東莞康怡護(hù)理院三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng)。資料圖

去年4月，位于廣東東莞萬(wàn)江社會(huì)福利中心內(nèi)的東莞康怡護(hù)理院發(fā)生火災(zāi)事故，致4名老人死亡9人受傷。

近日，東莞市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《東莞萬(wàn)江康怡護(hù)理院有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故責(zé)任追究和整改措施落實(shí)情況評(píng)估報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估報(bào)告》）的顯示，事發(fā)后，東莞康怡公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威被警方刑拘。2025年6月，東莞市第一人民法院作出判決：陳志威犯重大責(zé)任事故罪，判處有期徒刑一年。

澎湃新聞此前報(bào)道，東莞康怡護(hù)理院位于東莞市萬(wàn)江街道的萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心內(nèi)，由東莞康怡公司運(yùn)營(yíng)。東莞康怡公司是東莞在養(yǎng)老服務(wù)等方面一家較為知名的企業(yè)。

2024年4月4日4時(shí)許，東莞康怡護(hù)理院發(fā)生火災(zāi)事故，事故過(guò)火面積約20平方米，造成4名老人死亡，9人受傷，燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、一批醫(yī)療設(shè)備及物品，直接經(jīng)濟(jì)損失251.1316萬(wàn)元。

值得注意的是，2024年3月9日，萬(wàn)江社會(huì)福利中心舉行消防應(yīng)急疏散演練。3月14日，萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用。3月14日至4月3日，服務(wù)對(duì)象167人陸續(xù)入住東莞康怡公司院區(qū)。這意味著萬(wàn)江社會(huì)福利中心剛啟用20天即發(fā)生火災(zāi)。

此前公布的事故調(diào)查報(bào)告顯示，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故的起火原因?yàn)闁|莞康怡公司303房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號(hào)床老人有關(guān)。起火后，消防控制室無(wú)人值班值守，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，消防系統(tǒng)沒(méi)有啟動(dòng)，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)噴淋設(shè)施沒(méi)有水。此外，涉事公司擅自將設(shè)計(jì)為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房并安裝了氧氣管道，供氧裝置末端被燒損后氧氣泄漏，形成富氧效應(yīng)，加快了火災(zāi)燃燒速度。

上述《評(píng)估報(bào)告》顯示，事發(fā)后，東莞萬(wàn)江康怡護(hù)理院有限公司遭到多部門(mén)行政處罰，如東莞市應(yīng)急管理局對(duì)其罰款110萬(wàn)元，東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)其罰款266萬(wàn)余元，東莞市衛(wèi)生健康局對(duì)其沒(méi)收5臺(tái)醫(yī)療器械，并罰款10萬(wàn)元。此外，因該事故，多家公司及個(gè)人被相關(guān)部門(mén)行政處罰。

值得一提的是，因該事故，當(dāng)?shù)?6名公職人員被問(wèn)責(zé)?！对u(píng)估報(bào)告》顯示，時(shí)任東莞萬(wàn)江街道副書(shū)記、辦事處主任黃冠煊存在履行監(jiān)管職責(zé)不力、監(jiān)管不到位等問(wèn)題，經(jīng)東莞市紀(jì)委常委會(huì)會(huì)議審議，決定給予其談話提醒處理。其因涉嫌其他嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題，目前正接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。

針對(duì)該事故暴露的問(wèn)題，《評(píng)估報(bào)告》指出，首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特殊人群安全防護(hù)體系存在短板?，F(xiàn)有消防設(shè)施和設(shè)備未能充分考慮老年人行動(dòng)不便、反應(yīng)遲緩等特點(diǎn)，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在應(yīng)急演練中存在形式化傾向，未能真實(shí)模擬夜間值守、人手不足等實(shí)際情況，演練效果與實(shí)戰(zhàn)要求存在差距。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員流動(dòng)性大，安全培訓(xùn)效果難以持續(xù)鞏固，部分從業(yè)人員對(duì)消防設(shè)施操作和應(yīng)急疏散程序掌握不熟練。

再次，多業(yè)態(tài)混合經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所監(jiān)管責(zé)任邊界需進(jìn)一步厘清。涉事機(jī)構(gòu)集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)功能于一體，存在監(jiān)管職責(zé)交叉問(wèn)題。行業(yè)主管部門(mén)間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制仍不完善，信息共享不及時(shí)，導(dǎo)致對(duì)一些跨領(lǐng)域、跨行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置。對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“康養(yǎng)一體”等新業(yè)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)特征研究不夠深入，缺乏針對(duì)性的消防安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管規(guī)范。

最后，基層安全監(jiān)管能力建設(shè)仍需加強(qiáng)。鎮(zhèn)街安全監(jiān)管專業(yè)力量相對(duì)薄弱，部分基層工作人員對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，檢查工作停留在表面，未能深入發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。網(wǎng)格化管理在安全監(jiān)管方面的作用尚未充分發(fā)揮，社區(qū)級(jí)安全巡查的專業(yè)性和有效性有待提升。