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腸外營養(yǎng)能明顯改善危重病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生存率，但長期腸外營養(yǎng)后往往伴隨感染、膽汁淤積、肝功能異常、肝臟脂肪浸潤、肝臟纖維化甚至肝硬化，以上現象通常被稱為“腸外營養(yǎng)相關性肝損害”或“腸衰竭相關性肝病”，那么，引發(fā)此類肝損害的原因有哪些呢？

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（本文觀點代表編者本人：僅供參考）

1、腸外營養(yǎng)：parenteral nutrition，PN；

2、全胃腸外營養(yǎng)：total parenteral nutrition，TPN；

3、腸外營養(yǎng)相關性肝損害：parenteral nutritionassociated liver disease，PNALD；

4、腸衰竭相關性肝?。篿ntestinal failure associated liver disease，IFALD

重要：PNALD的可能機制有哪些？

當前研究結果顯示，PNALD 有多方面因素的參與，如脂質的影響、內毒素血癥、腸道損傷、營養(yǎng)物質的失衡等，其中脂質對PNALD 的發(fā)病可能更為密切。目前認為，PNALD 在嬰幼兒患者主要病理異常為小葉中心膽汁淤積，而成人則多以肝細胞脂肪變性為主。

（一）脂質的影響：

PNALD 的發(fā)生與腸外營養(yǎng)中添加的脂肪乳劑有密切的聯系。一方面，脂質給予途徑不同導致的代謝紊亂可能與PNALD 的發(fā)生有聯系。通

過腸內給予的脂質，腸上皮吸收后變成乳糜微粒運送到肝臟進行正常代謝；而通過腸外靜脈給予的脂質吸收后雖然在結構和大小上與乳糜微粒相似，但其主要含有ω-6 多不飽和脂肪酸和三酰甘油，缺乏膽固醇。由于缺乏膽固醇，肝臟的脂肪分解作用降低，引起肝臟的脂肪聚集。

另一方面，脂質中常用的豆油也是導致PNALD 發(fā)生的原因之一。豆油富含植物甾醇（主要是β-谷固醇，油菜甾醇以及豆甾醇)，臨床及實驗發(fā)現血清植物甾醇濃度與PNALD 的發(fā)生和膽汁淤積的嚴重性有關。植物甾醇是植物中的甾類化合物，與人體中的膽固醇擁有相似的結構。植物甾醇進入人體后轉變?yōu)槟懼岵⒂泄潭ǖ拇x量，當脂質通過腸內給予時，植物甾醇在腸內只有5%～10%被吸收，但當通過靜脈給予時植物甾醇攝入量會明顯增加，使血清植物甾醇濃度升高，血清膽汁酸濃度增高。

有研究證明在腸功能衰竭的患者中，接受腸外營養(yǎng)患者血清植物甾醇濃度比沒有進行腸外營養(yǎng)者高出5倍。此外，豆油中含量最多的植物甾醇——豆甾醇，是法尼酯衍生物X受體（FXR）的拮抗劑，FXR 是膽汁酸的主要調節(jié)受體，通過抑制7-α 羥化酶來減少膽汁酸的合成。因此，植物甾醇通過拮抗FXR 而使膽汁酸合成增加，導致肝臟損傷。

（二）腸道損傷：

長期PN 會引起腸道的損傷、胃腸激素和消化液分泌異常，胃腸道屏障功能和免疫功能下降細菌易位，這些都會導致PNALD。一方面，長期禁食腸道內缺乏食物對腸黏膜的有效刺激, 腸道分泌減少，腸蠕動減少, 胃腸激素水平降低, 如膽囊收縮素、胃泌素等釋放減少, 影響膽汁分泌、排空、循環(huán)、營養(yǎng)物質不能及時轉化，導致膽汁淤積、肝臟脂肪變性；另一方面，長期禁食導致胃腸道黏膜結構改變，腸屏障功能下降，腸道內細菌過度繁殖、易位，導致內毒素血癥，也能損害肝臟功能。

（三）營養(yǎng)物質失衡：

1、營養(yǎng)物質缺乏：轉運長鏈脂肪酸至線粒體內進行氧化反應的必需物質包括肉毒堿，后者能夠促進脂肪酸氧化，而長期接受TPN的患者往往缺乏肉毒堿，致使脂肪酸氧化障礙，直接導致脂肪在肝細胞堆積，引起肝細胞脂肪性變和膽汁淤積。TPN患者因攝入減少而膽堿缺乏，血漿膽堿濃度下降LDL-C 的合成降低，影響肝臟清除脂肪酸，引起肝臟脂肪變性、肝損傷。?；撬崾悄扄}結合的重要因子，缺乏會引起膽汁淤積。

2、營養(yǎng)物過剩：大量脂質攝入也會引起PNALD，過量糖和氨基酸都會引起肝臟病變。過量的葡萄糖會通過糖異生轉變成三酰甘油，而過多的三酰甘油堆積引起肝臟脂肪變性；過量的氨基酸作用于肝細胞，使膽汁分泌過量，引起膽汁淤積。雖然其中機制并不清楚，但氨基酸的攝入量與PNALD發(fā)生的密切關系正在引起注意。

寫在文末：我們需要關注全腸外營養(yǎng)的肝損傷問題！

自20 世紀60 年代末，全腸外營養(yǎng)開始在嬰兒和成人患者中廣泛應用，對于不能耐受腸內營養(yǎng)的患者來說這無疑是一個重大進步。但很快人們便發(fā)現，肝損傷是TPN 治療過程中一個嚴重并發(fā)癥，在需要長期PN支持的患者中，PNALD 的發(fā)病率在嬰兒為40%~60%，在成人為15%~40%。

盡管TPN 的組成成分以及對患者的臨床管理在不斷地改進，但肝膽并發(fā)癥依然是導致這些患者發(fā)病和死亡的一個重要因素。PNALD 或IFALD 的肝臟改變，可表現為：肝脂肪變性、脂肪性肝炎、膽汁淤積、纖維化、肝硬化等。

脂肪變性和膽汁淤積在良好的治療措施下可能逆轉，而肝纖維化由于其不可逆的特點被認為是PNALD 的重要階段。纖維化可進一步發(fā)生進展到膽汁性肝硬化和肝衰竭，其最終結局是進行肝移植，無法肝移植的，甚或有的患者在等待肝移植過程中死亡！

原標題：《醫(yī)學課堂︱長期“腸外營養(yǎng)”引發(fā)的肝損害，原因挨個數！》

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