原創(chuàng) 人間世 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

對(duì)于STEMI患者，時(shí)間就是生命！

目前，國(guó)內(nèi)外指南均將直接經(jīng)皮冠脈介入（PCI）作為ST段抬高型心梗（STEMI）患者再灌注治療的首選策略，并要求就診至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間＜90 min。那么進(jìn)一步縮短D2B時(shí)間能否帶來(lái)額外的獲益呢？

3月28日，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）與世界心臟病大會(huì)（WCC）聯(lián)合召開(kāi)的年度科學(xué)會(huì)議在線公布了一項(xiàng)最新研究，指出STEMI患者的D2B時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)<60分鐘可能更為合適！該研究摘要同期發(fā)表在《JACC》上。

01

下一個(gè)目標(biāo)：D2B時(shí)間＜60min

該研究的參與者，均來(lái)自韓國(guó)地區(qū)心腦血管中心急性心梗登記處（2016年7月至2018年9月），因STEMI首次行PCI治療的成年患者，比較了不同D2B時(shí)間的院內(nèi)事件概率。

研究人員繪制了D2B時(shí)間的ROC曲線。經(jīng)計(jì)算，發(fā)現(xiàn)該ROC曲線的曲線下面積（AUC）值為0.619，而院內(nèi)事件預(yù)測(cè)的最優(yōu)D2B時(shí)間切點(diǎn)值為59分鐘。結(jié)合經(jīng)典的D2B時(shí)間<90min的要求，研究人員將D2B時(shí)間分為<60min、60~90min、≥90min三個(gè)區(qū)間。

進(jìn)一步分析顯示，與D2B時(shí)間<60 min、60~90 min相比，D2B時(shí)間≥90 min與死亡率增加（4.1% vs. 8.7% vs. 18.6%；P<0.001）、心臟驟停（5.8% vs. 11.0% vs. 20.2%；P<0.001）、心血管事件（0.4% vs. 1.1% vs. 4.7%；P=0.002）相關(guān)。

經(jīng)logistic回歸分析，D2B時(shí)間≥90 min的院內(nèi)死亡率是D2B時(shí)間<60 min的3.6倍（OR 3.639），D2B時(shí)間≥90 min的心臟驟停發(fā)生率是D2B時(shí)間<60 min的2.9倍（OR 2.955），D2B時(shí)間≥90 min的心血管事件是D2B時(shí)間<60 min的12.0倍（OR 12.041）。

因此，研究人員認(rèn)為STEMI患者的D2B時(shí)間<60分鐘與預(yù)后良好相關(guān)，可能需要采取更多的措施來(lái)達(dá)成這一目標(biāo)，從而盡可能地降低STEMI患者的院內(nèi)死亡率。

圖1：A) D2B時(shí)間的院內(nèi)累及死亡率；B）D2B時(shí)間的ROC曲線

02

D2B時(shí)間雖好，但不應(yīng)盲目追求

“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，很顯然對(duì)于STEMI患者，盡早血運(yùn)重建，勢(shì)必能挽救更多的瀕死心肌，從而減少心梗面積、保護(hù)心功能，最終能夠降低病死率，基于此可以推測(cè)越短的D2B時(shí)間會(huì)帶越好的預(yù)后結(jié)果。所以在這項(xiàng)研究中，D2B時(shí)間＜60 min能帶來(lái)更大的獲益是可以預(yù)期的。

而且在《ESC STEMI診治指南2017》也已經(jīng)提出，具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院從STEMI的確診至導(dǎo)絲通過(guò)應(yīng)≤60分鐘。因此盡可能縮短D2B時(shí)間已成為所有STEMI醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所追求的目標(biāo)之一，也成為全球性STEMI管理的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

但是需要注意的是，在STEMI的管理中也不能唯“D2B時(shí)間論”，D2B時(shí)間也有自己的局限，過(guò)度強(qiáng)調(diào)D2B時(shí)間會(huì)帶來(lái)無(wú)法預(yù)料的結(jié)果。

首先，對(duì)D2B的過(guò)分關(guān)注可導(dǎo)致急診醫(yī)生對(duì)患者的評(píng)估不夠全面，進(jìn)而對(duì)不適宜PCI的患者倉(cāng)促進(jìn)行冠脈造影或漏診，最終導(dǎo)致不良臨床事件的發(fā)生，尤其是某些疾?。ū热缰鲃?dòng)脈夾層），若行急診冠脈造影可能會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果，而且不必要的冠脈造影更可帶來(lái)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。一項(xiàng)研究表明，在懷疑STEMI患者中急診PCI的假陽(yáng)性率高達(dá)14%-36%。因此在強(qiáng)調(diào)降低D2B時(shí)間的同時(shí)，需要注意那些易誤診疾病的鑒別。

其次，過(guò)度強(qiáng)調(diào)D2B時(shí)間會(huì)影響STEMI患者PCI中的操作選擇。這在對(duì)STEMI患者采取橈動(dòng)脈穿刺中體現(xiàn)的更為明顯。通常來(lái)說(shuō)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺相比經(jīng)股動(dòng)脈穿刺預(yù)后更好。然而在Cath-PCI注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)資料中，2007年至2011年間，STEMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺病例數(shù)迅速增長(zhǎng)了6倍，但是在2011年該部分患者所占比例也僅有6%。分析原因，介入醫(yī)生均表示雖然有詳實(shí)的數(shù)據(jù)表明經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管更好，但考慮到需控制ST段抬高型心?；颊逥2B這個(gè)因素，他們會(huì)避免經(jīng)橈動(dòng)脈徑路穿刺。

最后，D2B時(shí)間僅僅代表了一部分心肌缺血時(shí)間，并不是真正總的缺血時(shí)間。實(shí)際上，從患者發(fā)病至最終接受血運(yùn)重建這過(guò)程中容易存在多處的時(shí)間延遲，比如患者延遲和急救系統(tǒng)延遲。因此，若想最大限度地提高STEMI患者的生存率。我們?cè)趶?qiáng)調(diào)D2B時(shí)間的同時(shí)，也應(yīng)注意患者教育和區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)調(diào)配合，尤其是在中國(guó)，加強(qiáng)患者教育、提高患者醫(yī)療建議依從性，可能意義更為重大。

總 結(jié)

最新研究再一次證實(shí)降低D2B時(shí)間與改善STEMI患者預(yù)后的相關(guān)性，即對(duì)于STEMI患者而言，越短的D2B時(shí)間明顯會(huì)帶來(lái)更少的死亡率。但是在追求D2B時(shí)間“量”的同時(shí)，也要保證患者評(píng)估和PCI操作的“質(zhì)”，而且還需重視整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的其他延誤時(shí)間。

對(duì)于這個(gè)最新研究，方唯一教授表示：同意文章的觀點(diǎn)。我國(guó)胸痛中心建設(shè)的實(shí)踐證明D2B<60 min更合適，而且在我國(guó)的大多數(shù)胸痛中心都能實(shí)現(xiàn)。

專家簡(jiǎn)介

方唯一 教授

教授，主任醫(yī)師。浙江省人民醫(yī)院干部科、高血壓門診主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員、中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事、首屆國(guó)家基層高血壓管理委員會(huì)專家、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)老年病專業(yè)委員會(huì)主任委員、浙江省高血壓預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì) 副主任委員、《Hypertension》（中文版） 編委、《高血壓精粹》（中文版） 編委。

參考文獻(xiàn)：

[1]Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, et al. "False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. Jama 2007;298:2754-60.

[2]McCabe JM, Armstrong EJ, Kulkarni A, et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention–capable centers: a report from the Activate-SF registry. Archives of internal medicine 2012;172:864-71.

[3]Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: analysis from the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011). Journal of the American College of Cardiology 2013;61:420-6.

[4]Wimmer NJ, Cohen DJ, Wasfy JH, Rathore SS, Mauri L, Yeh RW. Delay in reperfusion with transradial percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: Might some delays be acceptable? American heart journal 2014;168:103-9

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

審稿專家：方唯一教授

本文作者：人間世

責(zé)任編輯：董小雯

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原標(biāo)題：《30分鐘之差，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加超3倍，心梗救治爭(zhēng)分奪秒！| ACC 2020》

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