今年9月，國家藥品集中采購從11城市試點到推向全國，25個藥品品種再次實現(xiàn)大幅降價。隨著近日多個省市擴圍工作實施方案的陸續(xù)發(fā)布，4+7全國擴圍的中選結(jié)果落地在即。

所謂藥品“4+7”帶量采購，即首先在11個城市做試點，將醫(yī)保藥品目錄制定、醫(yī)保支付價的確定和藥品采購價的談判三者合一，以國家為單位進行藥品的集中采購。試點的行政區(qū)域包括北京、上海、天津、重慶4個直轄市，以及廣州、深圳、沈陽、大連、西安、成都、廈門7個城市。

藥品集中采購從試點到擴圍全國產(chǎn)生了哪些新變化，在試點中患者對于降價藥品接受程度如何？11月2日，中國醫(yī)藥物資協(xié)會主辦的國家藥品集中采購擴圍實施政策座談會在京舉行，多位專家對上述問題進行了討論。

規(guī)則重大改變，防范斷供風(fēng)險

從去年6月20日，國務(wù)院常務(wù)會議上國家藥品集中采購試點籌備工作啟動，到今年9月國家聯(lián)合采購辦公室發(fā)布《聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購文件》，4+7藥品集中采購試點從原來的11個城市正式推向全國。

藥品集中采購進行了兩輪，此次采購擴圍發(fā)生了哪些變化？中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾對澎湃新聞表示，中標企業(yè)由原來的獨家變?yōu)榱巳移髽I(yè)，規(guī)則的改變是最大的變化。

此前4+7城市試點藥品集中采購的25個藥品品種中，按價格確定同品種符合申報條件的企業(yè)數(shù)量大于等于兩家的，最低報價企業(yè)獲得申報品種的預(yù)中選資格，價格次低者作為中選候選企業(yè)，在中選企業(yè)無法保障供應(yīng)時備選。

按照此前國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，中選的品種企業(yè)將獨占試點地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)的該品種藥物采購量，而這一采購量是在試點地區(qū)公立醫(yī)院機構(gòu)報送采購量基礎(chǔ)上，按照試點地區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)年度藥品總用量的60%-70%估算采購總量，進行帶量采購，量價掛鉤、以量換價最終形成藥品集中采購價格。

從試點到擴圍，今年9月《聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購文件》一經(jīng)公布就引發(fā)了廣泛的關(guān)注。此次輪擴圍對規(guī)則的改變將產(chǎn)生什么樣的影響？

“應(yīng)該說只是25個品種未變，其他變化都挺大。”牛正乾在回復(fù)澎湃新聞提問時表示，從獨家中標變?yōu)?家中標主要是防范可能出現(xiàn)供應(yīng)保障的風(fēng)險（比如某家企業(yè)出現(xiàn)突發(fā)事件，或者保障能力跟不上），但患者的選擇方面沒有變化，在某個局部區(qū)域，還是相當于中標品種獨家供應(yīng)。

此外，根據(jù)新方案，企業(yè)的申報價不應(yīng)高于4+7中選藥品按現(xiàn)行藥品差比價規(guī)則折算后的價格，確定報價最低的3家企業(yè)獲得擬中選資格，申報企業(yè)不足3家的，以實際為準。獲得擬中選資格的企業(yè)及申報品種，統(tǒng)一進入供應(yīng)地區(qū)確認程序。

同時，此次集采在規(guī)則設(shè)置上也更為嚴格。方案設(shè)立了“違規(guī)名單”，申報企業(yè)、中選企業(yè)以及配送企業(yè)如果存在提供回扣、商業(yè)賄賂、以低于成本價惡意競爭、提供虛假文件、不履行供貨承諾、藥品發(fā)生質(zhì)量問題等，都將被納入名單。納入名單的輕則取消申報資格、中選資格，重的將禁止兩年內(nèi)參與聯(lián)盟地區(qū)藥品采購。

用好剩余量，讓患者用腳投票

藥品集中采購對于患者而言，最明顯的變化莫過于藥品價格的下降，以常用藥、用量大的調(diào)節(jié)血脂藥阿托伐他汀為例，此輪采購擴圍中選企業(yè)為齊魯制藥(海南)有限公司、興安藥業(yè)有限公司、樂普制藥科技有限公司。其中，齊魯制藥(海南)有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為10mg×14片的此藥價格為1.68元/盒，降幅近97%。

作為醫(yī)院直接管理藥品的專家，宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m通過藥品集中采購試點近一年來的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，價格可能會導(dǎo)致一種中標藥品用量在一段時間內(nèi)發(fā)生變化，但是在這種政策性的波動之后，醫(yī)生處方行為和患者用藥行為還是會根據(jù)用藥的科學(xué)性回歸到一個正常的狀態(tài)。

這樣的大幅降價實現(xiàn)了試點方案中的藥價明顯下降，減輕患者藥費負擔(dān)的目標。但是在此前試點中的一些新情況也引起了專家的注意。牛正乾所在的中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會最近在藥品集中采購的試點城市發(fā)起了一項調(diào)研。

“我們調(diào)研了500名醫(yī)生和500名患者，60名醫(yī)院管理者還有50家藥企。藥價下降明顯，老百姓獲得感增強，這個成績是值得肯定的。”牛正乾表示，在實際執(zhí)行過程當中，有的患者擔(dān)心藥品實際選擇變少了，加上患者用藥習(xí)慣導(dǎo)致一些患者想換回原來的藥，不用中標藥。

牛正乾介紹，從調(diào)研的情況來看，68%的受訪醫(yī)生都遇到了患者拒絕使用中標藥，40%醫(yī)生表示有患者要求換藥，并且換回原來使用藥。

患者不用中標的低價藥物有多方面的考慮，在宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m看來，這其中有患者用藥習(xí)慣以及對原研藥的信賴等等因素，臨床醫(yī)生除了給予患者科學(xué)的用藥指導(dǎo)，提高患者對于仿制藥（中標藥物多數(shù)為仿制藥）的科學(xué)認知，也要尊重患者的選擇。

其實在藥品集中采購試點方案中就考慮到了這一情況。按照采購方案對中標藥品的采購量按照醫(yī)院年度該藥品總用量的60%-70%進行估算，剩余用量各個公立醫(yī)療機構(gòu)仍可采購省級藥品集中采購的其他價格適宜的掛網(wǎng)品種。

“之所以會留30%的剩余量，我個人認為其實也是要給政策執(zhí)行留一點空間，如果說一下子百分之百，政策剛度太強，未必效果最好?！睆?zhí)m認為，這個剩余用量是留給患者選擇的，也是留給市場競爭的，更是留給政策完善的空間。