長期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社保“第六險(xiǎn)”，是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分。然而，有護(hù)理機(jī)構(gòu)為牟取不法利益，勾結(jié)評估機(jī)構(gòu)，組織大量非失能老人接受“長護(hù)險(xiǎn)”失能等級評估，人為操控評估結(jié)果，詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；稹?/p>

4月29日，上海市公安局召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)了上海警方偵破的本市首例新型詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；鸢福カ@犯罪嫌疑人5名，涉案金額300余萬元。2025年以來，上海公安機(jī)關(guān)依托“礪劍”專項(xiàng)行動(dòng)，偵破多起詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。

民警在護(hù)理站現(xiàn)場開展搜查工作。 上海市公安局供圖

組織大量非失能老人接受失能等級評估，制作虛假結(jié)論

2025年12月，根據(jù)相關(guān)線索，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)會(huì)同黃浦分局成功偵破本市首例新型詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；鸢?。2025年8月，市公安局經(jīng)偵總隊(duì)接到舉報(bào)線索，本市某護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)評估機(jī)構(gòu)，組織大量非失能老人接受“長護(hù)險(xiǎn)”失能等級評估，并制作虛假評估結(jié)論。經(jīng)偵總隊(duì)會(huì)同醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門共同深入研判，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理機(jī)構(gòu)為牟取不法利益，以人為操控、虛假評估的方式，大量騙取“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金。警方隨即開展立案偵查。

經(jīng)查，某護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某為謀取不法利益，自2023年9月起，與某評估中心法定代表人蘇某共謀，商議騙取“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；?。朱某指使護(hù)理機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管徐某負(fù)責(zé)對外，以“幫助申請長護(hù)險(xiǎn)、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護(hù)理機(jī)構(gòu)代為申請“長護(hù)險(xiǎn)”。隨后，朱某安排專人攜帶上述申請人身份證，前往街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請“長護(hù)險(xiǎn)”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護(hù)理機(jī)構(gòu)接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時(shí)“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨(dú)自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態(tài)。

長護(hù)險(xiǎn)評估報(bào)告。 上海市公安局 供圖

隨后，評估中心法定代表人蘇某根據(jù)朱某事先提供的名單，指使評估員在明知申請人并未實(shí)際失能、失智的情況下，以人為操控評估指標(biāo)的方式，將原本應(yīng)評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨(dú)立行走、癱瘓?jiān)诖病钡仁芴卣鞯娜亮壥艿燃?，甚至有的被評估為無法自理的六級申請人行動(dòng)自如，多次外出旅游。評估機(jī)構(gòu)評估員將打分情況上傳系統(tǒng)，最終完成虛假評估，幫助護(hù)理機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)保部門按月結(jié)算的“長護(hù)險(xiǎn)”費(fèi)用。

警方還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理機(jī)構(gòu)派遣護(hù)工至上述申請人家中，并非提供照護(hù)服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。截至案發(fā)，朱某等人共累計(jì)詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；?00余萬元，均未用于失能群體照護(hù)服務(wù)。

在掌握確鑿證據(jù)后，2025年12月，上海警方抓獲護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某、業(yè)務(wù)主管徐某，評估中心負(fù)責(zé)人蘇某以及評估員在內(nèi)的5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結(jié)騙取“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)基金的犯罪團(tuán)伙。目前，上述人員已被依法批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

民警抓獲犯罪嫌疑人。 上海市公安局供圖

開展專項(xiàng)整治，重點(diǎn)打擊“假評估”“假服務(wù)”行為

長期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對人口老齡化、保障失能人員護(hù)理需求的重要民生制度。上海自2017年啟動(dòng)試點(diǎn)，至今醫(yī)保基金累計(jì)支出超200億元，年均保障近40萬失能老人。但試點(diǎn)中部分評估機(jī)構(gòu)存在虛假評估、串通造假等違規(guī)違法行為，危及基金安全、有礙制度公平，亟待從嚴(yán)整治。

上海市公安局介紹，以往的案例通常以單點(diǎn)散發(fā)模式為主，這個(gè)案例中，詐騙手法呈現(xiàn)了分工明確、相互勾連等新型特征。詐騙團(tuán)伙以“拉人頭—評估造假—套取結(jié)算”的模式，上游中介物色老人，中游失能等級評估機(jī)構(gòu)虛假評估，下游團(tuán)伙偽造護(hù)理記錄、完成醫(yī)保結(jié)算，形成閉環(huán)式騙保。同時(shí)，不法護(hù)理機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)與中介、護(hù)工相互串通，形成利益共同體，不法機(jī)構(gòu)甚至還會(huì)主動(dòng)修改數(shù)據(jù)、虛構(gòu)服務(wù)，成為騙保的“平臺”和“媒介”。在此過程中，不法中介往往利用老年人信息不對稱、防范意識弱的特點(diǎn)，以“低價(jià)家政服務(wù)”等為誘餌，誘導(dǎo)部分老年人配合虛假評估，造成醫(yī)?；鸨辉p騙。

如何從嚴(yán)監(jiān)管，確?！伴L護(hù)險(xiǎn)”制度規(guī)范運(yùn)行？上海市醫(yī)保局介紹，重點(diǎn)從三方面強(qiáng)化監(jiān)管。一是健全制度機(jī)制，筑牢監(jiān)管基礎(chǔ)。聚焦重點(diǎn)違法違規(guī)問題，深挖背后風(fēng)險(xiǎn)因素，完善監(jiān)管規(guī)則體系。二是緊盯重點(diǎn)環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)整治。重點(diǎn)打擊“假評估”、“假服務(wù)”等行為。同時(shí)，聯(lián)合衛(wèi)健、民政等部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法，對虛假評估、串通騙保的，依法罰款、吊銷資質(zhì)、納入失信名單；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑責(zé)。三是創(chuàng)新監(jiān)管模式，健全技防人防融合，并對評估問題集中的重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展評估結(jié)果專項(xiàng)核驗(yàn)。

上海市公安局表示，下一步將持續(xù)保持對涉及醫(yī)保民生領(lǐng)域犯罪的嚴(yán)打高壓態(tài)勢，與醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門強(qiáng)化合作，通過零容忍打擊、全鏈條協(xié)同、多維度治理等舉措，全方位構(gòu)筑民生安全屏障，堅(jiān)決捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩c社會(huì)公平正義。