)影響，同時也就沒有全球基準(zhǔn)數(shù)據(jù)或國際標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)實驗室的報告。進(jìn)而導(dǎo)致只能通過零星病例來定義流感病毒，“局部暴發(fā)”、“區(qū)域活動”、“流行”、“流行閾值”在不同實驗室中也就具有不同的含義。因缺少關(guān)于流感的國際通行的標(biāo)準(zhǔn)和定義，也就難以對信息給出科學(xué)而合理的評估，更無法采取標(biāo)準(zhǔn)化程序來防治流感的暴發(fā)和流行。

可以發(fā)現(xiàn)，盡管世衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)下的全球流感規(guī)劃為推動全球范圍的流感防治提供了一個科學(xué)對話和政治協(xié)商的平臺，但是要真正地做到全球流感的聯(lián)防聯(lián)治，既需要世衛(wèi)組織的協(xié)同推進(jìn)，更不離開世界各國的協(xié)同合作，世界各國必須堅持以流感防治為中心，共商共建共享，一定程度上或可阻遏流感大流行對人類社會的侵?jǐn)_。誠如世衛(wèi)組織傳染病服務(wù)部的佩恩（A. M.-M. Payne）博士1953年撰文介紹全球流感規(guī)劃時指出的那樣，“是否可以控制流感沒有人能告知，但是可以在很大程度上限制流感影響的時機(jī)似乎已經(jīng)到來，世衛(wèi)組織的計劃正在幫助拉近這一天的到來”。

參考文獻(xiàn)

1.Oldstone, M. B. (2009). Viruses, Plagues, and history: past, present and future. Oxford University Press, 177-178.

2.Payne, A. M. (1953). The influenza programme of WHO. Bulletin of the world health organization, 8(5-6), 755.

3.Official Records of The World Health Organization. (1948). Minutes of the fourth session of the Interim Commission held in Geneva from 30 August to 13 September 1947, 56-57.

4.Kilbourne, E. D., Smith, C., Brett, I., Pokorny, B. A., Johansson, B., & Cox, N. (2002). The total influenza vaccine failure of 1947 revisited: major intrasubtypic antigenic change can explain failure of vaccine in a post-World War II epidemic. Proceedings of the National Academy of Sciences, 99(16), 10748-10752.

5. Monto, A. S. (2018). Reflections on the Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS) at 65 years: an expanding framework for influenza detection, prevention and control. Influenza and other respiratory viruses, 12(1), 10.