當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月5日，頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（The Lancet）子刊《柳葉刀-傳染病》（The Lancet Infectious Diseases）以“個(gè)人觀點(diǎn)”（Personal View）的形式在線發(fā)表了“我們能否以對(duì)付SARS的相同措施控制COVID-19？”。該文章指出，雖然SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）和COVID-19（新冠肺炎）之間有驚人的相似之處，但病毒特性的不同將決定對(duì)SARS采取的相同措施是否也能最終對(duì)COVID-19取得成功。

作者們認(rèn)為，COVID-19與SARS在感染周期、傳染性、臨床嚴(yán)重程度和社區(qū)傳播程度等方面存在著差異。不過，即使傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生措施不能完全控制COVID-19的暴發(fā)，但它們?cè)诮档桶l(fā)病高峰和減少全球死亡方面仍將是有效的。

文章提到，中國(guó)已經(jīng)實(shí)施了史上最大規(guī)模的隔離檢疫，以防止疫情蔓延到世界其他地區(qū)。截至2020年1月30日，共追蹤113579名密切接觸者，102427人接受醫(yī)學(xué)觀察。

他們寫道，“這是一項(xiàng)史無前例的巨大努力，超過了以往在抗擊SARS方面所做的努力?！钡翢o疑問，沒有其他國(guó)家可以效仿中國(guó)目前的做法。

作者們強(qiáng)調(diào)，控制的短期成本將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不控制的長(zhǎng)期成本。但是，關(guān)閉機(jī)構(gòu)和公共場(chǎng)所以及限制旅行和貿(mào)易不可能無限期地維持下去。各國(guó)必須面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，個(gè)人病例控制或是不可能的，需要從控制轉(zhuǎn)向緩解，以此平衡公共衛(wèi)生措施的成本和收益。

這篇文章的作者為英國(guó)倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院、德國(guó)海德堡大學(xué)全球衛(wèi)生研究所、新加坡李光前醫(yī)學(xué)院教授Annelies Wilder Smith，新加坡國(guó)立大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)Calvin J Chiew ，新加坡國(guó)立大學(xué)蘇瑞福公共衛(wèi)生學(xué)院Vernon J Lee博士。Smith是文章的通訊作者，其曾在2003年深入SARS前線。

兩起疫情的相似和不同

2002年11月，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）在中國(guó)出現(xiàn)并迅速蔓延，引起全球恐慌。截至2003年7月，全球的26個(gè)國(guó)家共發(fā)現(xiàn)8000多例SARS病例。17年之后的2019年12月，一種新型冠狀病毒SARS-CoV-2在中國(guó)武漢出現(xiàn)，并導(dǎo)致了2019冠狀病毒疾病（COVID-19）的迅速蔓延。2020年1月30日，COVID-19被宣布為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

作者們提到，SARS-CoV和SARS-CoV-2之間的相似性是驚人的，這種相似性不僅僅在命名上。SARS-CoV-2的全基因組與SARS-CoV的相似性為86%，這兩種病毒都和從蝙蝠體內(nèi)分離出的SARS樣冠狀病毒具有高度的同源性，這表明和SARS-CoV一樣，SARS-CoV-2也起源于蝙蝠。此外，這兩起疫情的源頭都被認(rèn)為和出售多種野生動(dòng)物和家畜的交易市場(chǎng)有關(guān)。

甚至在疾病傳播方面，這兩種病毒也有著明顯的相似之處。盡管有報(bào)道稱兩種病毒會(huì)通過糞便傳播病毒，但主要的傳播途徑依然是呼吸道飛沫。發(fā)現(xiàn)于人類下呼吸道的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)已被確定均為SARS-CoV和SARS-CoV-2的進(jìn)入細(xì)胞受體。

目前可知的是，COVID-19和SARS的中位潛伏期約為5天。COVID-19的人際傳播中位數(shù)為7.5天，基本數(shù)傳染數(shù)（R0）的初始估計(jì)值為2.2；SARS的人際傳播中位數(shù)為8.4天，R0范圍為2.2-3.6。這兩種嚴(yán)重疾病結(jié)局的危險(xiǎn)因素均是老年和合并癥。

此外，患者的進(jìn)展有著類似的模式，即在首次癥狀出現(xiàn)后約8-20天進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，而胸部CT上的肺異常在首次癥狀出現(xiàn)后約10天顯示最嚴(yán)重。

然而，作者們提到，相似之處到此為止，流行病的發(fā)展軌跡看起來有所不同。

2003年的SARS共報(bào)告了8098例，其中774人死亡，最終在8個(gè)月內(nèi)于2003年7月得到控制。雖然有26個(gè)國(guó)家報(bào)告了病例，但絕大多數(shù)病例集中在中國(guó)、新加坡和加拿大多倫多。

通過監(jiān)測(cè)癥狀、迅速隔離患者、嚴(yán)格控制所有接觸者以及在一些地區(qū)實(shí)施一級(jí)檢疫，SARS最終得到控制。也就是說，通過阻斷所有人際傳播，SARS得到了有效清除。

相比之下，截至2020年2月28日，在COVID-19疫情開始后的兩個(gè)月內(nèi)，已共計(jì)報(bào)告了超過8.2萬例確診病例，死亡人數(shù)超過2800人，其中大部分在中國(guó)。除中國(guó)外，有46個(gè)國(guó)家報(bào)告了3600多例病例。

作者們拋出問題：傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生措施被廣泛用于清除SARS，但COVID-19能被這些相同的措施控制住嗎？他們認(rèn)為，當(dāng)下重要的是要分析當(dāng)時(shí)采取了什么措施，以及哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)適用于COVID-19。

SARS期間實(shí)施了廣泛的公共衛(wèi)生措施

作者們提到，在缺乏疫苗和對(duì)癥治療的情況下，控制傳染病的唯一公共衛(wèi)生工具是隔離、檢疫、社會(huì)疏遠(yuǎn)和社區(qū)封鎖措施。

隔離是為了將病人與未受感染的人分開，通常在醫(yī)院進(jìn)行隔離，但輕度感染患者也可以在家里進(jìn)行。作者們提到，要使隔離取得成功，病例檢測(cè)應(yīng)及早進(jìn)行，即在病毒排出開始之前或至少在病毒排出高峰開始之前就進(jìn)行。

對(duì)于SARS，病毒載量在發(fā)病后數(shù)天達(dá)到峰值，使其能夠在傳播前進(jìn)行早期隔離。如果在出現(xiàn)癥狀后4天內(nèi)對(duì)受感染患者進(jìn)行隔離，則來自受感染患者的繼發(fā)性病例數(shù)就能明顯減少。對(duì)于SARS患者，重點(diǎn)關(guān)注發(fā)燒或呼吸道癥狀，以及流行病學(xué)聯(lián)系(接觸或旅行史)。

他們舉例，SARS期間，新加坡的繼發(fā)性家庭傳播率較低(6.2%)，這表明對(duì)患者快速檢測(cè)和單獨(dú)隔離的必要性。同樣，在加拿大多倫多，繼發(fā)性家庭傳播率為10%。值得注意的是，繼發(fā)性傳播率與指示病例（index patient）癥狀出現(xiàn)后在家中度過的時(shí)間呈線性相關(guān)。

另外，在新加坡，與衛(wèi)生保健相關(guān)的傳播占所有病例的90%以上。一旦采取了全面措施，幾乎所有患者在發(fā)生繼發(fā)性傳播之前就被迅速隔離。他們提到，新加坡的SARS疫情是由5個(gè)超級(jí)傳播事件傳播的，其中3個(gè)超級(jí)傳播事件是由患者最初未表現(xiàn)出典型性SARS臨床表現(xiàn)導(dǎo)致。

檢疫工作則包括對(duì)感染病人在潛伏期的密切接觸者的行動(dòng)限制，并在檢疫期間進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。成功檢疫的前提是迅速和全面地追蹤每一位確診患者的接觸者。隔離可以在家里進(jìn)行，也可以在酒店等指定地點(diǎn)進(jìn)行，這兩種方法都曾在SARS流行期間使用過。

原則是，如果被隔離的人出現(xiàn)疾病，將保證他不會(huì)通過任何密切接觸來傳播疾病，從而有效地將疫情的R0降至小于1。

作者們舉出SARS期間這方面的有力例子，比如多倫多公共衛(wèi)生調(diào)查了2132例SARS疑似病例，并確定23103名接觸者需要隔離，密切接觸者被依法強(qiáng)制執(zhí)行檢疫；香港方面，警方進(jìn)行了抽查；新加坡，每個(gè)接觸者的家里都安裝了攝像頭。

一旦無法確定所有感染者及其接觸者，下一步可能是在整個(gè)社區(qū)范圍內(nèi)采取控制措施。整個(gè)社區(qū)范圍的控制是一種適用于整個(gè)社區(qū)、城市或地區(qū)的干預(yù)，旨在減少個(gè)人互動(dòng)。這些干預(yù)措施包括鼓勵(lì)個(gè)人承擔(dān)識(shí)別疾病的責(zé)任、增加社區(qū)成員之間的社會(huì)距離，包括取消公共集會(huì)，最后實(shí)施社區(qū)隔離。由于涉及的人數(shù)較多，在社區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施控制措施要比隔離或檢疫復(fù)雜得多。

作者們提到，中國(guó)是這種大規(guī)模隔離的最好例證。2003年4月，中國(guó)通過制定國(guó)家層面的、明確、合理、廣泛執(zhí)行的指導(dǎo)方針和控制措施，全面控制了抗擊SARS的所有活動(dòng)。嚴(yán)厲的控制措施包括學(xué)校停課、公共場(chǎng)所關(guān)閉，以及取消五一假期。

立竿見影的效果是，R0大幅下降并持續(xù)保持。

新加坡則成為所謂的“溫度計(jì)國(guó)家”：學(xué)校強(qiáng)制實(shí)行溫度監(jiān)測(cè)，公共場(chǎng)所入口處實(shí)行溫度篩查。開設(shè)了數(shù)百個(gè)發(fā)燒診所，并利用大眾媒體鼓勵(lì)人們每天多次檢查發(fā)燒情況，病例檢測(cè)工作得到進(jìn)一步改進(jìn)。

作者們提到，總的來說，擔(dān)憂程度越高、對(duì)SARS了解程度越高、風(fēng)險(xiǎn)感知能力高于平均水平的市民，越有可能采取全面的預(yù)防措施來應(yīng)對(duì)感染。市民對(duì)SARS的意識(shí)非常高，在有需要時(shí)他們非常愿意接受檢疫（在新加坡和香港進(jìn)行的一項(xiàng)心理行為研究中，90%的受訪者表示愿意)。而所有受SARS影響的國(guó)家也都有強(qiáng)烈的政治意愿，采取自上而下的方式在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行所有公共衛(wèi)生措施。

以醫(yī)院為基礎(chǔ)的措施包括配備隔離護(hù)理技術(shù)的隔離室、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)、限制來訪者和醫(yī)護(hù)人員的活動(dòng)。當(dāng)時(shí)基本沒有使用負(fù)壓室，或僅在可以用到時(shí)才使用了負(fù)壓室。所有醫(yī)院均加強(qiáng)了感染控制預(yù)防措施，包括為出現(xiàn)發(fā)燒或呼吸道癥狀的患者提供單獨(dú)的分流設(shè)施。

在多倫多和新加坡，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)被要求使用手套、防護(hù)服、眼罩和N95口罩，無論接觸者是否是SARS患者。為了減少院內(nèi)傳播，醫(yī)院禁止探訪SARS病人，除非出于同情原則。接觸過SARS傳播設(shè)施的衛(wèi)生保健工作者或訪客不得進(jìn)入非SARS區(qū)域。在新加坡，所有衛(wèi)生保健工作者都被要求每天進(jìn)行兩次體溫檢測(cè)。出現(xiàn)發(fā)燒癥狀的醫(yī)護(hù)人員必須向指定的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告，并被隔離，直到排除了SARS的可能性。

值得一提的是，為了容納大量的SARS患者(包括可能的和疑似的)，北京在一周內(nèi)迅速建造了擁有1000個(gè)床位的“小湯山醫(yī)院”，它在2個(gè)月內(nèi)收治了全國(guó)1/7的SARS患者。

2020年和2003年有什么不同？

作者們?cè)谖恼轮袑懙溃?7年后，我們可以吸取SARS的教訓(xùn)。

事實(shí)上，COVID-19從第1例發(fā)現(xiàn)到病毒測(cè)序以及完成診斷開發(fā)的時(shí)間要比SARS期間快得多，而且在中國(guó)報(bào)告病例后兩周時(shí)間內(nèi)，全球范圍內(nèi)就可獲得診斷檢測(cè)。另外，全球疫情警報(bào)和反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（GOARN）、流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟（CEPI）、全球傳染病防控研究合作組織等，這些組織能夠加速疫情應(yīng)對(duì)和快速啟動(dòng)技術(shù)平臺(tái)開發(fā)疫苗和療法。

文章提到，與2003年相比，中國(guó)現(xiàn)在擁有更高的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、受過更好教育的衛(wèi)生保健人員以及更多的技術(shù)和科學(xué)專業(yè)知識(shí)。中國(guó)目前的應(yīng)對(duì)措施透明度更大、行動(dòng)更果斷，在當(dāng)前疫情暴發(fā)早期已經(jīng)開始行動(dòng)，比2003年SARS時(shí)要早得多。

那么，為什么到2020年1月30日的時(shí)候，COVID-19病例已經(jīng)超過了SARS？作者們具體列出了幾種可能的解釋。

第一，情況不同。在多種因素下，對(duì)COVID-19的中心武漢控制起來具有挑戰(zhàn)性。武漢是華中地區(qū)最大的城市（1100萬人口），是華中地區(qū)主要的交通樞紐和工商業(yè)中心，擁有華中地區(qū)最大的火車站、最大的機(jī)場(chǎng)和最大的深水港。

過去10年，中國(guó)的出境旅游增加了一倍多，城市人口密度甚至可能增加了兩倍。在像武漢這樣的大城市里，居住、通勤和工作環(huán)境中人們的接近放大了人與人之間的傳播。

龐大的人口規(guī)模是最大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院一開始因病人太多而不堪重負(fù)，許多病人因?yàn)榇参徊蛔愣鴽]有住院，從而加劇了社區(qū)傳播。更糟糕的是，就在武漢“封城”之前的幾天里，由于春節(jié)鄰近，超過500萬人(其中許多人可能是病毒的攜帶者)出城，正因如此，COVID-19傳播到了中國(guó)的其他省份。同時(shí)，武漢與國(guó)際機(jī)場(chǎng)高度互聯(lián)，進(jìn)一步促進(jìn)了COVID-19在新加坡、日本、泰國(guó)等國(guó)家和地區(qū)的快速傳播。

第二種解釋是感染期不同。隔離對(duì)SARS是有效的，因?yàn)椴《九懦龇逯蛋l(fā)生在患者已經(jīng)有很嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀的時(shí)候，可以很容易地識(shí)別出來。相比之下，初步證據(jù)表明，COVID-19在早期階段即已經(jīng)開始傳播。這就意味著， COVID-19病人在病情較嚴(yán)重時(shí)隔離已為時(shí)過晚。隔離和追蹤接觸者的有效性這時(shí)候就取決于在癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生的傳播比例。癥狀前傳播也讓溫度篩查的效果打折。

第三種解釋是COVID-19的傳播能力可能高于SARS。R0是傳染病流行病學(xué)中的一個(gè)中心概念，它代表在沒有防護(hù)措施的情況下，由一個(gè)感染病例傳染導(dǎo)致的續(xù)發(fā)病例數(shù)量。Smith及其合作者2月13日發(fā)表在Journal of Travel Medicine上的一篇文章指出，COVID-19的平均R0為3.28，中位R0為2.79，高于SARS。

當(dāng)然，作者們認(rèn)為，只有在疫情穩(wěn)定時(shí)才能確定更準(zhǔn)確的R0。

毫無疑問，COVID-19的速度傳播，即從2019年12月初第1個(gè)病例到2020年2月底的80000例，顯然比SARS在2002年3月到2003年3月之間更快, SARS甚至在這段期間沒有任何形式的控制。

另一個(gè)例子是，截至2020年2月28日，盡管采取了公共衛(wèi)生措施，日本鉆石公主號(hào)郵輪上約3700名乘客和船員中有700多人被感染，這一高感染率表明其傳染性極高。

第四種解釋是臨床范圍不同。作者們指出，中國(guó)最初的病例定義集中在肺炎，根據(jù)這一狹窄的病例定義，報(bào)告的初始病死率(CFR)約為10%。

然而，隨著疫情的發(fā)展，很明顯，輕癥病例在COVID-19患者中很常見。但即使有更敏感的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，輕微疾病表現(xiàn)的病人也會(huì)被遺漏，這些病人可能會(huì)悄無聲息地傳播疾病，就像流感一樣。

值得注意的是，即使COVID-19的病死率(可能<2%)最終遠(yuǎn)低于SARS的病死率(10%)，這仍然不能讓人安心。因?yàn)楦邆魅拘詴?huì)導(dǎo)致更多的病例，因此最終的死亡人數(shù)也會(huì)比SARS多。

第五種解釋是社區(qū)傳播更為顯著。SARS主要在醫(yī)院內(nèi)傳播，但對(duì)于COVID-19來說，廣泛的社區(qū)傳播已經(jīng)是顯而易見的。

截至2020年2月28日，已報(bào)告的病例超過82000例。一些模型顯示，中國(guó)可能已經(jīng)存在數(shù)十萬感染病例。因此，社區(qū)中未知接觸者將多于已知接觸者，這意味著許多隨后會(huì)發(fā)展為感染者的接觸者未被隔離并接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)觀察。

因此，中國(guó)決定實(shí)施所有傳統(tǒng)公共衛(wèi)生措施中最嚴(yán)厲的一項(xiàng)：社區(qū)隔離減少社會(huì)距離、使用口罩，以及對(duì)武漢的公共交通進(jìn)行封鎖，包括公共汽車、火車、渡輪和機(jī)場(chǎng)。

作者們提到，中國(guó)已經(jīng)實(shí)施了史上最大規(guī)模的隔離檢疫，以防止疫情蔓延到世界其他地區(qū)。截至2020年1月30日，共追蹤113579名密切接觸者，102427人接受醫(yī)學(xué)觀察。

他們寫道，“這是一項(xiàng)史無前例的巨大努力，超過了以往在抗擊SARS方面所做的努力。”

相同的措施是否會(huì)成功？長(zhǎng)遠(yuǎn)來看可能需要從控制轉(zhuǎn)向緩解

作者們提到，上述這些巨大努力付出背后的代價(jià)是旅行和貿(mào)易，給中國(guó)經(jīng)濟(jì)和其他領(lǐng)域帶來了損失。之所以作出這些犧牲，他們認(rèn)為是因?yàn)閷?duì)SARS的記憶點(diǎn)燃了大家遏制疫情可行的希望。

然而這些嚴(yán)格的措施是否確實(shí)會(huì)像在SARS時(shí)期一樣成功？作者們認(rèn)為這取決于亞臨床病例(無癥狀或輕微癥狀)的傳播程度,包括病毒在疾病傳播過程中的峰值排出時(shí)間，以及污染物的作用和其他環(huán)境污染的傳播。

這些問題的答案將決定成功與否。但作者們同樣認(rèn)為，在知道這些答案之前，政界和醫(yī)學(xué)界需要利用現(xiàn)有的工具繼續(xù)采取控制措施?！爸袊?guó)表現(xiàn)出的政治意愿應(yīng)該受到贊揚(yáng)。但毫無疑問，沒有其他國(guó)家可以效仿中國(guó)目前的做法?！?/p>

目前已知的是，如果某些國(guó)家具有迅速發(fā)現(xiàn)病例、迅速隔離患者、全面追蹤接觸者和立即隔離所有接觸者的政治意愿，那么即使病例輸出到這些國(guó)家也不一定會(huì)導(dǎo)致迅速的大規(guī)模疫情暴發(fā)。

控制COVID-19應(yīng)該是目前的重點(diǎn)。作者們強(qiáng)調(diào)，控制的短期成本將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不控制的長(zhǎng)期成本。但是，關(guān)閉機(jī)構(gòu)和公共場(chǎng)所以及限制旅行和貿(mào)易不可能無限期地維持下去。各國(guó)必須面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，個(gè)人病例控制或是不可能的，需要從控制轉(zhuǎn)向緩解，以此平衡公共衛(wèi)生措施的成本和收益。

作者們最后表示，即使因?yàn)椴《颈旧淼奶匦?，我們的公共衛(wèi)生措施不能完全控制COVID-19的傳播，但它們?nèi)詫⒂行У赝七t廣泛的社區(qū)傳播發(fā)病，從而降低發(fā)病峰值及其對(duì)公共服務(wù)的影響。

此外，通過擴(kuò)大衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)模和提高反應(yīng)決策，可以使暴發(fā)規(guī)模最小化或抑制其高峰，減少全球死亡，當(dāng)然也可以在獲得有效疫苗之前減緩全球傳播。