2020年，對于疫情下的患者來說，最大的困境是找不到醫(yī)生，進不了醫(yī)院。恐慌蔓延之下，我們努力搜尋并同時下載若干個醫(yī)師在線問診的APP，以防萬一。當叮當快藥和阿里送藥成為買藥消費習慣的同時，在線醫(yī)師問診也因為突如其來的大眾就醫(yī)困境迎來了井噴期。

回顧并整理近期催生的各種在線問診相關(guān)的福利信息：

1月24日，阿里健康聯(lián)合支付寶緊急上線了在線義診服務，首先針對湖北省居民開放，以緩解湖北醫(yī)療資源的壓力。2月14日，由杭州市衛(wèi)生健康委員會、杭州市醫(yī)療保障局聯(lián)合阿里健康開發(fā)上線的杭州市互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，開出其第一張“互聯(lián)網(wǎng)”處方。

2月1日，微信企業(yè)版3.0.4版本發(fā)布，增加了在線問診功能，醫(yī)院管理員可為醫(yī)師配置在線問診“聯(lián)系我”二維碼，供用戶掃碼添加后，由醫(yī)師為用戶提供線上咨詢與服務。

2月10日，收到好大夫在線微信廣告，內(nèi)容為“攜全國21萬公立醫(yī)院醫(yī)師在線免費義診，7x24小時在線，可視病情開藥，配送到家?！?/p>

2月11日，收到移動短信，信息為：“【移動陪你抗疫情】上海移動聯(lián)合微醫(yī)提供線上義診權(quán)益，您可點擊 http://dx.10086.cn/3BNRNRb 或登錄“中國移動”APP進入“我的禮包”在線咨詢專家、訂閱最新疫情通知，禮包有效期至2月20日?！?/p>

琳瑯滿目的醫(yī)師在線問診福利產(chǎn)品，在國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2月8日下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》，充分肯定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要作用后，風頭更勝。

而究其背后，這些互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺是否具有合格的資質(zhì)，如何開展與醫(yī)師的合作，醫(yī)師的收益以何種形式呈現(xiàn)，是本文梳理時重點聚焦的部分，以期幫助理解目前醫(yī)師在線問診類型及主流互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的運營模式。

最終，我們探討一種更為恰當?shù)尼t(yī)師與平臺的法律關(guān)系，以期解決目前兩者身份和關(guān)系混亂之下導致高合規(guī)成本的困境。

一、互聯(lián)網(wǎng)在線診療咨詢服務有哪些規(guī)范

首先，需要整體了解國家對于互聯(lián)網(wǎng)在線診療咨詢服務的法律規(guī)定。

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）>等3個文件的通知》，分別就互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及遠程診療服務三個方面內(nèi)容作了詳細規(guī)定。

其中，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》對“互聯(lián)網(wǎng)診療”活動提出明確定義，對互聯(lián)網(wǎng)診療活動進行準入制管理，明確醫(yī)師、護士需具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)、具備3年以上工作經(jīng)驗等要求，診療范圍限定在常見病、慢性病復診，且不得進行首診，可開具電子處方。

《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的兩種設(shè)立形式，即作為實體醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和依托實體醫(yī)療機構(gòu)獨立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；并確立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)立的基本標準，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士的資質(zhì)、醫(yī)療責任保險及診療活動提出相應規(guī)范。

《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》則提出兩種遠程診療開展方式，并明確開展遠程醫(yī)療服務的基本條件、服務流程及相關(guān)要求。

而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》、《護士條例》、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》等文件，則對醫(yī)師和護士的執(zhí)業(yè)資質(zhì)申請、開展多點執(zhí)業(yè)及提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務進行了相關(guān)規(guī)定，滿足相關(guān)條件的醫(yī)師及護士可以在多個醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，提供在線診療或護理服務。

二、互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢主流平臺運營模式及醫(yī)師個稅處理路徑

在梳理了法律法規(guī)層面的要求之后，我們整理并比較了我國當前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”領(lǐng)域的主流平臺的運營模式?，F(xiàn)通過檢索各大平臺官網(wǎng)/APP/小程序上發(fā)布的用戶協(xié)議、服務協(xié)議、說明等內(nèi)容，對現(xiàn)行各平臺運營模式及入駐醫(yī)師所得的個人所得稅處理方式總結(jié)如下：

1、微醫(yī)。在微醫(yī)平臺上，醫(yī)師提供的服務內(nèi)容主要包括：在線問診服務、咨詢服務、健康咨詢服務及體檢報告解讀服務。但對于醫(yī)師收入的個人所得稅處理方式，《微醫(yī)服務協(xié)議》（注：為免歧義，本文中所提及的各平臺協(xié)議及說明等內(nèi)容均系本文成文時各平臺公示的協(xié)議版本與內(nèi)容，不排除各平臺不斷更新調(diào)整的可能）中并未提及。

2、丁香園。在《“丁香醫(yī)生”用戶協(xié)議》中，將用戶[包括但不限于提問者、回答者（醫(yī)師）和瀏覽者]在平臺上的收入（包括但不限于提問收入）表述為“勞務報酬所得”；并約定“暫時采取用戶個人自行申報并繳納稅款的形式執(zhí)行，將隨時根據(jù)稅務部門的最新政策或指導意見，即時調(diào)整用戶個人所得稅稅款繳納問題的執(zhí)行方式。

3、平安好醫(yī)生平臺會與外部醫(yī)師訂立合約，收取咨詢費的20%作為平臺服務費。作為平臺所雇傭的醫(yī)師，其所得屬于工資、薪金所得；至于平臺外部醫(yī)師，《“平安好醫(yī)生”在線咨詢服務協(xié)議》并未明確界定其收入性質(zhì)，僅約定由“平安好醫(yī)生”代扣代繳個人所得稅，相關(guān)稅費由醫(yī)師個人承擔。

4、醫(yī)聯(lián)?！夺t(yī)聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)入門指南》中寫明，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)期間所得收入為“執(zhí)業(yè)工資”。而在醫(yī)聯(lián)APP的“稅收說明”中寫明：醫(yī)聯(lián)會為用戶在平臺獲得的收入扣除需繳納稅務金額，該部分稅款由醫(yī)聯(lián)補貼，無需個人繳納。同時引用《個體工商戶個人所得稅計稅辦法》第3條（“個體工商戶包括從事個體生產(chǎn)、經(jīng)營的個人”）作為政策依據(jù)。

5、阿里健康。針對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)《阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生聘用協(xié)議》，其收入為勞務費；對于外部入駐醫(yī)師，根據(jù)《服務合作協(xié)議》，其收入定性為勞務費，由第三方公司代扣代繳個人所得稅。

6、好大夫在線?！逗么蠓蛟诰€服務協(xié)議》對于入駐好大夫平臺的醫(yī)師所得，并未涉及。

三、醫(yī)師與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的法律關(guān)系及收入的稅法分析

終其目標，我們需要真正關(guān)心的落腳點，應該放在醫(yī)師與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的合作方式上，探究醫(yī)師的這部分收入來源性質(zhì)，以及醫(yī)師以何種身份在獲取這些報酬。只有搞清楚了這一點，才能有可能真正釋放醫(yī)師的潛能和引導在線醫(yī)療平臺的合規(guī)發(fā)展。

（一）平臺自建醫(yī)療團隊模式（如平安好醫(yī)生）

在該模式下，平臺擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，自建全職醫(yī)師醫(yī)療團隊提供診療服務。此時，平臺所對應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與自建團隊醫(yī)師之間系勞動關(guān)系，自建團隊醫(yī)師收入性質(zhì)為工資、薪金所得，由平臺所對應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院代扣代繳。

（二）醫(yī)師入駐模式（如丁香園、好大夫在線、微醫(yī)）

在該模式下，平臺開放外部醫(yī)師入駐，為外部醫(yī)師和患者之間的線上咨詢服務提供撮合服務，同時平臺會代收患者所支付的咨詢費，并抽取部分比例作為傭金后發(fā)放給外部醫(yī)師。

此時平臺與外部醫(yī)師之間系居間合同關(guān)系，外部醫(yī)師為患者提供醫(yī)療、咨詢服務的，依據(jù)現(xiàn)行《個人所得稅法實施條例》第6條的規(guī)定，認定為個人從事醫(yī)療、咨詢勞務取得的勞務報酬，還是認定為個人依法從事醫(yī)療、咨詢有償服務活動取得的經(jīng)營所得，實踐中存在爭議，平臺多回避此定性。

（三）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式（如醫(yī)聯(lián)）

在該模式下，平臺擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，與外部醫(yī)師達成聘用協(xié)議，由醫(yī)師提供診療服務，實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間一般均存在勞動關(guān)系，其與平臺所對應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間系勞務關(guān)系。此時，外部醫(yī)師所獲收入屬于勞務報酬所得，由平臺所對應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院代扣代繳。

某多點執(zhí)業(yè)平臺將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入視為個體工商戶的經(jīng)營所得，系錯誤引用《個體工商戶個人所得稅計稅辦法》作為政策依據(jù)，該辦法適用的前提為“查賬征收”的個體工商戶，而其多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師并不符合該要件因而無法視為個體工商戶，其收入亦不屬于經(jīng)營所得。

（四）醫(yī)療機構(gòu)入駐模式（如阿里健康、微信城市服務醫(yī)院線上問診）

在該模式下，醫(yī)療機構(gòu)入駐平臺，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師提供遠程診療服務。此時，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師之間系勞動關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師所得為工資、薪金所得，由醫(yī)療機構(gòu)代扣代繳。

四、更為科學的醫(yī)師與平臺之間稅法關(guān)系的建議

上述梳理不難發(fā)現(xiàn)，我們始終圍繞著稅收這個要點，醫(yī)師與平臺以什么身份合作決定了交什么稅，這也直接影響了醫(yī)師的收入層級，進而激勵或者抑制了更多服務潛能的釋放。

上文各平臺采用的與醫(yī)師的合作關(guān)系，分為三種：1、勞動合同關(guān)系，以醫(yī)療機構(gòu)自建平臺為典型代表；2、勞務合同關(guān)系，以醫(yī)師入駐的平臺為典型代表；3、以平等商事主體之間的合作關(guān)系，以醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)平臺為典型代表。

上述三種關(guān)系中，勞動合同和勞務合同關(guān)系下確立的法律關(guān)系，醫(yī)師在平臺收入的稅收成本均以工資薪金所得3-45％的累進稅率交納（新個稅法修訂后，勞務所得的稅率采用與工資薪金所得的個人所得稅一致的七級累進稅率），意味著一份收入如果超過年收入96000元，超過部分將依照10%以上的稅率進行個人所得稅征稅，最高可達45%，且平臺均有代扣代繳義務。

這樣看來，醫(yī)師以個體戶身份與平臺簽訂勞務服務協(xié)議，將成為一種必然，因為以個體戶身份獲得的經(jīng)營所得，在全國各地均有支持小微企業(yè)法律框架下的稅收優(yōu)惠政策。

但癥結(jié)在于，如果醫(yī)師不是特別身份群體，如果《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中未對醫(yī)師提出需具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)作為前提，那么個體戶這一層商事主體的外衣，我們認為是合適的。而現(xiàn)狀是法律法規(guī)要求醫(yī)師的在線問診行為以執(zhí)業(yè)資格為前提，等同于要求以自然人身份與平臺合作，個體戶作為商事主體，就會落入一個身份不明的悖論。

我們聚焦看到：1、嚴格定義下的在線問診，在現(xiàn)階段法律法規(guī)面前，很難突破醫(yī)師的勞動合同和勞務合同關(guān)系，盡管個人所得稅稅負成本比較高；2、如果能夠?qū)⑨t(yī)師在線問診過程中大量的咨詢相關(guān)服務剝離出來，那么就該咨詢服務本身而言，以個體戶身份獲得的核定征收模式是十分恰當且有利于降低稅負，增加醫(yī)師收入。而事實上，我們理解醫(yī)師的在線服務，實質(zhì)上提供的大部分為咨詢相關(guān)服務。這也許恰體現(xiàn)了“上醫(yī)治未病”的精髓。

一個正向溢出的制度設(shè)計，在醫(yī)師在線問診模式的推廣普及問題上，就應當體現(xiàn)為直接推動醫(yī)師的活力釋放并助力平臺能量升級。從短期看，似乎僅僅是醫(yī)師的增收問題，但從長期反觀，這是個能否實現(xiàn)平臺活躍度增長的問題。我們期待看到，醫(yī)師與平臺能建立更有效的合作機制，更穩(wěn)定的法律關(guān)系，以促進在線問診事業(yè)健康蓬勃發(fā)展。

僅以此論述，獻給所有提供知識貢獻的醫(yī)師們，每個人的未來都需要你們保駕護航。