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國(guó)家醫(yī)療和民間慈善無(wú)疑已是當(dāng)今時(shí)代面對(duì)疫情最重要的保障和方式，那么在古代中國(guó)，瘟疫來(lái)臨時(shí)的社會(huì)又會(huì)如何應(yīng)對(duì)呢？醫(yī)療與慈善的變遷又是否同樣遵循著歷史進(jìn)化論而一直正向發(fā)展呢？

從中唐到蒙元：國(guó)家維護(hù)健康

從中唐到蒙元，在創(chuàng)辦和維持公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面，朝廷有時(shí)扮演了積極角色，其范圍不限于首都而遍及整個(gè)帝國(guó)。雖然可資利用的資料不多，那波利貞還是對(duì)唐朝官方醫(yī)療政策做出了有趣的描述。

經(jīng)方的出版和施送是這一努力的重要方面。著名的《廣利方》就是其中一部為朝廷推薦的醫(yī)方集。官府將這些醫(yī)方連同藥材的官方定價(jià)攜刻在公共場(chǎng)所的石碑上，并指令貧病者可以從國(guó)庫(kù)領(lǐng)取銀錢(qián)購(gòu)買(mǎi)。公開(kāi)官方價(jià)格也是為了平抑私人藥店的醫(yī)藥價(jià)格。9世紀(jì)在中國(guó)四處旅行的阿拉伯和波斯商人見(jiàn)證和報(bào)告了所有這些措施。

此外，我們知道居養(yǎng)院或病坊，最初是在佛教寺院的翼蔭下建立與發(fā)展的。自從公元845年唐朝廷滅佛后，廟宇機(jī)構(gòu)被國(guó)家化，此后國(guó)家承擔(dān)了病坊的責(zé)任。

由國(guó)家來(lái)維護(hù)健康的傳統(tǒng)在宋代得以進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)時(shí)宋朝廷繼續(xù)支持為貧窮病人開(kāi)設(shè)的居養(yǎng)院，并出版朝廷修定的方書(shū)。1102年，蔡京推行全國(guó)性福利計(jì)劃，從而讓我們看到許多有意思的信息。該計(jì)劃最引人注目之處在于，在大城市設(shè)“安濟(jì)坊”，用以隔離重病患者，以使疫病的傳播最小化。最后這點(diǎn)表明，安濟(jì)坊意味著是對(duì)瘟疫恐懼的一種回應(yīng)。就此而言，安濟(jì)坊的功能同時(shí)也是為了保護(hù)健康者和治療病人。

《清明上河圖》中的宋代病坊

相似的關(guān)注也激勵(lì)著著名的儒紳蘇軾建立了宋代第一個(gè)病坊，即1089年在杭州設(shè)立的安樂(lè)坊。這是在當(dāng)年早些時(shí)候爆發(fā)了一場(chǎng)小饑荒后，時(shí)任杭州知府的蘇軾，自己捐廉50兩白銀興建的。他認(rèn)為，杭州為水陸都會(huì)，容易受到疫病的感染。他的安樂(lè)坊后來(lái)被并入國(guó)家計(jì)劃，改名為安濟(jì)坊。

宋朝廷還推行免費(fèi)發(fā)放藥物的政策，并興建了惠民藥局。元豐間(1078-1085)，太醫(yī)局承擔(dān)起了國(guó)家編纂出版方書(shū)的任務(wù)。這些書(shū)籍經(jīng)歷幾次修改，于1107年至1110年左右最終形成《太平惠民和劑局方》。據(jù)現(xiàn)存版本序言可知，該方書(shū)被發(fā)放給城市中所有公共藥房。

當(dāng)宋代的惠民藥局成為瘟疫中施送醫(yī)藥的設(shè)施時(shí)，其便常常出現(xiàn)于文獻(xiàn)記錄中。例如，在1231年的蘇州，時(shí)任浙西提點(diǎn)刑獄的吳淵在那年的春疫中，就組織了一批醫(yī)生。但是，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)該扮演的角色是在平時(shí)救濟(jì)普通患者?；菝袼幘忠彩艿狡渌呐u(píng)。偉大的宋代科學(xué)家沈括懷疑其腐敗。“局以惠民名”，他嘲笑道，但實(shí)際上“非惠民也”。他認(rèn)為非法的操作使得最好的藥物流入當(dāng)權(quán)者手中。雖然如此，這套系統(tǒng)在宋以后仍一直延續(xù)，明朝資料顯示，惠民藥局在不同時(shí)期存在于長(zhǎng)江中下游地區(qū)的許多城鎮(zhèn)。

元朝是官方給予醫(yī)療支持最多的朝代。首先，較之任何朝代，醫(yī)學(xué)官員在整個(gè)官僚體制中享受著更高的品級(jí)。出現(xiàn)了管理醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)者的新監(jiān)管機(jī)構(gòu)官醫(yī)提舉司，掌管醫(yī)藥救濟(jì)的廣濟(jì)提舉司，后者負(fù)責(zé)監(jiān)督數(shù)量不斷增加的慈善藥局。另一個(gè)新機(jī)構(gòu)“醫(yī)學(xué)”，也在各級(jí)地方行政機(jī)構(gòu)中建立起來(lái)。在此，官醫(yī)具有如下職責(zé)：培訓(xùn)并正規(guī)考核執(zhí)業(yè)醫(yī)生、編纂醫(yī)書(shū)、驗(yàn)藥和選員執(zhí)掌惠民藥局。國(guó)家還推動(dòng)建立了“三皇廟”，通過(guò)對(duì)黃帝作為醫(yī)藥守護(hù)神的膜拜，告知人們醫(yī)學(xué)知識(shí)的經(jīng)典根基。從地方志中可知，這些廟在江西和江蘇許多大城市中存在。這個(gè)符號(hào)顯然旨在提升醫(yī)學(xué)知識(shí)的地位，以達(dá)到與正統(tǒng)儒學(xué)平等的位置。

無(wú)從知道帝國(guó)支持的這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否被有效管理，或在救濟(jì)病痛方面是否切實(shí)有效，特別是在頻繁的瘟疫將個(gè)人病痛演變成公共災(zāi)難的時(shí)候，即促發(fā)官方特別關(guān)注之時(shí)。我們也難以辨別，與占優(yōu)勢(shì)的民間醫(yī)生非正式網(wǎng)絡(luò)相比，它們是否接診較多的患者。不過(guò)其顯然起到了推進(jìn)和傳播自唐開(kāi)始到元代逐漸成熟的、經(jīng)典的、文本的醫(yī)學(xué)體系的作用。因此，官方醫(yī)學(xué)可能只不過(guò)是冰山的一角而已。正如文樹(shù)德(Paul Un-schuld)所猜測(cè)的，對(duì)于大多數(shù)民眾來(lái)講，由草澤醫(yī)、僧道、巫覡和不識(shí)字的醫(yī)（藥）婆掌握的“神鬼治療是更有影響力的體系”，他們的信仰和實(shí)踐只受到醫(yī)學(xué)精英們表面的挑戰(zhàn)。但是，無(wú)論其實(shí)踐的局限如何，宋元時(shí)期朝廷對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)藥救助的支持，樹(shù)立了國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生如同其他社會(huì)福利事業(yè)一樣負(fù)有責(zé)任的典范。

民間醫(yī)生手術(shù)圖，原畫(huà)為宋代李唐繪，此為著名畫(huà)家吳官本摹宋本

明朝：國(guó)家醫(yī)學(xué)的日益衰敗

與此相反，我們從明代文獻(xiàn)中所看到的是，朝廷對(duì)醫(yī)學(xué)救濟(jì)和醫(yī)藥教育的日益漠視。15世紀(jì)末到16世紀(jì)初，這種趨勢(shì)更為加速。其后，由民間主持的醫(yī)藥救助事業(yè)逐漸彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷。醫(yī)藥上的危機(jī)，特別是日益頻繁的瘟疫，更經(jīng)常地由鄉(xiāng)賢來(lái)處理，他們不是作為由朝廷任命的地方官員，而是作為慈善家為了家鄉(xiāng)的利益而工作。

在明初的部分地區(qū)，我們看到的最早的醫(yī)療政策退步的征象之一就是三皇廟的衰敗，也許這就是有意識(shí)地以犧牲醫(yī)學(xué)和其他形式的“技藝”以提高正統(tǒng)儒家努力的象征。不過(guò)，與人民日常生活緊密聯(lián)系的兩個(gè)官方機(jī)構(gòu)惠民藥局和醫(yī)學(xué)，在明初依然存在。在改朝換代后，洪武皇帝在洪武三年（1370）和十七年兩次命令予以重建。它們負(fù)責(zé)給窮人和軍隊(duì)提供醫(yī)藥。明朝皇帝最后一次顯示對(duì)惠民藥局的關(guān)注是在宣德三年（1428）。皇帝指責(zé)惠民藥局的房舍如此隳敗，以致人民無(wú)處找尋廉價(jià)的藥物，官醫(yī)亦不能履行職責(zé)。故下旨令重新修復(fù)藥局。

在這道旨令之后，朝廷再就很少提及這些機(jī)構(gòu)了。根據(jù)現(xiàn)存方志的記載，一些惠民藥局繼續(xù)存在，至少名義上留存至16世紀(jì)。但是，到了16世紀(jì)60年代，大多數(shù)已不再發(fā)揮功能了。不過(guò)京師的藥局是個(gè)例外，在1542年的瘟疫中，仍然積極發(fā)放藥物。不過(guò)總體上，16世紀(jì)的地方官員通常不得不以格外的精力去關(guān)注醫(yī)藥救助。例如著名的東林黨人陳龍正的父親陳于王，他在句容做地方官的時(shí)候，就自費(fèi)成立一個(gè)診所。而且，他還組織了32名地方大夫每年夏末在周邊16個(gè)鄉(xiāng)巡診。

至1566年（嘉靖四十五年）江南地區(qū)惠民藥局之衰落

“醫(yī)學(xué)”這個(gè)官方組織也跟著衰敗了。它們?cè)诘胤街局腥粲杏涗浺仓皇潜缓?jiǎn)單地提及，這表明其在地方事務(wù)中的角色無(wú)足輕重。一位盡責(zé)的晚明官紳呂坤建議地方官到任后應(yīng)做的第一件事就是，重振廢棄了的地方醫(yī)學(xué)。而仍舊存在的醫(yī)學(xué)所提供的糟糕的服務(wù)同樣也引起了他的關(guān)注。他說(shuō)，“醫(yī)生署印者”全然不懂醫(yī)學(xué)經(jīng)典，卻“又皆以接遞聽(tīng)差為本役”。其他資料證實(shí)了呂坤的觀察，醫(yī)學(xué)中許多醫(yī)官事實(shí)上是收入很低的獄醫(yī)。因此，“明醫(yī)抵死不掌醫(yī)學(xué)”。在流行小說(shuō)中也可見(jiàn)到這樣的醫(yī)官形象。晚明經(jīng)典小說(shuō)《金瓶梅詞話》中，一位年長(zhǎng)的醫(yī)生講述了官醫(yī)兒子“逐日縣中迎送，也不得閑。倒是老拙常出來(lái)看病”。

至于宋代的居養(yǎng)院或養(yǎng)病坊，亦隨宋亡而消失。在明代杭州，最著名的病坊建于12世紀(jì)，而今“坊局圖存而卒未有舉其事者”，不僅讓人感慨“圣世之民無(wú)疵癘夭札者乎?”1579年地方志的編纂者以諷刺筆調(diào)議論道：“若薄其沾沾者以為不足為，則蘇公之事，固宜絕響于后世矣?！?/p>

宋代出版御制方書(shū)的傳統(tǒng)不知何故也被遺忘了。我們知道，弘治皇帝曾支持編纂過(guò)一部方藥書(shū)稿，但在他駕崩后并未出版。顯然，他的繼任者對(duì)此缺乏興趣。

瘟疫：漠視政策的例外

官方漠視政策的例外是，國(guó)家仍將瘟疫視為公共衛(wèi)生的危機(jī)。在京城，朝廷會(huì)直接采取行動(dòng)，而都城之外，地方官員也被期望在瘟疫時(shí)采取措施。一個(gè)普遍的做法就是施送藥物或用于購(gòu)買(mǎi)藥物的錢(qián)財(cái)。在1522年安徽泗州發(fā)生的瘟疫中，林希元就曾使用了發(fā)銀的辦法。但在1529年，他寫(xiě)了一篇有名的《荒政叢言》批評(píng)這種方式，指出發(fā)銀是無(wú)效的，因?yàn)槿藗內(nèi)狈m當(dāng)處方的知識(shí)，而且領(lǐng)銀亦不盡買(mǎi)藥。半個(gè)世紀(jì)后，即1587年，京城發(fā)生的一次瘟疫促使當(dāng)局給10699人發(fā)放了購(gòu)買(mǎi)方藥的銀錢(qián)，而有109590人直接得到了藥品。這樣以發(fā)放藥物而非錢(qián)財(cái)?shù)姆绞阶鳛楣俜降氖走x策略，表示政府有時(shí)能夠動(dòng)員醫(yī)學(xué)專(zhuān)家提供服務(wù)，至少是臨時(shí)的。

以上這些就是官方在應(yīng)對(duì)17世紀(jì)40年代席卷中國(guó)的瘟疫浪潮時(shí)可用的對(duì)策。相關(guān)的記載顯示這些方法相對(duì)無(wú)效。例如，1641年吳縣在爆發(fā)疫癘期間，無(wú)論知縣分配了多少藥物，仍是“十有七沒(méi)”，從當(dāng)年4月到冬初，他不得不每天安排人收集上萬(wàn)具尸體。這是吳縣自12世紀(jì)早期金軍入侵以來(lái)最嚴(yán)重的一次災(zāi)難。1642年，吳縣知縣在春天的大疫中施送藥物，據(jù)報(bào)只有一半人口幸存。相似的災(zāi)難在長(zhǎng)江中下游地區(qū)蔓延。1644年，吳江發(fā)生一次疫癘不但釀成了“滅戶(hù)”的情形，甚有時(shí)奪取了整條街道居民的生命，而幸存者則只能向老天祈求憐憫。南京亦未能幸免，1641年五月的大疫奪去了數(shù)萬(wàn)人的生命。從1643年二月到七月的北京大疫，政府花費(fèi)了1000兩白銀資助太醫(yī)院照顧病人，但是花在收集和掩埋城內(nèi)死尸的費(fèi)用是該項(xiàng)費(fèi)用的20倍。面對(duì)這些災(zāi)難，國(guó)家顯得無(wú)能為力，各級(jí)官員所采取那些應(yīng)急措施似乎更多的只是表示他們對(duì)此的關(guān)注。

盡管脆弱的晚明朝廷試圖與瘟疫進(jìn)行斗爭(zhēng)，但是有意思的是，其從來(lái)沒(méi)有試圖仿照宋代蔡京或蘇軾的做法，將病人同健康人隔離開(kāi)來(lái)。與之相對(duì)，15世紀(jì)初的近代歐洲早期，檢疫隔離已經(jīng)成為日趨普遍的公共衛(wèi)生利器之一。而明清時(shí)期，所采取的唯一重要的檢疫努力并未出現(xiàn)在晚明瘟疫中，而是在17世紀(jì)滿(mǎn)族統(tǒng)治下的北京，當(dāng)時(shí)的情況顯示這是一種外族的舉措。

清末的北京福佑寺，康熙兒時(shí)曾在此避痘

滿(mǎn)族生活在人口稀少的偏遠(yuǎn)北方，天花并不是地方病，因此滿(mǎn)族人較之漢人更容易受到天花的攻擊。進(jìn)入北京后，在同漢人接觸過(guò)程中他們感染了此病，結(jié)果大量滿(mǎn)人死亡，甚至皇室亦未能幸免(順治帝死于天花)。因此，滿(mǎn)族統(tǒng)治者設(shè)立了“查痘章京”以應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，規(guī)定將得了天花的人驅(qū)逐到城外40里的地方。結(jié)果，因?yàn)楹ε录彝ケ或?qū)逐，大量有輕微癥狀的小孩子被家庭遺棄。兩位有名的歷史學(xué)家談遷和俞正燮，記載了這一情況。一位名叫趙開(kāi)心的漢族官僚(1634年進(jìn)士，卒于1663年)，提議在城市四郊各定一村，收容被驅(qū)逐的病人。從這些資料中可知，隔離措施在1645年二月前就已開(kāi)始實(shí)施，一直延續(xù)到1655年末，盡管此后滿(mǎn)人還采取了其他的對(duì)抗天花的措施。這一無(wú)論如何僅局限于北京一地的舉措背后的原則乃是當(dāng)時(shí)獨(dú)特情境的產(chǎn)物：它為了保護(hù)少數(shù)占領(lǐng)者而犧牲了當(dāng)?shù)氐拇蠖鄶?shù)居民，對(duì)后者來(lái)說(shuō)，天花不過(guò)是他們孩提時(shí)代的地方病而已。

很難說(shuō)得清楚中國(guó)人對(duì)檢疫缺乏關(guān)注是究竟緣于實(shí)踐困難、道德規(guī)范還是醫(yī)學(xué)理論。不過(guò)可以肯定，16世紀(jì)和17世紀(jì)的中歐醫(yī)學(xué)理論家都認(rèn)為，疫病是由環(huán)境因素——看起來(lái)似乎是無(wú)從逃避的“瘴氣”或“六氣”所致，或是源于先天潛藏于每個(gè)人體內(nèi)的“胎毒”。因此，將病人個(gè)體視為瘟疫唯一來(lái)源的檢疫缺乏理論上合理性，這在東西方都是如此，盡管各地的人們?cè)诰唧w的實(shí)踐都會(huì)直觀地認(rèn)識(shí)到與病人身體接觸會(huì)增加得病的危險(xiǎn)?？梢钥隙ǖ氖?，在前近代中國(guó)，無(wú)論是病人還是精神病人都從來(lái)沒(méi)有被系統(tǒng)地隔離于家庭和社區(qū)之外。而當(dāng)局還往往會(huì)譴責(zé)那些因懼怕接觸疾病而拋棄有病親屬的不義家庭。滿(mǎn)族的例子是外來(lái)者在被征服人口中的作為，其隔離是建立在種族以及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，并不能持久。

民間醫(yī)學(xué)與慈善的興起

如果說(shuō)到了晚明，國(guó)家支持的醫(yī)學(xué)救濟(jì)僅零星存在且明顯缺乏效率，那么同時(shí)期江南地方精英為其鄉(xiāng)里提供醫(yī)學(xué)幫助的興趣則不斷增長(zhǎng)。這與500年前蘇軾的努力有所不同，他捐了自己的錢(qián)，但是以朝廷命官的名義捐的。這也不單單是通常被認(rèn)為值得稱(chēng)頌的佛教施舍模式中個(gè)人善行的高漲。在晩明，就像在此前的時(shí)代一樣，這些個(gè)人的慷慨大方之舉偶爾也表現(xiàn)為施醫(yī)送藥的形式，這些行為甚至為某些得到了“善人”稱(chēng)號(hào)之人贏得了表彰。民間善會(huì)的組織正是這一時(shí)期的新事物。

晚明學(xué)者楊東明可能是第一位動(dòng)員地方人力物力意圖為當(dāng)?shù)馗F人提供長(zhǎng)期慈善救濟(jì)的民間人士?，F(xiàn)有的資料顯示，他首先創(chuàng)辦了綜合性的慈善會(huì)社——同善會(huì)。其會(huì)費(fèi)被用于資助道路和橋梁的建設(shè)和修繕，以及向貧苦之人發(fā)放救濟(jì)品。這是1590年，在他的家鄉(xiāng)河南虞城。第二年，當(dāng)他看到了同善會(huì)的活力后，又創(chuàng)設(shè)了第二個(gè)組織一一廣仁會(huì)，向地方貧病施醫(yī)贈(zèng)藥。他號(hào)召地方富人為會(huì)員，該會(huì)是如此成功以致很快就發(fā)展到每天能為數(shù)百人服務(wù)了。隨后，許多其他的同善會(huì)在江南地區(qū)建立起來(lái)，它們也將施送醫(yī)藥作為其功能之一。其中一個(gè)著名的例子是東林學(xué)者高攀龍?jiān)跓o(wú)錫成立的同善會(huì)。

楊東明上書(shū)皇帝的《饑民圖說(shuō)疏》

尤其值得注意的是，晚明愛(ài)國(guó)士人祁彪佳，在退官的八年間，他在家鄉(xiāng)紹興的幾次嚴(yán)重的饑荒和瘟疫中組織了慈善病坊和藥局。1636年六月，喪子僅僅十天（死于痘癥，可能是天花）的他就草擬了當(dāng)年應(yīng)對(duì)瘟疫的藥局的規(guī)條。他同十位有名望的地方醫(yī)生簽署了協(xié)議，共同主持坐落在城中一座古老的大佛寺中的藥局。每天有兩位醫(yī)生當(dāng)值，每名醫(yī)生被要求輪流工作六天。在六月和八月之間，據(jù)稱(chēng)拯救了一萬(wàn)多人的生命。1641年春天，收容流民的病坊建立后，他便考慮夏季重開(kāi)藥局。這次，他得到了地方官員的財(cái)政和精神上支持，藥局組織也變得更加緊密。包括一名總理，一名司計(jì)，一名司記和一名司藥，而且開(kāi)設(shè)了兩間單獨(dú)的招待室，將男女病人分開(kāi)。12名醫(yī)生取代了10名醫(yī)生輪流值班，藥局設(shè)于另外一個(gè)地方大寺廟中。根據(jù)一位在17世紀(jì)40年代早期曾幫助過(guò)祁從事救濟(jì)工作并將其經(jīng)歷告知學(xué)者張履祥的目擊者的說(shuō)法，祁帶著醫(yī)生，足跡遍及紹興城四周的窮鄉(xiāng)深谷，探視生病的鄉(xiāng)民。事實(shí)上，必須將醫(yī)藥的施送引入鄉(xiāng)下的觀念正成為當(dāng)時(shí)改良慈善理想的一部分。

這種有組織的醫(yī)藥救濟(jì)事業(yè)并未隨明的敗亡而停頓，而在清代繼續(xù)發(fā)展。所有這些醫(yī)藥局有許多共同之處：以城市為基礎(chǔ)，有確定數(shù)量的醫(yī)生輪流當(dāng)值，由地方鄉(xiāng)紳提供財(cái)政支持和監(jiān)督。1656年，第一個(gè)有記載的清代施藥局在揚(yáng)州府成立；1721年同城開(kāi)設(shè)了第二個(gè)施藥局。1724年兩者合并形成了普濟(jì)堂。根據(jù)1736年刊行的規(guī)條，該機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)本地“儒醫(yī)”輪流在堂診視；并出資請(qǐng)本城藥鋪刀工預(yù)為置備和發(fā)放藥品。每日午前，對(duì)門(mén)診病人開(kāi)放，那些老病無(wú)依者則被安置在建筑物后的病室中。若病故，即為妥善安葬。盡管我們從1783年發(fā)布的規(guī)則中得知，藥局有時(shí)會(huì)因經(jīng)費(fèi)不貲而暫停數(shù)月，但它仍可能是18世紀(jì)中國(guó)最精致的醫(yī)療慈善組織。

1693年，昭文亦開(kāi)設(shè)了一家類(lèi)似而規(guī)模較小的藥局。它的功能包括在六、七月份免費(fèi)施藥，十月份埋葬遺棄在城內(nèi)外的尸體，以及平時(shí)施棺。到乾隆年間，許多鎮(zhèn)都設(shè)立了這樣綜合性的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；而到晚清，其不僅在長(zhǎng)江中下游地區(qū)非常普遍，而且還遍及了整個(gè)帝國(guó)。與明代相似，絕大多數(shù)由地方人士董理和資助。不同的是，他們不再是像李東明、祁彪佳、高攀龍或者陳龍正等那樣的著名的“大儒”。該運(yùn)動(dòng)已根植于地方社會(huì)，其領(lǐng)導(dǎo)者多為像王藻和張陽(yáng)那樣的平民。這里提到的兩位，于1656年在揚(yáng)州府成立了藥局。他們是富裕的地方名人，也許是鹽商，但并不曾獲得功名，最后因?yàn)樗麄兊纳婆e被記載于地方志中。在近世中國(guó)，這些先后被地方志編纂者與地方官認(rèn)可的平民精英標(biāo)示了地方領(lǐng)袖的一種新的類(lèi)別。

1840年前清代江南地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的慈善組織

盡管清政府在醫(yī)療救濟(jì)方面很少主動(dòng)，但亦并未完全忽略這個(gè)問(wèn)題。18世紀(jì)中期的雍正皇帝命令在全國(guó)設(shè)立普濟(jì)堂（他還推動(dòng)建立育嬰堂——清初揚(yáng)州的另一個(gè)民間慈善機(jī)構(gòu)）。在推動(dòng)民間力量履行公共事務(wù)的過(guò)程中，皇帝的詔令加劇了國(guó)家與民間社會(huì)在責(zé)任上的模糊不清，而這正是晚清地方行政機(jī)構(gòu)的普遍特性。這意味著醫(yī)療慈善事業(yè)可能得到地方官員的認(rèn)可和偶爾的經(jīng)費(fèi)支持。不過(guò)，這至多表示國(guó)家接受地方自主興辦的慈善事業(yè)，而非像宋代那樣的具體的行政規(guī)劃。

道德意識(shí)與鬼神信仰下的瘟疫

盡管兩者存在著合作，但是朝廷命官和地方善人在如何看待后者慈善行為的動(dòng)因上有著明顯的差異。晚明的士人在展開(kāi)慈善運(yùn)動(dòng)時(shí)有自己的理由，但并非出于顯著死亡率下降的激勵(lì)，尤其是對(duì)17世紀(jì)40年代的瘟疫。盡管他們和民眾以及醫(yī)生一樣，普遍相信經(jīng)方的功效，通常會(huì)認(rèn)為那些使用方藥后而病愈者是被“治愈”的，但他們其實(shí)很清楚實(shí)際上并沒(méi)有真正有效的治療方法。Franois Lebrun曾稱(chēng)17、18世紀(jì)法國(guó)對(duì)于疾病之態(tài)度為宿命論，實(shí)際上這也是同一時(shí)期的中國(guó)的普遍觀念。有關(guān)疾病特別是瘟疫是由不安分的鬼神所致的信仰在中國(guó)社會(huì)根深蒂固，以致所有的人在遇到疾病的時(shí)候，無(wú)論貴賤高低，都會(huì)訴諸祈禳。祁彪佳，盡管其率先在紹興開(kāi)設(shè)的藥局乃是慈善運(yùn)動(dòng)的典范，但在1642年夏天他也邀請(qǐng)僧人到他家做法，以保護(hù)他的家庭遠(yuǎn)離當(dāng)年的瘟疫。

里人有病不飲藥，神君一來(lái)疫鬼卻。

康熙《松江府志》的編纂者在引用這首舊詩(shī)時(shí)，其實(shí)就是承認(rèn)了巫術(shù)治療在鄉(xiāng)間的普遍。

這些組織慈善事業(yè)的精英相信，鄉(xiāng)里的不幸源于老天的懲罰，而這很大程度上是因?yàn)榈赖碌臄?。醫(yī)藥救濟(jì)是一種重整社會(huì)的方式，是古代社會(huì)互助理想的復(fù)興，也是對(duì)人們的道德意識(shí)喚醒。晚明善會(huì)的多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)人是東林士人及其同情者，這并不是偶然現(xiàn)象。疾病是他們那個(gè)時(shí)代隳敗的一種表現(xiàn)形式，而善與惡一樣其實(shí)都是宇宙間報(bào)應(yīng)的模式。從楊東明善會(huì)開(kāi)始，據(jù)其名字“廣仁”便可知它們是建立在“揚(yáng)善”的理想之上。正如他給成員解釋?zhuān)骸肮瑞堄谫D產(chǎn)，定自仁根中鬯達(dá)，非偶爾也。今宜推廣吾仁，益生生之理。”由此我們可以看到，佛教徒救贖的理想之路被用于支持對(duì)社區(qū)社會(huì)福利和個(gè)人道德威望的追求。這種宗教語(yǔ)調(diào)正是晚明慈善話語(yǔ)的典型風(fēng)格。

清代的慈善家同樣將道德敗壞和疾病看做互為因果的。清代一個(gè)藥局要求所有的病人立誓改正他們的過(guò)失。這是因?yàn)椋骸笆廊说牟⊥?，皆是天上所降的?zāi)星……但醫(yī)身病，必先醫(yī)心病，心病不除，身病必然難好?！卑膊≡趦?nèi)身體的不幸，被看做老天的懲罰。施醫(yī)送藥這樣的慈善旨在恢復(fù)身體的秩序和社會(huì)的健康，平息超自然的力量以及抵消掉錯(cuò)誤或不道德行為的惡果。通過(guò)民間的慈善活動(dòng)，具有宗教基礎(chǔ)的有關(guān)疾病性質(zhì)的信仰得到了加強(qiáng)，甚至慈善行為亦服務(wù)于世俗化的目標(biāo)，為富有的平民在流動(dòng)性和競(jìng)爭(zhēng)不斷增加的層級(jí)社會(huì)中的進(jìn)取心提供支持。

醫(yī)生地位的下降和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及

整個(gè)明代，與官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)變得無(wú)足輕重一樣，官方醫(yī)學(xué)教育也退縮了。國(guó)家的榮譽(yù)頭銜如“太醫(yī)”一詞，在15世紀(jì)早期仍然意指其人具有高超醫(yī)療技能，此時(shí)已經(jīng)變得如此低俗以致任一行醫(yī)者都可被稱(chēng)為“太醫(yī)”。正如我們上文提到的，地方上當(dāng)局雇傭的“官”醫(yī)，可能成為嘲笑或鄙視的對(duì)象。那么我們是否能將國(guó)家介入的退縮與明清醫(yī)生社會(huì)地位下降相聯(lián)系呢?事實(shí)上，醫(yī)生地位的下降是許多晚明和清代士人的觀點(diǎn)，他們嚴(yán)厲批評(píng)當(dāng)時(shí)的醫(yī)生缺乏學(xué)術(shù)訓(xùn)練，是自負(fù)的庸醫(yī)，貪婪財(cái)富以及不愿意承認(rèn)其知識(shí)的淺陋。

古之時(shí)庸醫(yī)殺人。今之時(shí)庸醫(yī)不殺人，亦不活人，使其在不死不活之間，其病日深而卒至于死。……今人不能別脈，莫識(shí)病源。以情臆度，多安藥味。譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，冀有一人獲之，術(shù)亦疏矣!

以上這段顧炎武的著名譏諷只是眾多批評(píng)之一。

明朝可能會(huì)因其忽視建立考核醫(yī)生的公共標(biāo)準(zhǔn)而受到批評(píng)，這與儒家科舉考試的標(biāo)準(zhǔn)化日漸增強(qiáng)形成了鮮明對(duì)比，這無(wú)疑使得醫(yī)生建立其專(zhuān)門(mén)知識(shí)的努力變得更加復(fù)雜。然而，由于醫(yī)生的社會(huì)身份往往模糊不清，有關(guān)明清時(shí)期其地位下降的印象其實(shí)很難加以證實(shí)。

韓明士在對(duì)宋元醫(yī)學(xué)行業(yè)的詳細(xì)研究中，指出醫(yī)學(xué)具有兩個(gè)特性：“一是醫(yī)學(xué)是研究領(lǐng)域，一種與哲學(xué)聯(lián)系的知識(shí)探尋；另一方面醫(yī)學(xué)是專(zhuān)業(yè)實(shí)踐，一種職業(yè)和‘技能’?！彼钊诵欧孛枋隽怂未搬t(yī)學(xué)是擁有自己經(jīng)典的受人尊重的研究領(lǐng)域，但是作為一個(gè)職業(yè)和生活模式則有很大的爭(zhēng)議”。在士人眼中，醫(yī)生是“不太紳士的”，追求的是謀利的小技能。不過(guò)，對(duì)于未能成為士紳的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)不失為一種職業(yè)選擇，其不但具有較高道德和學(xué)術(shù)聲望，而且具有頗豐收入和可能的精英客源。

韓明士指出，在他研究的江西撫州地區(qū)，宋代醫(yī)生幾乎無(wú)人出自名門(mén)望族。他認(rèn)為，元代的情況就有了改變，原因主要是因?yàn)樯鐣?huì)晉身機(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，其次也在于國(guó)家政策的變化或新的社會(huì)取向的出現(xiàn)。對(duì)于那些無(wú)望進(jìn)入官場(chǎng)的宋代紳士來(lái)講，塾師是最受歡迎的替代職業(yè)，然而隨著元代科舉的廢除，這一職業(yè)也失勢(shì)了。越來(lái)越多的原來(lái)精英階層的成員開(kāi)始轉(zhuǎn)向以醫(yī)生為業(yè)，元代著名學(xué)者吳澄就寫(xiě)下了大量頌揚(yáng)醫(yī)生的傳記。

吳澄像

如果元代醫(yī)生的社會(huì)地位得到了相當(dāng)獨(dú)特地提升，那么明初士人對(duì)醫(yī)生的態(tài)度看似沒(méi)有變化。像較早的吳澄一樣，高官徐有貞是許多醫(yī)生的朋友，他為這些朋友寫(xiě)下了紀(jì)念性傳記，收錄在文集中。徐祖籍蘇州，他為家鄉(xiāng)的醫(yī)生而自豪，夸贊道：“吳中之醫(yī)多于天下，籍太醫(yī)者常百數(shù)十人?！?/p>

然而，被認(rèn)為是宋代官員范仲淹所說(shuō)的那句古話:“不為良相，便為良醫(yī)”，則突出了明清時(shí)期醫(yī)生社會(huì)地位長(zhǎng)期模糊不清。甚至最有學(xué)問(wèn)的醫(yī)生都可能曾被迫棄儒，或曾在科場(chǎng)落敗，成為被貼上“降儒而就醫(yī)”標(biāo)簽的人。在有關(guān)明代精英選擇醫(yī)學(xué)而非仕途的罕見(jiàn)例子中，著名的醫(yī)學(xué)著作家王肯堂（1589年進(jìn)士）就是其中的一例，他違背了社會(huì)慣例和家庭的期待成為醫(yī)生。王的父親是位成功的官僚，堅(jiān)持要求兒子在將醫(yī)生作為職業(yè)之前，先考中科舉并任職官場(chǎng)。相對(duì)于鼓勵(lì)無(wú)望于中舉或成為地主的兒子習(xí)醫(yī)這一更為普遍的“家庭策略”而言，王肯堂的例子可能反映了一位社會(huì)精英對(duì)醫(yī)學(xué)的極端輕蔑。

如果明清時(shí)期成功的醫(yī)生，像成功的商人那樣，不被輕視，他們像宋元醫(yī)生一樣面臨影響其職業(yè)命運(yùn)的機(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)的變化。在最好的情況下，他們的聲望受到來(lái)自下層的與他們開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)的大量郎中的威脅。這類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)者包括草澤醫(yī)、巫覡以及僧道等。值得單獨(dú)一提的是女性醫(yī)者，明代中國(guó)如早期的歐洲一樣，她們“成為闖入正規(guī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域無(wú)知者的象征”（盡管在中國(guó)定義“正規(guī)醫(yī)學(xué)”特別困難，但大家對(duì)其中不包括女性均無(wú)異議)。例如，呂坤提到平民百姓，特別是婦女和小兒，往往都是由女醫(yī)師婆來(lái)診治。不過(guò)他用官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敗落來(lái)解釋他們的普遍，可能并不合理，因?yàn)樯踔撂扑螘r(shí)期的經(jīng)典醫(yī)學(xué)也與同樣的符咒醫(yī)療者和/或目不識(shí)丁的郎中并存，而女醫(yī)的存在在一個(gè)性別隔離的社會(huì)里是不可避免的。

明代著名女醫(yī)談允賢和她撰寫(xiě)的醫(yī)學(xué)著作《女醫(yī)雜言》

依賴(lài)文字的醫(yī)學(xué)知識(shí)的快速普及是晚明以降出現(xiàn)的新現(xiàn)象，這與識(shí)字率的增長(zhǎng)及商業(yè)出版的發(fā)展密切相連。不僅專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍的出版急劇增長(zhǎng)，而且被廣泛散布的歷書(shū)和類(lèi)書(shū)也包括很長(zhǎng)篇幅的有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)診斷和處方的內(nèi)容。我所考察過(guò)的晚明版類(lèi)書(shū)的醫(yī)學(xué)部分，常常以簡(jiǎn)單的歌訣的形式書(shū)寫(xiě)以便于機(jī)械性的記憶，處方活絡(luò)，根據(jù)不同的季節(jié)編排，普通處方中的成分都是標(biāo)準(zhǔn)化的。這些著作，和其他便宜的醫(yī)學(xué)手冊(cè)一樣，便于只受過(guò)初步教育和自學(xué)者理解醫(yī)學(xué)知識(shí)，他們?cè)诩彝ネ饫眠@些知識(shí)，作為“醫(yī)生”的動(dòng)力并未受到限制，因?yàn)椴](méi)有民間或官方的機(jī)構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

從上面的論述中，我們也許能夠更好地理解士人對(duì)明清醫(yī)學(xué)實(shí)踐的批評(píng)。所有這些個(gè)人的主觀觀察反映了，當(dāng)時(shí)初級(jí)和一般性的醫(yī)學(xué)知識(shí)的廣泛普及，以及對(duì)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)完全沒(méi)有控制，既沒(méi)有制度標(biāo)準(zhǔn)又沒(méi)有學(xué)術(shù)上的標(biāo)準(zhǔn)。這并非醫(yī)療絕對(duì)水平的真正下降，或最受尊敬的行醫(yī)者的社會(huì)地位的真正降低，而是業(yè)醫(yī)者的人數(shù)增加，他們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的一知半解使之在社會(huì)精英眼中更像是庸醫(yī)或江湖郎中。雖然如此，有趣的是，對(duì)“非正統(tǒng)”治療者——包括沒(méi)有世醫(yī)背景，或沒(méi)有在有地位的醫(yī)生那里接受傳統(tǒng)學(xué)徒訓(xùn)練的醫(yī)生一一最嚴(yán)厲的批評(píng)與對(duì)符咒治療者的最尖銳的攻擊一樣，不是來(lái)自儒醫(yī)本身，而是來(lái)自非醫(yī)精英。

本文摘選自

面對(duì)疾?。簜鹘y(tǒng)中國(guó)社會(huì)的醫(yī)療觀念與組織

作者：梁其姿

中國(guó)人民大學(xué)出版社2012-1

編輯 錳鋼皮蛋

圖片 書(shū)中插圖及網(wǎng)絡(luò)

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原標(biāo)題：《古代中國(guó)的醫(yī)療制度與民間慈善》

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