原創(chuàng) 風(fēng)城黑鷹 美國醫(yī)人

自年初開始以來在在武漢爆發(fā)的新型冠狀病毒感染肺炎（2019-nCoV，新冠），一發(fā)千鈞，導(dǎo)致除夕前武漢封城抗毒。不出所料，病例陸續(xù)在世界各地開始出現(xiàn)，美國作為一個開放性的國家，自然也無法幸免。于一月二十日由CDC正式宣布確診了第一例美國本土病例。美國醫(yī)人也報道了這個病例。

新冠病毒感染至今沒有有效的針對病毒的藥物，所以人們千方百計地要找秘方，如“雙黃連”。不過，美國人想出了一個辦法，因新冠與艾滋病毒HIV均屬逆轉(zhuǎn)錄病毒，因為抗HIV藥已經(jīng)很成熟了，抗艾藥很有效，所以老美總是有大膽的想法，當(dāng)然沒有想“雙黃連”，而是想到了這個抗逆轉(zhuǎn)錄病毒新藥Remdesivir，在病人身上開天辟地第一試，居然顯示了奇效，下面沿新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志來回顧一下這個治療成功的病例。

2020年1月19日

2020年1月19日，一名35歲的男子來到了華盛頓州斯諾霍米什縣的一家醫(yī)院的緊急護理診所（urgent care )。該男子有4天的咳嗽和發(fā)燒史。病人到診所檢查時，在候診室戴上了口罩。等了大約20分鐘后，他被帶到檢查室接受了醫(yī)護人員檢查。他告訴醫(yī)護人員，他在中國武漢探望家人后于1月15日剛剛返回華盛頓州。該患者表示，他已經(jīng)從美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）網(wǎng)站上看到有關(guān)中國武漢新型冠狀病毒暴發(fā)的健康警報，由于他的癥狀和最近到武漢的旅行史，他決定去看醫(yī)生。

除了高甘油三酸酯血癥的病史外，該患者基本健康，不吸煙。

體格檢查發(fā)現(xiàn)患者生命體征：體溫為37.2°C，血壓為134/87 mm Hg，脈搏為每分鐘110次，呼吸頻率為每分鐘16次，氧飽和度為96％。

肺部聽診顯示有干羅音，胸片檢查未顯示異常（圖1）。

圖1。胸部前后和外側(cè)胸部X光片，2020年1月19日（疾病日4）。

甲型和乙型流感的快速核酸擴增試驗（NAAT）為陰性。

醫(yī)生獲得了鼻咽拭樣本，送去檢測做NAAT病毒性呼吸道病原體。據(jù)報道，在48小時內(nèi)對所有測試的病原體均呈陰性，這包括：甲型和乙型流感，副流感，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，腺病毒和已知的會導(dǎo)致人類疾病的四種常見冠狀病毒株（HKU1，NL63、229E和OC43） ）。

因為患者的武漢旅行史，醫(yī)生立即通知了地方和州衛(wèi)生部門。華盛頓衛(wèi)生部與緊急護理診所臨床醫(yī)生一起通知了CDC緊急行動中心。盡管該患者報告說他沒有去過武漢華南海鮮市場，在中國期間也沒有與任何病人接觸，但疾病預(yù)防控制中心的工作人員同意有必要根據(jù)目前的疾病預(yù)防控制中心標(biāo)準(zhǔn)對患者進行2019-nCoV新冠病毒測試。

根據(jù)CDC的指南，醫(yī)生收集了包括血清，鼻咽和口咽拭樣本。標(biāo)本采集后，告訴患者回家進行家庭隔離，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門進行積極監(jiān)測。

2020年1月20日

2020年1月20日，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）確認，該患者的鼻咽和口咽拭子通過實時逆轉(zhuǎn)錄酶-聚合酶鏈反應(yīng)（rRT-PCR）檢測為2019-nCoV陽性。

在疾病預(yù)防控制中心的主管專家，州和地方衛(wèi)生官員，緊急醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和工作人員的配合下，患者被送往普羅維登斯地區(qū)醫(yī)療中心的空氣隔離病房進行臨床觀察，并跟隨疾病預(yù)防控制中心的醫(yī)護人員一道，采取戴防護眼鏡，接觸感染預(yù)防，飛沫和空氣傳播預(yù)防措施。

入院時患者報告持續(xù)咳嗽，有2天的惡心和嘔吐史。他報告說他沒有呼吸急促或胸痛。生命體征在正常范圍內(nèi)。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者粘膜干燥。其余的檢查無異常。

入院后，患者接受了支持治療，包括2升生理鹽水和恩丹西酮(Ondansetron)以緩解惡心。

在住院的第2至5天（患病的第6至9天），患者的生命體征基本保持穩(wěn)定，除了間歇性發(fā)燒并伴有心動過速（圖2）。

圖2。2020年1月16日至1月30日根據(jù)疾病日和住院日的癥狀和最高體溫。

患者繼續(xù)報告干咳，并開始出現(xiàn)疲倦。在住院第二天的下午，患者排便通暢，但有腹部不適。晚上有第二次大便稀疏的報道。

醫(yī)生收集了該糞便的樣品用于rRT-PCR測試，以及其他呼吸道標(biāo)本（鼻咽和口咽）和血清。糞便和兩個呼吸道標(biāo)本后來均通過rRT-PCR檢測為2019-nCoV陽性，而血清仍為陰性。

在此期間的治療在很大程度上是支持性的。為了對癥處理，患者根據(jù)需要接受解熱療法，該療法包括每4小時650 mg對乙酰氨基酚和每6小時600 mg布洛芬。在住院的前六天，他還因持續(xù)咳嗽而服用了600毫克愈創(chuàng)甘油醚(Guaifensen)和約6升生理鹽水。

最初，患者隔離病房僅允許實驗室測試；全血細胞計數(shù)和血清化學(xué)研究。醫(yī)院第3天和第5天（疾病第7天和第9天）的實驗室結(jié)果顯示白細胞減少，輕度血小板減少和肌酸激酶水平升高（表1）。

表1：臨床實驗室結(jié)果。

此外，肝功能指標(biāo)也有所變化：堿性磷酸酶（每升68 U），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（每升105 U），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（每升77 U）和乳酸脫氫酶（每升465 U）的水平分別為：在住院的第5天所有升高。鑒于患者反復(fù)發(fā)燒，在第4天獲得了血培養(yǎng)物。迄今為止，這些都沒有細菌或病毒生長。

住院第3天（患病第7天）胸部X光片未顯示浸潤或異常跡象（圖3）。

圖3。胸部前后和外側(cè)胸部X光片，2020年1月22日（疾病第7天，醫(yī)院第3天）。

但是，從住院第5天晚上（患病第9天）晚上第二次胸部X光片檢查顯示，左肺下葉有肺炎（圖4）。

這些影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與從住院第5天晚上開始的呼吸狀態(tài)變化相吻合，當(dāng)時患者血氧飽和度值降至90％。

在第6天，患者開始通過鼻導(dǎo)管以每分鐘2升的速度輸送氧氣?？紤]到臨床表現(xiàn)的變化和對醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)注，開始使用萬古霉素（1750 mg負荷劑量，然后每8小時靜脈注射1 g）和頭孢吡肟（Cefepime每8小時靜脈注射）治療。

在醫(yī)院第6天（患病第10天），第四次胸部X射線照片顯示兩個肺中都有基底條狀混濁，這一發(fā)現(xiàn)與非典型肺炎相符（圖5），

圖5。前后胸部X光片，2020年1月26日（疾病第十天，醫(yī)院第六天）。

并且在聽診時在兩個肺中都出現(xiàn)了羅音。

鑒于放射線影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，決定給予氧氣補充，患者持續(xù)發(fā)燒，多個部位持續(xù)出現(xiàn)2019-nCoV RNA持續(xù)陽性的情況，并發(fā)表了嚴重肺炎的進展報告，該時期與影像學(xué)肺炎的發(fā)展相一致。

對于該患者，臨床醫(yī)生富有同情心地使用了研究性抗病毒治療。這是本文的關(guān)健事情。

在第7天晚上開始使用靜脈注射瑞姆昔韋（Remdesivir，一種正在研發(fā)中的新型核苷酸類似物前藥）進行治療，未觀察到與輸注相關(guān)的不良事件。在對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌進行了連續(xù)的降鈣素原水平和鼻PCR檢測后，在第7天晚上停用萬古霉素，并于第二天停用頭孢吡肟。

在住院第8天（患病第12天，用新藥次日），患者的臨床狀況有所改善。開始停止輸氧，血氧飽和度升至94％-96％。

先前的雙側(cè)下葉羅音不再存在。食欲得到改善，除了間歇性干咳和流鼻涕外，沒有其他癥狀了。

截至2020年1月30日，患者仍在住院。他不發(fā)燒了，除咳嗽外，所有癥狀均已緩解，咳嗽的程度正在減輕。達到基本痊愈。

這可是第一例成功案例，能不激動嗎？不過醫(yī)學(xué)除了人文，藝術(shù)，可也是科學(xué)啊，醫(yī)學(xué)不是神學(xué)，不能有一例治好了，就認為該藥有效性就成立了，也許第七天本身就是炎癥高峰，第八天開始自癒呢？所以個例有效提示有進一步證實的必要，但不等于被科學(xué)地證實過。大規(guī)模，雙盲，安慰劑對照的結(jié)果才是真正期待的東西，但好期待啊！

Ref:

First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States; Holshue, M et al; DOI: 10.1056/NEJMoa2001191

原標(biāo)題：《美國首例新型冠狀病毒患者治愈了，治療有了希望》

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