對于席卷全國的這場新冠病毒引發(fā)的危機，敬畏比“不要浪費”更重要。

2003年非典之后，經(jīng)過西安楊森和禮來中國的安排，我在全國18個城市給超過1000名醫(yī)院管理者做過危機管理的培訓。開課伊始，我的第一張課件永遠是下面的危機瑞士奶酪圖。這張來自溫哥華總院的用藥醫(yī)療事故圖生動地說明：

1）危機發(fā)生之前，我們一般經(jīng)歷了一系列的誤差、失誤和事故。

2）沒有任何一場危機是一個環(huán)節(jié)單獨造成的。

3）有漏洞的一片片“奶酪”（子系統(tǒng)）被打穿后，平時循環(huán)自洽、周而復始的秩序突然無法維持。這時，危機發(fā)生了！

4）所謂的突發(fā)性危機實際上早已經(jīng)發(fā)生，管理者往往選擇性忽視子系統(tǒng)的漏洞，因為我們偏好單向反饋的效率系統(tǒng)。

因此，“扁鵲見蔡桓公”的故事重復上演。

我在課程中的最后一句建言是：“警惕不要把應急系統(tǒng)變成馬奇諾防線”！

第二次世界大戰(zhàn)前，法國人建筑強大的馬奇諾防線。它給指揮官帶來盲目自信，直至德軍從意想不到的另一側入侵。強大的應急系統(tǒng)也容易造成認知懈怠，忽視深度反思的必要性。

應急系統(tǒng)一般以提高組織韌性為目標?？墒?，建立組織韌力（Resiliency），提高組織魯棒（Robustness）和組織抗脆變能力（Antifragile）有著本質(zhì)區(qū)別。如特萊布（Nassim N. Taleb）所言，“韌力”強調(diào)“系統(tǒng)失衡后再回到過去的平衡”。“魯棒”是在系統(tǒng)中設計對偏差的容忍度，讓系統(tǒng)不容易失衡（失?。??！翱勾唷眲t把每次系統(tǒng)失衡當作學習的機會，培養(yǎng)全面深究（Deep probing）的認知能力。

舉例來說，非典過后，野味市場復活，這代表著那個市場系統(tǒng)的韌力。經(jīng)過2008年金融危機，銀行增加備用資金。這是讓組織更加魯棒。而這次危機中，疾控中心的信息系統(tǒng)沒有發(fā)揮應有的效果。它成為影響一些專家盲目自信的馬奇諾防線。

因為行業(yè)不同，組織千變?nèi)f化。那么，我們怎樣才能辨別不同組織的一片片瑞士奶酪，提高抗脆變能力呢？

我們可以從維爾伯（Ken Wilber）的四維整體論模型開始。每個系統(tǒng)秩序基本的四維包括內(nèi)、外、個體、集體。在外部，它們的表現(xiàn)是集體的基礎設施和個體的行為。在內(nèi)部，它們表現(xiàn)為個體的心理和集體的文化。基礎設施（Infrastructure）, 個人行為（Behavior），心理建設（Psychology），集體文化（Culture）, 它們組成任何一個系統(tǒng)秩序的必要子系統(tǒng)，缺一不可。當系統(tǒng)發(fā)生問題時，一般也是這四個方面都有漏洞，并被打穿而造成的。

在過去的經(jīng)典危機事件中，我們不難從這四個維度發(fā)現(xiàn)它們的肇因。換言之，沒有任何一場危機是單個維度的問題造成的。

航空史上，特內(nèi)里費空難是必須研究的經(jīng)典。1977年3月27日，荷蘭皇家航空與泛美航空兩架滿載乘客的747客機在特內(nèi)里費海島機場迎面相撞，造成航空史上最大的空難死亡，583人喪生。表面上看，荷航機長沒有得到起飛指令就上跑道。

可是，事后深究發(fā)現(xiàn)，海島機場單跑道和歐洲航空法對飛行時數(shù)限制（有形和無形的基礎設施）是影響因素。荷航機長一直擔任培訓導師的經(jīng)歷助長了他自作主張決策的習慣（個人行為），西班牙裔航管員的有限英文語言能力和語言習慣（個人行為）是不可排除的肇事因素之一。機組人員急于趕路和焦慮的精神狀態(tài)（個人心理）導致他們選擇性忽略問題信號。而上世紀80年代，在飛機座艙內(nèi)，機長主導一切，機組成員順從機長。這是基本工作氛圍（集體文化）。當上述的子系統(tǒng)（瑞士奶酪）都發(fā)生問題，有漏洞，并且被打穿后，意想不到的大危機就發(fā)生了。

敬畏，從層層反思系統(tǒng)決策的失誤開始！特內(nèi)里費空難后，航空界和管理學界開始抽絲剝繭的深度探究。他們沒有簡單停留在一個層面的系統(tǒng)漏洞上，而是全面改革提升航空安全。例如，語言層次，“起飛”（Take off）只專門留給最后一個指令。文化層次，座艙內(nèi)開始“機組資源管理”，機長接受權威的邊界。事關安全，機組成員有平等發(fā)言權。

沒有例外，類似的四維系統(tǒng)的失誤在各個經(jīng)典危機中都有體現(xiàn)。1984年，美國聯(lián)合碳化公司設立在印度博帕爾的化工廠發(fā)生40頓甲基異氰酸脂（MIC）毒氣泄漏，造成50萬人死傷。深究其原因，它們涉及到設施、行為、心理、文化。1986年，“挑戰(zhàn)者”號航天飛機爆炸事件中行政文化和政治資源分配的現(xiàn)實早就預埋下危機的種子。

一次又一次的案例分析得出同樣的結論：沒有任何危機是單個子系統(tǒng)的事故獨自制造的。每一場危機都是系統(tǒng)中諸多子系統(tǒng)發(fā)生問題并串聯(lián)而形成。反思危機，我們起碼可以從基礎設施、行為、心理和集體文化四個維度去理解和防范。

建立全面深究的學錯文化

比下一場危機更令人擔心的是蔓延開來的急切心理，急切地想迅速翻過疫情這一頁。馬基雅夫利的“千萬不要浪費一場好危機”已經(jīng)被消費成為一句口頭禪。沒有對危機敬畏的態(tài)度，“危中找機”就變成集體無感的化石概念。

事實上，大部分的企業(yè)無法從災難性事件中發(fā)掘新的商機。我們的研究表明，企業(yè)是否能“危中找機”受到企業(yè)高管三種認知特征的影響：

1）對事件感受到的集體緊迫感。

2）對事件產(chǎn)生的戰(zhàn)略性破壞的認識。

3）對事件未來發(fā)展的把握能力。

太高的緊迫感導致焦慮。心理緊張的管理團隊首先想到的是避禍，而不是找機會創(chuàng)新。只能看到技術層面的影響，也不利于危中找機，因為它往往引導管理層集中關注解決眼下的問題。當高管缺乏把握事件未來發(fā)展的信心和能力的時候，他們不敢嘗試新主意。在后視鏡中懊喪追悔，這是危機后企業(yè)高管的通常反應。

什么樣的企業(yè)可能為例外，是更加有危中找機的能力？它一般屬于那些在系統(tǒng)反思基礎上建立學錯文化的企業(yè)。

學習有兩種模式。一曰學對，一曰學錯。學對，它是重復已經(jīng)被證明有效的過去做法，并不斷消除變差。我們熟悉最佳表現(xiàn)管理、KPI、六西格瑪?shù)取Ｋ鼈兺瑢儆趯W對范疇?！皩W而時習之，不亦說乎”。學對能給學習者帶來自然而然的心理滿足。它成為學習的主要和強勢模式。

學錯，它是從失誤和失敗中尋找回避的方法。這是第一層次的反饋。它還包括發(fā)現(xiàn)新的活動規(guī)律，找到新的關系特征，進而培養(yǎng)適應新規(guī)律和關系的方法。這是第二個層次的反思。學錯是痛苦的，既有生理又有心理上的痛苦。痛苦則是自然進化過程設立的一種直接反饋信號。錯誤-痛苦-回避，這樣的反饋機制簡單有效，幫助動物避險求生。動物和人都有第一層次的反饋。但只有人可以做第二層次的反思。反思不僅要有思考認知能力，還要能夠批判和否定自己。因為痛苦和自我否定這兩個原因，人們往往愿意學對，而不愿意學錯。建立學錯的組織習性，它是企業(yè)高管需要有的自覺行為。

一個有學錯組織習性或文化的企業(yè)表現(xiàn)在下面幾個方面：

1）對變差敏感。與其消滅變差，他們更多思考的是變差帶來什么樣意想不到的信號。例如，一個外國公司因為非技術原因拒絕我們的產(chǎn)品，它發(fā)送的是怎樣的市場變化信號？

2）對錯誤不匆忙下結論。匆忙的結論難免受限于業(yè)已熟悉的思維邏輯。因為缺乏對應的概念去解釋新現(xiàn)象，匆忙之中，人們?nèi)菀子门f概念去套用新事務。2003年，非典開始時期，一些專家用熟悉的“衣原體”去解釋新的冠狀病毒就是一例。

3）對小概率事件，有針對性的理解方法。危機學習不容易，因為樣本少，而且發(fā)生的概率小。對于少樣本和小概率的危機事件，我們可以多角度去理解，換角色來解釋，用生動的敘事方法把握其中細膩的線索。

4）對無知，始終詢問下面的問題：我們類似的經(jīng)歷是什么？其他人有過同樣的經(jīng)歷嗎？誰可能知道？最讓我們大吃一驚的現(xiàn)象有哪些？鎖定和匯集專家經(jīng)驗，可以用怎樣的方法？如果上面的回答都是否定的，如何設計一個探索的方法和方案？

5）對影響戰(zhàn)略的未知領域，設計成功的失敗。在組織可以承擔的預算和人員前提下，創(chuàng)造性地設計試驗，找出各種各樣的失敗類型。例如，假如新技術試驗發(fā)生事故，我們怎樣及時知道？假如知道的時候失敗已經(jīng)發(fā)生，我們怎樣控制？假如控制失敗，怎樣救濟，把影響降低？

6）對因果關系，持權宜方便的認知態(tài)度。在復雜動態(tài)的社會系統(tǒng)中，任何因果關系的見解都是機械的、簡單化的、甚至幼稚的。為溝通說服方便，我們?nèi)匀皇褂靡蚬P系的邏輯。事實上，社會大系統(tǒng)只有反饋關系。因果可以倒置，目標和手段也隨著社會參與者價值偏好和認知能力的改變而轉化。我們在每個階段看到的現(xiàn)象不過為系統(tǒng)綜合反饋關系的總體表現(xiàn)。

7）對失敗人物，組織文化要給悲劇英雄一席之地。失敗者往往是一些自愿或不自愿趟地雷的角色。在文化敘事之中，為悲劇人物保留一個有另類人生價值的英雄故事。否則，他們交的個人學費，組織要十倍、百倍付出。

只有通過全面深究的學錯文化，企業(yè)決策者才能真正獲得透視危機現(xiàn)象的洞察力。有自我深切體會的洞察力是危機決策的關鍵。1187年，薩拉?。⊿aladin）派他的兄弟阿迪爾（Al-Adil I）攻打耶路撒冷。臨行時，薩拉丁叮囑道：一定要聽?。ㄜ娛拢＜业慕ㄗh。阿迪爾得令。走到了中軍帳門口，又被叫了回來。薩拉丁再次叮囑：聽專家建議……但要自己決策！

凡是書本上有答案的，都不是危機。所以，企業(yè)領導人要聽專家建議，但必須自己決策。敬畏危機和學錯文化是危機決策的不二法門。

（本文原題為《敬畏危機從系統(tǒng)思維開始》，作者鮑勇劍為加拿大萊橋大學迪隆商學院終身教授、復旦大學管理學院EMBA特聘教授，首發(fā)于界面新聞，澎湃新聞獲授權轉載。）