原創(chuàng) 界弟 醫(yī)學(xué)界

有藥師坐鎮(zhèn)的藥店更糟糕，中西藥會(huì)搭伴推薦。

2020年，中國關(guān)于限用抗生素，有兩個(gè)重要行動(dòng)。其一，自元旦起，中國飼料全面禁止添加抗生素。其二，根據(jù)《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》，今年將基本實(shí)現(xiàn)所有零售藥店憑處方銷售抗生素。

但一項(xiàng)最新調(diào)查顯示，第二點(diǎn)的推進(jìn)情況，目前為止進(jìn)展甚微。

《抗生素耐藥性與感染控制》（Antimicrobial Resistance&Infection Control）發(fā)表文章稱，超過80%的中國零售藥店違反相關(guān)規(guī)定，無需處方就會(huì)向民眾出售抗生素。

“假裝要買藥”

該研究由中國浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院主導(dǎo)完成，運(yùn)用到“模擬病人法”（Simulated Patient）。據(jù)稱，該方法已在許多國家，被廣泛用于醫(yī)療保健研究，如確定藥店是否按規(guī)定銷售處方藥等。

2017年7月至9月，來自浙江大學(xué)和廈門大學(xué)的40名醫(yī)學(xué)生，扮作患者、前往藥店。他們稱自己有上呼吸道癥狀、輕微頭痛，但癥狀不明顯。

所有“模擬患者”都經(jīng)過前期訓(xùn)練。他們不能讓人看出自己不舒服，只能“主動(dòng)要求1次想買抗生素”。回答藥店可能提出的問題，如“有沒有其他癥狀”，要統(tǒng)一回答“只有輕微流鼻涕，沒有發(fā)燒”。

論文寫道：“一個(gè)健康年輕成年人，自我描述有輕微的上呼吸道癥狀，但沒有可見癥狀。這一設(shè)計(jì)的目的，就是使其完全不適用抗生素?！?/p>

按照設(shè)計(jì)，這群“模擬患者”需記錄所到藥店的特征，如所處地點(diǎn)，與最近醫(yī)院的距離，是獨(dú)立藥店還是連鎖藥店等。

他們還需記錄買藥詳情，包括是在購藥的哪個(gè)階段，買到抗生素。

購買過程包括3個(gè)階段：

1.描述癥狀：到藥店后，聲稱有輕度上呼吸道癥狀；

2.要求買抗生素：如果藥店提供其他藥物，就表示已有此類藥物，要求購買抗生素；

3.要求買特定的抗生素：指定要買青霉素或頭孢菌素。

零售藥店在任一階段提供抗生素后，“模擬患者”都會(huì)假裝沒帶錢包而離開。該次試驗(yàn)即告結(jié)束。

最終，“模擬患者”并不會(huì)真正買下抗生素。

模擬患者就診流程圖。PI為首席調(diào)查員。/Antimicrobial Resistance&Infection Control

離醫(yī)院越遠(yuǎn)，越易買到抗生素

這一研究在中國13個(gè)省份進(jìn)行，包括4個(gè)東部省份（江蘇、浙江、福建、廣東），5個(gè)中部省份（安徽、江西、河南、湖北、湖南）和4個(gè)西部省份（四川、貴州、陜西、重慶）。

研究人員稱，這13個(gè)省份能代表中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀。

在選擇藥店時(shí)，研究人員做了細(xì)致規(guī)劃，使其滿足不同特征：

1.囊括不同行政級(jí)別，包括省會(huì)城市、小城市、鄉(xiāng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣等。研究人員假設(shè)，在農(nóng)村地區(qū)，更易在藥店買到抗生素，因?yàn)楫?dāng)?shù)叵蘅闺y度更大。

2.既有連鎖藥店，也有獨(dú)立運(yùn)營。此處有個(gè)假設(shè)，連鎖藥店（在全國設(shè)有其他分支機(jī)構(gòu)）更可能遵守規(guī)定，僅在有處方的情況下銷售抗生素。

3.和醫(yī)院保持一定距離。研究人員假設(shè)，靠近醫(yī)院的藥房，會(huì)收到更多抗生素處方，因此更有可能拒絕沒有處方的購買要求。

研究人員在13個(gè)省份，各找到至少80家滿足上述特征的藥店。

最終，1106家藥店被納入分析。其中，925家（83.6%）藥店無需處方，就可買到抗生素。包括279家（25.2%）藥店在患者描述輕微癥狀后，便給了抗生素；576家（52.1%）是在第二階段，即在患者要求下，拿出抗生素；還有70家（6.3%）是在第三階段，即患者指定抗生素后，給出。

這些藥店違規(guī)售出的抗生素，主要是3類：青霉素（333/925，36.0%），頭孢菌素（274/925，29.6%）和大環(huán)內(nèi)酯類（250/925，27.0%）。此外，還有藥店拿出喹諾酮、甲硝唑和克林霉素。有6家藥店同時(shí)拿出2兩種抗生素。

而拒絕銷售抗生素的藥店，有181家（16.4%）。拒絕理由包括無處方不銷售（113家藥店，10.2%）；不建議使用（58家藥店，5.2%）；以及店里抗生素缺貨（6家藥店，0.5%）。

需注意的是，在愿意售出抗生素的藥店中，有15家表示，可以通過在線咨詢、開具電子處方（1.4%），再行售藥。

根據(jù)藥店特征，在第1、2和3階段，無處方即售出抗生素的分析結(jié)果。/Antimicrobial Resistance&Infection Control

研究發(fā)現(xiàn)，違規(guī)銷售抗生素的行為，存在地域差異。

一方面，不同省份間，零售藥店買抗生素的難度，有較大差異。中部地區(qū)省份最易獲得，而東部省份最難。其中，浙江省最低，為57.0%（81/82）。而貴州省最高，達(dá)98.8%。

另一方面，買到抗生素的難易程度，也和藥店所處位置有關(guān)。在距離醫(yī)院2公里以上的藥店中，更易獲得抗生素。

藥店是位于城市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村，及是為獨(dú)立還是連鎖，對(duì)違規(guī)購買抗生素的難易度，并無影響。

根據(jù)省份和地區(qū)，在第1、2和3階段，無處方即售出抗生素的分析結(jié)果。/Antimicrobial Resistance&Infection Control

此外，65.4%的藥店（723/1106）會(huì)詢問患者癥狀。24.4%的（270/1106）在給抗生素前，詢問有無藥物過敏史。僅1.0%的藥店（11/1106）會(huì)問“模擬患者”，是否看過醫(yī)生。

多數(shù)藥店（785/1106，71.0%）會(huì)給一些健康和營養(yǎng)建議。比如，推薦一些營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

論文亦提醒，由于中國遠(yuǎn)西部和遠(yuǎn)北部未包含在研究區(qū)域中，上述研究結(jié)果的全國普適性，可能受限。

81%的駐店藥劑師“無作為”

早在2007年，中國出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，要求藥店必須聘請執(zhí)業(yè)藥師。但在本次調(diào)查中，有1/3的藥店不符合這一要求。即使有執(zhí)業(yè)藥師駐守，仍有81.0%的藥店在毫無必要的情況下，提供抗生素。

除抗生素外，藥師們會(huì)再“搭售”一種藥。628的人（56.8%）會(huì)推薦傳統(tǒng)中成藥，涉及183個(gè)不同品牌。大多數(shù)推薦的是蒲地藍(lán)（11.3%）和感冒靈（8.2%）。

研究人員表示，就藥店而言，“要在2020年之前實(shí)現(xiàn)抗生素必須憑處方獲得的目標(biāo)，到目前為止進(jìn)展甚微”。

從對(duì)策來看，應(yīng)關(guān)注藥師數(shù)量缺口和專業(yè)素養(yǎng)缺失，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，以便其能向顧客解釋為什么不能隨便使用抗生素。

此外，調(diào)查表明，各地都存在嚴(yán)重的執(zhí)法不力。研究人員搜索媒體報(bào)道，發(fā)現(xiàn)2008-2011年間，僅有12次關(guān)于藥店違規(guī)銷售抗生素被罰的報(bào)道，且處罰力度較小。雖然許多藥店貼有“抗生素需憑處方購買”的說明，但從結(jié)果看，其實(shí)際銷售行為和這一說明無關(guān)。

論文呼吁：“在中國零售藥店極易獲得抗生素，這必須被視為一件緊急事務(wù)進(jìn)行干預(yù)……還需要進(jìn)行更多工作，來確保只能通過處方從藥房購買抗生素?！?/p>

資料來源：

1.Chen,J.,Wang,Y.,Chen,X.et al.Widespread illegal sales of antibiotics in Chinese pharmacies–a nationwide cross-sectional study.Antimicrobial Resistance&Infection Control.Volume 9,Article number:12(2020)

作者：燕小六

來源：“醫(yī)學(xué)界”微信公眾號(hào)

責(zé)編：鄭華菊

原標(biāo)題：《超八成中國藥店不看處方，就賣抗生素？》

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