我們?cè)谶x用支氣管哮喘藥物上，不要只記得ICS+LABA，下面就支氣管哮喘的藥物類型進(jìn)行一個(gè)總結(jié)。

      治療支氣管哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物，以及重度哮喘的附加治療藥物。

       控制藥物：需要每日使用或長期維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括ICS、全身糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等。

       緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在患者有哮喘癥狀時(shí)按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘的癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動(dòng)劑（SABA）、吸入性抗膽堿能藥物（SAMA）、短效茶堿和全身糖皮質(zhì)激素等。

       低劑量ICS可以與某些快速起效的緩解藥物組成的復(fù)合制劑，稱為抗炎緩解藥物（AIR），如低劑量ICS-福莫特羅和ICS-沙丁胺醇復(fù)合制劑，在患者出現(xiàn)癥狀、運(yùn)動(dòng)或暴漏于過敏原前可以按需吸入AIR。AIR能迅速緩解哮喘癥狀且同時(shí)抗炎。

      重度哮喘的附加治療藥物：主要為生物靶向藥物，如抗IgE單克隆抗體、抗IL-5受體a(IL-5Ra)單克隆抗體、抗IL-4受體a(IL-4Ra)單抗隆抗體、抗胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TSLP）單克隆抗體等。其他包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物，經(jīng)研究證實(shí)，低劑量的大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用可以調(diào)節(jié)免疫。

      下面就幾種類型的藥物逐一詳細(xì)的介紹。

1.糖皮質(zhì)激素

       糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)性哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥，其中，吸入藥物為首選途徑。

  （1）經(jīng)口吸入ICS：ICS由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已經(jīng)成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯氣米松、布地奈德、氟替卡松等。哮喘患者長期吸入臨床推薦劑量（一般為低、中劑量）范圍內(nèi)的ICS是非常安全的，但如果長期使用高劑量ICS后也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制、增加肺炎的發(fā)生等等風(fēng)險(xiǎn)。舉個(gè)例子，如：布地奈德低劑量為200-400ug/天，中劑量>400-800ug/天，高劑量>800ug/天。 二丙酸倍氯米松低劑量為200-500ug/天，中劑量>500-1000ug/天，高劑量>1000ug/天。環(huán)索奈德低劑量為80-160ug/天，中劑量>160-320ug/天，高劑量>320ug/天。抗酸氟替卡松低劑量為100/天，中劑量>100ug/天，高劑量>200ug/天。丙酸氟替卡松低劑量為100-250ug/天，中劑量>250-500ug/天，高劑量>500ug/天?？顾崮姿傻蛣┝繛?00-400ug/天，中劑量>200-400ug/天，高劑量>400ug/天。當(dāng)然這些吸入性ICS每日總劑量還取決于DPI裝置以及藥物組合，我們?cè)趹?yīng)用過程中，要仔細(xì)閱讀藥品說明書。

   （2）OCS：對(duì)于部分重度成人哮喘患者，可考慮附加低劑量的OCS（<=7.5mg/d的潑尼松當(dāng)量）作為最后的治療手段，但這些藥物的不良反應(yīng)通常交到，僅應(yīng)在吸入技術(shù)良好且依從性好的患者接受第5級(jí)治療，但仍然癥狀控制不佳或頻繁急性發(fā)作的成人中，在排除其他誘發(fā)因素和其他附加治療后才應(yīng)考慮使用。關(guān)于OCS的維持治療的療程目前尚缺乏臨床研究的證據(jù)。

   （3）靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：主要用于重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者或不宜口服OCS的患者的控制?？蛇x擇琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍靜脈滴注，一般不推薦地塞米松。

2.β2受體激動(dòng)劑

     β2受體激動(dòng)劑可分為短效（維持時(shí)間4-6h）、長效（維持時(shí)間10-12h）、超長效（維持時(shí)間24h）等三種制劑。長效制劑（即LABA）又可以分為快速起效的LABA（如福莫特羅、茚達(dá)特羅、維蘭特羅、奧達(dá)特羅等）和緩慢起效的LABA（如沙美特羅）。故短效制劑起效塊，長效制劑不一定起效慢，如福莫特羅，即起效塊，又維持時(shí)間長，屬于LABA。

    （1）短效β2受體激動(dòng)劑（SAMA）：常用藥物如沙丁胺醇、特布他林等。

吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液等。這類藥物能夠迅速的緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至重度哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也可以用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。這類藥物應(yīng)按需使用，不宜長期、單一及過量使用，目前主張SABA按需使用時(shí)同時(shí)聯(lián)合吸入低劑量的ICS。不良反應(yīng)包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等。

應(yīng)注意，SABA作為緩解性藥物時(shí)，需要聯(lián)合使用ICS。

口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15-30分鐘起效，維持4-8h?？诜苿╇m然方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。

注射給藥:雖然其平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不推薦使用，過度使用SABA可導(dǎo)致急性發(fā)作增加及病死率增加。

    （2）長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前我國臨床使用的吸入性LABA主要有福莫特羅、沙美特羅，以及超長效的茚達(dá)特羅、維蘭特羅等，可通過氣霧劑、干粉劑等裝置給藥。福莫特羅起效最快，作為維持治療同時(shí)亦可作為緩解藥物按需使用。應(yīng)注意，應(yīng)盡量避免長期單獨(dú)使用LABA，有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦長期單獨(dú)應(yīng)用。

3.ICS-LABA復(fù)合制劑：

     ICS-LABA是目前最常用的哮喘控制性藥物，其具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于甚至優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可以增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度哮喘患者的長期治療，低劑量的ICS-福莫特羅復(fù)合制劑可以作為按需使用藥物，包括預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。目前在我國臨床上應(yīng)用的復(fù)合制劑有布地奈德-福莫特羅、丙酸氟替卡松-沙美特羅、丙酸倍氯米松-福莫特羅、莫米松-茚達(dá)特羅等。

4.ICS-SABA復(fù)合制劑

     目前臨床上應(yīng)用的ICS-SABA聯(lián)合制劑，可以按需使用，如布地奈德-沙丁胺醇，但目前支持ACS-SABA的證據(jù)相對(duì)有限。

5.白三烯調(diào)節(jié)劑

    包括白三烯受體拮抗劑和5-脂氧合酶抑制劑，可作為部分輕度哮喘控制的藥物和中重度哮喘的附加用藥。

    在我國主要使用白三烯受體拮抗劑，可減輕哮喘的癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS，優(yōu)勢(shì)在于服用方便，尤其適用于咳嗽變異性哮喘、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘及合并變應(yīng)性鼻炎患者的治療。常用藥物有孟魯司特、扎魯司特，不良反應(yīng)輕微，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，精神神經(jīng)癥狀，停藥后可恢復(fù)正常。

6.茶堿

     通過抑制PDE4，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，抗腺苷受體，具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸機(jī)等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。對(duì)于吸入藥物后仍未控制的哮喘患者，可酌情選擇加用小劑量的茶堿緩釋片，尤其適用于夜間哮喘的癥狀控制。

      但應(yīng)注意，茶堿的治療窗窄，藥物不良反應(yīng)和劑量密切相關(guān)，且個(gè)體差異大，用藥期間注意檢測(cè)其血藥濃度。

7.抗膽堿能藥物

     通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。分為短效抗膽堿能藥物（SAMA，維持4-6h）和長效抗膽堿能藥物（LAMA，維持24h）。

     SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，如異丙托溴胺。LAMA常用的藥物有噻托溴銨，作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更久。在中-高劑量的ICS-LABA基礎(chǔ)上加用LAMA單藥吸入裝置，可適度改善肺功能，減少急性發(fā)作。

8.ICS-LABA-SAMA三聯(lián)復(fù)合制劑

    三聯(lián)復(fù)合制劑主要用于中等劑量或高劑量ICS+LABA不能良好控制的哮喘。目前臨床上常用的三聯(lián)制劑藥物有，莫米松-茚達(dá)特羅-格隆溴胺、倍氯米松-福莫特羅-格隆溴胺、抗酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴胺、布地奈德-福莫特羅-格隆溴胺，可以進(jìn)一步改善癥狀，改善肺功能及減少急性發(fā)作。

9.生物靶向藥物

      目前已經(jīng)上市的主要有抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體（如美泊利單抗）、抗IL-5受體單克隆抗體（如貝那利珠單抗）、抗IL-4受體單克隆抗體（如度普利尤單抗），這些藥物主要用于重度哮喘的治療。

10.過敏原特異性免疫治療（AIT）

        常用的方法包括皮下免疫治療和舌下免疫治療，國內(nèi)針對(duì)的過敏原主要是屋塵螨和草花粉。免疫治療可能可以降低ICS需求及改善哮喘患者的生活質(zhì)量和肺功能。對(duì)于使用低至中劑量含ICS的藥物后癥狀仍存在，考慮AIT治療，以減輕哮喘患者癥狀及減少ICS的使用劑量。

11.其他治療哮喘的藥物

       選擇性輔助性T細(xì)胞細(xì)胞因子抑制劑（如甲磺司特），可減少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，減輕氣道高反應(yīng)性，適用于過敏性哮喘患者的治療，但目前尚需高質(zhì)量的循證證據(jù)。