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古代中國的醫(yī)療制度與民間慈善

2020-02-20 07:13

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

梁其姿鳳凰網(wǎng)讀書

國家醫(yī)療和民間慈善無疑已是當(dāng)今時代面對疫情最重要的保障和方式，那么在古代中國，瘟疫來臨時的社會又會如何應(yīng)對呢？醫(yī)療與慈善的變遷又是否同樣遵循著歷史進化論而一直正向發(fā)展呢？

從中唐到蒙元：國家維護健康

從中唐到蒙元，在創(chuàng)辦和維持公共衛(wèi)生機構(gòu)方面，朝廷有時扮演了積極角色，其范圍不限于首都而遍及整個帝國。雖然可資利用的資料不多，那波利貞還是對唐朝官方醫(yī)療政策做出了有趣的描述。

經(jīng)方的出版和施送是這一努力的重要方面。著名的《廣利方》就是其中一部為朝廷推薦的醫(yī)方集。官府將這些醫(yī)方連同藥材的官方定價攜刻在公共場所的石碑上，并指令貧病者可以從國庫領(lǐng)取銀錢購買。公開官方價格也是為了平抑私人藥店的醫(yī)藥價格。9世紀在中國四處旅行的阿拉伯和波斯商人見證和報告了所有這些措施。

此外，我們知道居養(yǎng)院或病坊，最初是在佛教寺院的翼蔭下建立與發(fā)展的。自從公元845年唐朝廷滅佛后，廟宇機構(gòu)被國家化，此后國家承擔(dān)了病坊的責(zé)任。

由國家來維護健康的傳統(tǒng)在宋代得以進一步發(fā)展，當(dāng)時宋朝廷繼續(xù)支持為貧窮病人開設(shè)的居養(yǎng)院，并出版朝廷修定的方書。1102年，蔡京推行全國性福利計劃，從而讓我們看到許多有意思的信息。該計劃最引人注目之處在于，在大城市設(shè)“安濟坊”，用以隔離重病患者，以使疫病的傳播最小化。最后這點表明，安濟坊意味著是對瘟疫恐懼的一種回應(yīng)。就此而言，安濟坊的功能同時也是為了保護健康者和治療病人。

《清明上河圖》中的宋代病坊

相似的關(guān)注也激勵著著名的儒紳蘇軾建立了宋代第一個病坊，即1089年在杭州設(shè)立的安樂坊。這是在當(dāng)年早些時候爆發(fā)了一場小饑荒后，時任杭州知府的蘇軾，自己捐廉50兩白銀興建的。他認為，杭州為水陸都會，容易受到疫病的感染。他的安樂坊后來被并入國家計劃，改名為安濟坊。

宋朝廷還推行免費發(fā)放藥物的政策，并興建了惠民藥局。元豐間(1078-1085)，太醫(yī)局承擔(dān)起了國家編纂出版方書的任務(wù)。這些書籍經(jīng)歷幾次修改，于1107年至1110年左右最終形成《太平惠民和劑局方》。據(jù)現(xiàn)存版本序言可知，該方書被發(fā)放給城市中所有公共藥房。

當(dāng)宋代的惠民藥局成為瘟疫中施送醫(yī)藥的設(shè)施時，其便常常出現(xiàn)于文獻記錄中。例如，在1231年的蘇州，時任浙西提點刑獄的吳淵在那年的春疫中，就組織了一批醫(yī)生。但是，這些機構(gòu)應(yīng)該扮演的角色是在平時救濟普通患者?；菝袼幘忠彩艿狡渌呐u。偉大的宋代科學(xué)家沈括懷疑其腐敗?！熬忠曰菝衩?，他嘲笑道，但實際上“非惠民也”。他認為非法的操作使得最好的藥物流入當(dāng)權(quán)者手中。雖然如此，這套系統(tǒng)在宋以后仍一直延續(xù)，明朝資料顯示，惠民藥局在不同時期存在于長江中下游地區(qū)的許多城鎮(zhèn)。

元朝是官方給予醫(yī)療支持最多的朝代。首先，較之任何朝代，醫(yī)學(xué)官員在整個官僚體制中享受著更高的品級。出現(xiàn)了管理醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)者的新監(jiān)管機構(gòu)官醫(yī)提舉司，掌管醫(yī)藥救濟的廣濟提舉司，后者負責(zé)監(jiān)督數(shù)量不斷增加的慈善藥局。另一個新機構(gòu)“醫(yī)學(xué)”，也在各級地方行政機構(gòu)中建立起來。在此，官醫(yī)具有如下職責(zé)：培訓(xùn)并正規(guī)考核執(zhí)業(yè)醫(yī)生、編纂醫(yī)書、驗藥和選員執(zhí)掌惠民藥局。國家還推動建立了“三皇廟”，通過對黃帝作為醫(yī)藥守護神的膜拜，告知人們醫(yī)學(xué)知識的經(jīng)典根基。從地方志中可知，這些廟在江西和江蘇許多大城市中存在。這個符號顯然旨在提升醫(yī)學(xué)知識的地位，以達到與正統(tǒng)儒學(xué)平等的位置。

無從知道帝國支持的這些醫(yī)療機構(gòu)是否被有效管理，或在救濟病痛方面是否切實有效，特別是在頻繁的瘟疫將個人病痛演變成公共災(zāi)難的時候，即促發(fā)官方特別關(guān)注之時。我們也難以辨別，與占優(yōu)勢的民間醫(yī)生非正式網(wǎng)絡(luò)相比，它們是否接診較多的患者。不過其顯然起到了推進和傳播自唐開始到元代逐漸成熟的、經(jīng)典的、文本的醫(yī)學(xué)體系的作用。因此，官方醫(yī)學(xué)可能只不過是冰山的一角而已。正如文樹德(Paul Un-schuld)所猜測的，對于大多數(shù)民眾來講，由草澤醫(yī)、僧道、巫覡和不識字的醫(yī)（藥）婆掌握的“神鬼治療是更有影響力的體系”，他們的信仰和實踐只受到醫(yī)學(xué)精英們表面的挑戰(zhàn)。但是，無論其實踐的局限如何，宋元時期朝廷對醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)藥救助的支持，樹立了國家對公共衛(wèi)生如同其他社會福利事業(yè)一樣負有責(zé)任的典范。

民間醫(yī)生手術(shù)圖，原畫為宋代李唐繪，此為著名畫家吳官本摹宋本

明朝：國家醫(yī)學(xué)的日益衰敗

與此相反，我們從明代文獻中所看到的是，朝廷對醫(yī)學(xué)救濟和醫(yī)藥教育的日益漠視。15世紀末到16世紀初，這種趨勢更為加速。其后，由民間主持的醫(yī)藥救助事業(yè)逐漸彌補了這個缺陷。醫(yī)藥上的危機，特別是日益頻繁的瘟疫，更經(jīng)常地由鄉(xiāng)賢來處理，他們不是作為由朝廷任命的地方官員，而是作為慈善家為了家鄉(xiāng)的利益而工作。

在明初的部分地區(qū)，我們看到的最早的醫(yī)療政策退步的征象之一就是三皇廟的衰敗，也許這就是有意識地以犧牲醫(yī)學(xué)和其他形式的“技藝”以提高正統(tǒng)儒家努力的象征。不過，與人民日常生活緊密聯(lián)系的兩個官方機構(gòu)惠民藥局和醫(yī)學(xué)，在明初依然存在。在改朝換代后，洪武皇帝在洪武三年（1370）和十七年兩次命令予以重建。它們負責(zé)給窮人和軍隊提供醫(yī)藥。明朝皇帝最后一次顯示對惠民藥局的關(guān)注是在宣德三年（1428）。皇帝指責(zé)惠民藥局的房舍如此隳敗，以致人民無處找尋廉價的藥物，官醫(yī)亦不能履行職責(zé)。故下旨令重新修復(fù)藥局。

在這道旨令之后，朝廷再就很少提及這些機構(gòu)了。根據(jù)現(xiàn)存方志的記載，一些惠民藥局繼續(xù)存在，至少名義上留存至16世紀。但是，到了16世紀60年代，大多數(shù)已不再發(fā)揮功能了。不過京師的藥局是個例外，在1542年的瘟疫中，仍然積極發(fā)放藥物。不過總體上，16世紀的地方官員通常不得不以格外的精力去關(guān)注醫(yī)藥救助。例如著名的東林黨人陳龍正的父親陳于王，他在句容做地方官的時候，就自費成立一個診所。而且，他還組織了32名地方大夫每年夏末在周邊16個鄉(xiāng)巡診。

至1566年（嘉靖四十五年）江南地區(qū)惠民藥局之衰落

“醫(yī)學(xué)”這個官方組織也跟著衰敗了。它們在地方志中若有記錄也只是被簡單地提及，這表明其在地方事務(wù)中的角色無足輕重。一位盡責(zé)的晚明官紳呂坤建議地方官到任后應(yīng)做的第一件事就是，重振廢棄了的地方醫(yī)學(xué)。而仍舊存在的醫(yī)學(xué)所提供的糟糕的服務(wù)同樣也引起了他的關(guān)注。他說，“醫(yī)生署印者”全然不懂醫(yī)學(xué)經(jīng)典，卻“又皆以接遞聽差為本役”。其他資料證實了呂坤的觀察，醫(yī)學(xué)中許多醫(yī)官事實上是收入很低的獄醫(yī)。因此，“明醫(yī)抵死不掌醫(yī)學(xué)”。在流行小說中也可見到這樣的醫(yī)官形象。晚明經(jīng)典小說《金瓶梅詞話》中，一位年長的醫(yī)生講述了官醫(yī)兒子“逐日縣中迎送，也不得閑。倒是老拙常出來看病”。

至于宋代的居養(yǎng)院或養(yǎng)病坊，亦隨宋亡而消失。在明代杭州，最著名的病坊建于12世紀，而今“坊局圖存而卒未有舉其事者”，不僅讓人感慨“圣世之民無疵癘夭札者乎?”1579年地方志的編纂者以諷刺筆調(diào)議論道：“若薄其沾沾者以為不足為，則蘇公之事，固宜絕響于后世矣。”

宋代出版御制方書的傳統(tǒng)不知何故也被遺忘了。我們知道，弘治皇帝曾支持編纂過一部方藥書稿，但在他駕崩后并未出版。顯然，他的繼任者對此缺乏興趣。

瘟疫：漠視政策的例外

官方漠視政策的例外是，國家仍將瘟疫視為公共衛(wèi)生的危機。在京城，朝廷會直接采取行動，而都城之外，地方官員也被期望在瘟疫時采取措施。一個普遍的做法就是施送藥物或用于購買藥物的錢財。在1522年安徽泗州發(fā)生的瘟疫中，林希元就曾使用了發(fā)銀的辦法。但在1529年，他寫了一篇有名的《荒政叢言》批評這種方式，指出發(fā)銀是無效的，因為人們?nèi)狈m當(dāng)處方的知識，而且領(lǐng)銀亦不盡買藥。半個世紀后，即1587年，京城發(fā)生的一次瘟疫促使當(dāng)局給10699人發(fā)放了購買方藥的銀錢，而有109590人直接得到了藥品。這樣以發(fā)放藥物而非錢財?shù)姆绞阶鳛楣俜降氖走x策略，表示政府有時能夠動員醫(yī)學(xué)專家提供服務(wù)，至少是臨時的。

以上這些就是官方在應(yīng)對17世紀40年代席卷中國的瘟疫浪潮時可用的對策。相關(guān)的記載顯示這些方法相對無效。例如，1641年吳縣在爆發(fā)疫癘期間，無論知縣分配了多少藥物，仍是“十有七沒”，從當(dāng)年4月到冬初，他不得不每天安排人收集上萬具尸體。這是吳縣自12世紀早期金軍入侵以來最嚴重的一次災(zāi)難。1642年，吳縣知縣在春天的大疫中施送藥物，據(jù)報只有一半人口幸存。相似的災(zāi)難在長江中下游地區(qū)蔓延。1644年，吳江發(fā)生一次疫癘不但釀成了“滅戶”的情形，甚有時奪取了整條街道居民的生命，而幸存者則只能向老天祈求憐憫。南京亦未能幸免，1641年五月的大疫奪去了數(shù)萬人的生命。從1643年二月到七月的北京大疫，政府花費了1000兩白銀資助太醫(yī)院照顧病人，但是花在收集和掩埋城內(nèi)死尸的費用是該項費用的20倍。面對這些災(zāi)難，國家顯得無能為力，各級官員所采取那些應(yīng)急措施似乎更多的只是表示他們對此的關(guān)注。

盡管脆弱的晚明朝廷試圖與瘟疫進行斗爭，但是有意思的是，其從來沒有試圖仿照宋代蔡京或蘇軾的做法，將病人同健康人隔離開來。與之相對，15世紀初的近代歐洲早期，檢疫隔離已經(jīng)成為日趨普遍的公共衛(wèi)生利器之一。而明清時期，所采取的唯一重要的檢疫努力并未出現(xiàn)在晚明瘟疫中，而是在17世紀滿族統(tǒng)治下的北京，當(dāng)時的情況顯示這是一種外族的舉措。

清末的北京福佑寺，康熙兒時曾在此避痘

滿族生活在人口稀少的偏遠北方，天花并不是地方病，因此滿族人較之漢人更容易受到天花的攻擊。進入北京后，在同漢人接觸過程中他們感染了此病，結(jié)果大量滿人死亡，甚至皇室亦未能幸免(順治帝死于天花)。因此，滿族統(tǒng)治者設(shè)立了“查痘章京”以應(yīng)對這一問題，規(guī)定將得了天花的人驅(qū)逐到城外40里的地方。結(jié)果，因為害怕家庭被驅(qū)逐，大量有輕微癥狀的小孩子被家庭遺棄。兩位有名的歷史學(xué)家談遷和俞正燮，記載了這一情況。一位名叫趙開心的漢族官僚(1634年進士，卒于1663年)，提議在城市四郊各定一村，收容被驅(qū)逐的病人。從這些資料中可知，隔離措施在1645年二月前就已開始實施，一直延續(xù)到1655年末，盡管此后滿人還采取了其他的對抗天花的措施。這一無論如何僅局限于北京一地的舉措背后的原則乃是當(dāng)時獨特情境的產(chǎn)物：它為了保護少數(shù)占領(lǐng)者而犧牲了當(dāng)?shù)氐拇蠖鄶?shù)居民，對后者來說，天花不過是他們孩提時代的地方病而已。

很難說得清楚中國人對檢疫缺乏關(guān)注是究竟緣于實踐困難、道德規(guī)范還是醫(yī)學(xué)理論。不過可以肯定，16世紀和17世紀的中歐醫(yī)學(xué)理論家都認為，疫病是由環(huán)境因素——看起來似乎是無從逃避的“瘴氣”或“六氣”所致，或是源于先天潛藏于每個人體內(nèi)的“胎毒”。因此，將病人個體視為瘟疫唯一來源的檢疫缺乏理論上合理性，這在東西方都是如此，盡管各地的人們在具體的實踐都會直觀地認識到與病人身體接觸會增加得病的危險。可以肯定的是，在前近代中國，無論是病人還是精神病人都從來沒有被系統(tǒng)地隔離于家庭和社區(qū)之外。而當(dāng)局還往往會譴責(zé)那些因懼怕接觸疾病而拋棄有病親屬的不義家庭。滿族的例子是外來者在被征服人口中的作為，其隔離是建立在種族以及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，并不能持久。

民間醫(yī)學(xué)與慈善的興起

如果說到了晚明，國家支持的醫(yī)學(xué)救濟僅零星存在且明顯缺乏效率，那么同時期江南地方精英為其鄉(xiāng)里提供醫(yī)學(xué)幫助的興趣則不斷增長。這與500年前蘇軾的努力有所不同，他捐了自己的錢，但是以朝廷命官的名義捐的。這也不單單是通常被認為值得稱頌的佛教施舍模式中個人善行的高漲。在晩明，就像在此前的時代一樣，這些個人的慷慨大方之舉偶爾也表現(xiàn)為施醫(yī)送藥的形式，這些行為甚至為某些得到了“善人”稱號之人贏得了表彰。民間善會的組織正是這一時期的新事物。

晚明學(xué)者楊東明可能是第一位動員地方人力物力意圖為當(dāng)?shù)馗F人提供長期慈善救濟的民間人士?，F(xiàn)有的資料顯示，他首先創(chuàng)辦了綜合性的慈善會社——同善會。其會費被用于資助道路和橋梁的建設(shè)和修繕，以及向貧苦之人發(fā)放救濟品。這是1590年，在他的家鄉(xiāng)河南虞城。第二年，當(dāng)他看到了同善會的活力后，又創(chuàng)設(shè)了第二個組織一一廣仁會，向地方貧病施醫(yī)贈藥。他號召地方富人為會員，該會是如此成功以致很快就發(fā)展到每天能為數(shù)百人服務(wù)了。隨后，許多其他的同善會在江南地區(qū)建立起來，它們也將施送醫(yī)藥作為其功能之一。其中一個著名的例子是東林學(xué)者高攀龍在無錫成立的同善會。

楊東明上書皇帝的《饑民圖說疏》

尤其值得注意的是，晚明愛國士人祁彪佳，在退官的八年間，他在家鄉(xiāng)紹興的幾次嚴重的饑荒和瘟疫中組織了慈善病坊和藥局。1636年六月，喪子僅僅十天（死于痘癥，可能是天花）的他就草擬了當(dāng)年應(yīng)對瘟疫的藥局的規(guī)條。他同十位有名望的地方醫(yī)生簽署了協(xié)議，共同主持坐落在城中一座古老的大佛寺中的藥局。每天有兩位醫(yī)生當(dāng)值，每名醫(yī)生被要求輪流工作六天。在六月和八月之間，據(jù)稱拯救了一萬多人的生命。1641年春天，收容流民的病坊建立后，他便考慮夏季重開藥局。這次，他得到了地方官員的財政和精神上支持，藥局組織也變得更加緊密。包括一名總理，一名司計，一名司記和一名司藥，而且開設(shè)了兩間單獨的招待室，將男女病人分開。12名醫(yī)生取代了10名醫(yī)生輪流值班，藥局設(shè)于另外一個地方大寺廟中。根據(jù)一位在17世紀40年代早期曾幫助過祁從事救濟工作并將其經(jīng)歷告知學(xué)者張履祥的目擊者的說法，祁帶著醫(yī)生，足跡遍及紹興城四周的窮鄉(xiāng)深谷，探視生病的鄉(xiāng)民。事實上，必須將醫(yī)藥的施送引入鄉(xiāng)下的觀念正成為當(dāng)時改良慈善理想的一部分。

這種有組織的醫(yī)藥救濟事業(yè)并未隨明的敗亡而停頓，而在清代繼續(xù)發(fā)展。所有這些醫(yī)藥局有許多共同之處：以城市為基礎(chǔ)，有確定數(shù)量的醫(yī)生輪流當(dāng)值，由地方鄉(xiāng)紳提供財政支持和監(jiān)督。1656年，第一個有記載的清代施藥局在揚州府成立；1721年同城開設(shè)了第二個施藥局。1724年兩者合并形成了普濟堂。根據(jù)1736年刊行的規(guī)條，該機構(gòu)聘請本地“儒醫(yī)”輪流在堂診視；并出資請本城藥鋪刀工預(yù)為置備和發(fā)放藥品。每日午前，對門診病人開放，那些老病無依者則被安置在建筑物后的病室中。若病故，即為妥善安葬。盡管我們從1783年發(fā)布的規(guī)則中得知，藥局有時會因經(jīng)費不貲而暫停數(shù)月，但它仍可能是18世紀中國最精致的醫(yī)療慈善組織。

1693年，昭文亦開設(shè)了一家類似而規(guī)模較小的藥局。它的功能包括在六、七月份免費施藥，十月份埋葬遺棄在城內(nèi)外的尸體，以及平時施棺。到乾隆年間，許多鎮(zhèn)都設(shè)立了這樣綜合性的公共衛(wèi)生機構(gòu)；而到晚清，其不僅在長江中下游地區(qū)非常普遍，而且還遍及了整個帝國。與明代相似，絕大多數(shù)由地方人士董理和資助。不同的是，他們不再是像李東明、祁彪佳、高攀龍或者陳龍正等那樣的著名的“大儒”。該運動已根植于地方社會，其領(lǐng)導(dǎo)者多為像王藻和張陽那樣的平民。這里提到的兩位，于1656年在揚州府成立了藥局。他們是富裕的地方名人，也許是鹽商，但并不曾獲得功名，最后因為他們的善舉被記載于地方志中。在近世中國，這些先后被地方志編纂者與地方官認可的平民精英標示了地方領(lǐng)袖的一種新的類別。

1840年前清代江南地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的慈善組織

盡管清政府在醫(yī)療救濟方面很少主動，但亦并未完全忽略這個問題。18世紀中期的雍正皇帝命令在全國設(shè)立普濟堂（他還推動建立育嬰堂——清初揚州的另一個民間慈善機構(gòu)）。在推動民間力量履行公共事務(wù)的過程中，皇帝的詔令加劇了國家與民間社會在責(zé)任上的模糊不清，而這正是晚清地方行政機構(gòu)的普遍特性。這意味著醫(yī)療慈善事業(yè)可能得到地方官員的認可和偶爾的經(jīng)費支持。不過，這至多表示國家接受地方自主興辦的慈善事業(yè)，而非像宋代那樣的具體的行政規(guī)劃。

道德意識與鬼神信仰下的瘟疫

盡管兩者存在著合作，但是朝廷命官和地方善人在如何看待后者慈善行為的動因上有著明顯的差異。晚明的士人在展開慈善運動時有自己的理由，但并非出于顯著死亡率下降的激勵，尤其是對17世紀40年代的瘟疫。盡管他們和民眾以及醫(yī)生一樣，普遍相信經(jīng)方的功效，通常會認為那些使用方藥后而病愈者是被“治愈”的，但他們其實很清楚實際上并沒有真正有效的治療方法。Franois Lebrun曾稱17、18世紀法國對于疾病之態(tài)度為宿命論，實際上這也是同一時期的中國的普遍觀念。有關(guān)疾病特別是瘟疫是由不安分的鬼神所致的信仰在中國社會根深蒂固，以致所有的人在遇到疾病的時候，無論貴賤高低，都會訴諸祈禳。祁彪佳，盡管其率先在紹興開設(shè)的藥局乃是慈善運動的典范，但在1642年夏天他也邀請僧人到他家做法，以保護他的家庭遠離當(dāng)年的瘟疫。

里人有病不飲藥，神君一來疫鬼卻。

康熙《松江府志》的編纂者在引用這首舊詩時，其實就是承認了巫術(shù)治療在鄉(xiāng)間的普遍。

這些組織慈善事業(yè)的精英相信，鄉(xiāng)里的不幸源于老天的懲罰，而這很大程度上是因為道德的敗壞。醫(yī)藥救濟是一種重整社會的方式，是古代社會互助理想的復(fù)興，也是對人們的道德意識喚醒。晚明善會的多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)人是東林士人及其同情者，這并不是偶然現(xiàn)象。疾病是他們那個時代隳敗的一種表現(xiàn)形式，而善與惡一樣其實都是宇宙間報應(yīng)的模式。從楊東明善會開始，據(jù)其名字“廣仁”便可知它們是建立在“揚善”的理想之上。正如他給成員解釋：“公等饒于貲產(chǎn)，定自仁根中鬯達，非偶爾也。今宜推廣吾仁，益生生之理。”由此我們可以看到，佛教徒救贖的理想之路被用于支持對社區(qū)社會福利和個人道德威望的追求。這種宗教語調(diào)正是晚明慈善話語的典型風(fēng)格。

清代的慈善家同樣將道德敗壞和疾病看做互為因果的。清代一個藥局要求所有的病人立誓改正他們的過失。這是因為：“世人的病痛，皆是天上所降的災(zāi)星……但醫(yī)身病，必先醫(yī)心病，心病不除，身病必然難好?！卑膊≡趦?nèi)身體的不幸，被看做老天的懲罰。施醫(yī)送藥這樣的慈善旨在恢復(fù)身體的秩序和社會的健康，平息超自然的力量以及抵消掉錯誤或不道德行為的惡果。通過民間的慈善活動，具有宗教基礎(chǔ)的有關(guān)疾病性質(zhì)的信仰得到了加強，甚至慈善行為亦服務(wù)于世俗化的目標，為富有的平民在流動性和競爭不斷增加的層級社會中的進取心提供支持。

醫(yī)生地位的下降和醫(yī)學(xué)知識的普及

整個明代，與官方醫(yī)療機構(gòu)變得無足輕重一樣，官方醫(yī)學(xué)教育也退縮了。國家的榮譽頭銜如“太醫(yī)”一詞，在15世紀早期仍然意指其人具有高超醫(yī)療技能，此時已經(jīng)變得如此低俗以致任一行醫(yī)者都可被稱為“太醫(yī)”。正如我們上文提到的，地方上當(dāng)局雇傭的“官”醫(yī)，可能成為嘲笑或鄙視的對象。那么我們是否能將國家介入的退縮與明清醫(yī)生社會地位下降相聯(lián)系呢?事實上，醫(yī)生地位的下降是許多晚明和清代士人的觀點，他們嚴厲批評當(dāng)時的醫(yī)生缺乏學(xué)術(shù)訓(xùn)練，是自負的庸醫(yī)，貪婪財富以及不愿意承認其知識的淺陋。

古之時庸醫(yī)殺人。今之時庸醫(yī)不殺人，亦不活人，使其在不死不活之間，其病日深而卒至于死?！袢瞬荒軇e脈，莫識病源。以情臆度，多安藥味。譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，冀有一人獲之，術(shù)亦疏矣!

以上這段顧炎武的著名譏諷只是眾多批評之一。

明朝可能會因其忽視建立考核醫(yī)生的公共標準而受到批評，這與儒家科舉考試的標準化日漸增強形成了鮮明對比，這無疑使得醫(yī)生建立其專門知識的努力變得更加復(fù)雜。然而，由于醫(yī)生的社會身份往往模糊不清，有關(guān)明清時期其地位下降的印象其實很難加以證實。

韓明士在對宋元醫(yī)學(xué)行業(yè)的詳細研究中，指出醫(yī)學(xué)具有兩個特性：“一是醫(yī)學(xué)是研究領(lǐng)域，一種與哲學(xué)聯(lián)系的知識探尋；另一方面醫(yī)學(xué)是專業(yè)實踐，一種職業(yè)和‘技能’?！彼钊诵欧孛枋隽怂未搬t(yī)學(xué)是擁有自己經(jīng)典的受人尊重的研究領(lǐng)域，但是作為一個職業(yè)和生活模式則有很大的爭議”。在士人眼中，醫(yī)生是“不太紳士的”，追求的是謀利的小技能。不過，對于未能成為士紳的人來說，醫(yī)學(xué)不失為一種職業(yè)選擇，其不但具有較高道德和學(xué)術(shù)聲望，而且具有頗豐收入和可能的精英客源。

韓明士指出，在他研究的江西撫州地區(qū)，宋代醫(yī)生幾乎無人出自名門望族。他認為，元代的情況就有了改變，原因主要是因為社會晉身機會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，其次也在于國家政策的變化或新的社會取向的出現(xiàn)。對于那些無望進入官場的宋代紳士來講，塾師是最受歡迎的替代職業(yè)，然而隨著元代科舉的廢除，這一職業(yè)也失勢了。越來越多的原來精英階層的成員開始轉(zhuǎn)向以醫(yī)生為業(yè)，元代著名學(xué)者吳澄就寫下了大量頌揚醫(yī)生的傳記。

吳澄像

如果元代醫(yī)生的社會地位得到了相當(dāng)獨特地提升，那么明初士人對醫(yī)生的態(tài)度看似沒有變化。像較早的吳澄一樣，高官徐有貞是許多醫(yī)生的朋友，他為這些朋友寫下了紀念性傳記，收錄在文集中。徐祖籍蘇州，他為家鄉(xiāng)的醫(yī)生而自豪，夸贊道：“吳中之醫(yī)多于天下，籍太醫(yī)者常百數(shù)十人。”

然而，被認為是宋代官員范仲淹所說的那句古話:“不為良相，便為良醫(yī)”，則突出了明清時期醫(yī)生社會地位長期模糊不清。甚至最有學(xué)問的醫(yī)生都可能曾被迫棄儒，或曾在科場落敗，成為被貼上“降儒而就醫(yī)”標簽的人。在有關(guān)明代精英選擇醫(yī)學(xué)而非仕途的罕見例子中，著名的醫(yī)學(xué)著作家王肯堂（1589年進士）就是其中的一例，他違背了社會慣例和家庭的期待成為醫(yī)生。王的父親是位成功的官僚，堅持要求兒子在將醫(yī)生作為職業(yè)之前，先考中科舉并任職官場。相對于鼓勵無望于中舉或成為地主的兒子習(xí)醫(yī)這一更為普遍的“家庭策略”而言，王肯堂的例子可能反映了一位社會精英對醫(yī)學(xué)的極端輕蔑。

如果明清時期成功的醫(yī)生，像成功的商人那樣，不被輕視，他們像宋元醫(yī)生一樣面臨影響其職業(yè)命運的機會結(jié)構(gòu)的變化。在最好的情況下，他們的聲望受到來自下層的與他們開展競爭的大量郎中的威脅。這類競爭者包括草澤醫(yī)、巫覡以及僧道等。值得單獨一提的是女性醫(yī)者，明代中國如早期的歐洲一樣，她們“成為闖入正規(guī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域無知者的象征”（盡管在中國定義“正規(guī)醫(yī)學(xué)”特別困難，但大家對其中不包括女性均無異議)。例如，呂坤提到平民百姓，特別是婦女和小兒，往往都是由女醫(yī)師婆來診治。不過他用官方醫(yī)療機構(gòu)的敗落來解釋他們的普遍，可能并不合理，因為甚至唐宋時期的經(jīng)典醫(yī)學(xué)也與同樣的符咒醫(yī)療者和/或目不識丁的郎中并存，而女醫(yī)的存在在一個性別隔離的社會里是不可避免的。

明代著名女醫(yī)談允賢和她撰寫的醫(yī)學(xué)著作《女醫(yī)雜言》

依賴文字的醫(yī)學(xué)知識的快速普及是晚明以降出現(xiàn)的新現(xiàn)象，這與識字率的增長及商業(yè)出版的發(fā)展密切相連。不僅專業(yè)的醫(yī)學(xué)書籍的出版急劇增長，而且被廣泛散布的歷書和類書也包括很長篇幅的有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)診斷和處方的內(nèi)容。我所考察過的晚明版類書的醫(yī)學(xué)部分，常常以簡單的歌訣的形式書寫以便于機械性的記憶，處方活絡(luò)，根據(jù)不同的季節(jié)編排，普通處方中的成分都是標準化的。這些著作，和其他便宜的醫(yī)學(xué)手冊一樣，便于只受過初步教育和自學(xué)者理解醫(yī)學(xué)知識，他們在家庭外利用這些知識，作為“醫(yī)生”的動力并未受到限制，因為并沒有民間或官方的機構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)學(xué)知識進行標準化。

從上面的論述中，我們也許能夠更好地理解士人對明清醫(yī)學(xué)實踐的批評。所有這些個人的主觀觀察反映了，當(dāng)時初級和一般性的醫(yī)學(xué)知識的廣泛普及，以及對醫(yī)學(xué)標準完全沒有控制，既沒有制度標準又沒有學(xué)術(shù)上的標準。這并非醫(yī)療絕對水平的真正下降，或最受尊敬的行醫(yī)者的社會地位的真正降低，而是業(yè)醫(yī)者的人數(shù)增加，他們對醫(yī)學(xué)知識的一知半解使之在社會精英眼中更像是庸醫(yī)或江湖郎中。雖然如此，有趣的是，對“非正統(tǒng)”治療者——包括沒有世醫(yī)背景，或沒有在有地位的醫(yī)生那里接受傳統(tǒng)學(xué)徒訓(xùn)練的醫(yī)生一一最嚴厲的批評與對符咒治療者的最尖銳的攻擊一樣，不是來自儒醫(yī)本身，而是來自非醫(yī)精英。

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