作者 胡佳貞 主治醫(yī)師

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科

絕經(jīng)后陰道出血是一個需要引起重視的醫(yī)學問題。對于女性來說，絕經(jīng)意味著月經(jīng)周期的永久停止，一般發(fā)生在45至55歲之間。絕經(jīng)后陰道出血，即女性在最后一次月經(jīng)結束超過一年后，陰道再次發(fā)生出血。其可能原因多樣，有生理性、或者病理性，例如子宮內膜病變。我將嘗試通過案例來探討絕經(jīng)后陰道出血的可能原因以及診治思路。

案例介紹：張阿姨，58歲，已經(jīng)絕經(jīng)18個月。最近她發(fā)現(xiàn)自己的內褲上有少量血跡，同時伴有胸部腫脹和腰腹的下墜感，這讓她感到非常擔憂。她知道絕經(jīng)后不應該再有出血，所以她決定去醫(yī)院進行檢查。

初步診斷：醫(yī)生首先詢問了張阿姨的病史，包括她的絕經(jīng)年齡、出血情況、是否有使用藥物替代療法等。經(jīng)過婦科檢查和超聲檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)張阿姨的子宮內膜厚度異常，這可能是出血的原因。

進一步的檢查：為了確定出血的具體原因，醫(yī)生建議張阿姨進行宮宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)是子宮內膜息肉，在微創(chuàng)直視環(huán)境下切除子宮內膜增生的組織。

討論一：子宮內膜病變的可能原因

1. 子宮內膜息肉：這是一種常見的良性腫瘤，但可能會引起出血。

2. 子宮內膜增生：絕經(jīng)后由于體內激素水平的變化，子宮內膜可能發(fā)生異常增生。是非生理性且具有侵襲性的子宮內膜增生性疾病。包括子宮內膜增生不伴不典型增生（endomentrial hyperplasia without atypia，EH）、子宮內膜不典型增生（endomentrial intraepithelial neoplasia，EIN）

3. 子宮內膜癌（EC）是一種嚴重的子宮內膜病變，會引發(fā)出血。其生存率受多種因素影響，早期診斷和治療對于提升生存率至關重要。I期EC患者在早期接受治療，五年生存率最高可達90%。

4. 感染：如子宮內膜炎等可能導致出血。

5. 宮內節(jié)育器：絕經(jīng)后未及時取出宮內節(jié)育器，刺激子宮內膜間斷或持續(xù)出血。

討論二：治療方案

1. 根據(jù)病理檢查結果是良性病變如子宮內膜息肉，宮腔鏡下已經(jīng)手術切除，術后隨訪。

2. 根據(jù)病理檢查結果提示絕經(jīng)后子宮內膜增生，需要藥物治療，使用孕激素來調整轉化內膜，或者使用LNG-IUS（曼月樂環(huán)）長期管理。是否需要進一步手術？結合患者的實際情況：長期孕激素治療大于12月隨訪發(fā)現(xiàn)子宮內膜進展為AH或者持續(xù)陰道出血，建議全子宮雙附件切除術。

3. 如果不幸診斷為子宮內膜癌，則需要根據(jù)癌癥的分期和分級來制定綜合治療方案，可能包括手術、放療、化療或靶向治療等。

討論三：絕經(jīng)后出血診治思路

絕經(jīng)后陰道出血是一個不容忽視的信號，它可能是子宮內膜病變的早期表現(xiàn)，也可能是其他部位的疾病表現(xiàn)。對于張阿姨來說，通過一系列的檢查，在醫(yī)生的建議下進行了宮腔鏡檢查，她最終確診為子宮內膜息肉。幸運的是，手術后張阿姨恢復得很好，沒有出現(xiàn)復發(fā)。定期的隨訪和監(jiān)測對于預防復發(fā)和及時發(fā)現(xiàn)新的病變至關重要。絕經(jīng)后陰道出血的診治需要綜合考慮多種因素，包括病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等。通過規(guī)范的診療流程，可以有效地診斷和治療子宮內膜病變，保障女性的健康和生活質量。同時，定期的隨訪和監(jiān)測也是預防復發(fā)和及時發(fā)現(xiàn)新病變的重要手段。

討論四：如果超聲結果正常，需要宮腔鏡檢查嗎？

臨床上存在一個令人困惑的問題：若一位絕經(jīng)后期的婦女因異常出血就診，且超聲檢查結果顯示子宮內膜在正常范圍內、宮腔線清晰、無宮腔積液，是否仍需進行宮腔鏡檢查？需要考慮幾個問題：

1. 超聲檢查在子宮內膜癌的陰性預測率高達99%。

2. 在子宮內膜癌的分型中，部分子宮內膜癌（EC）患者的子宮內膜并未出現(xiàn)異常增厚。

3. 絕經(jīng)后異常出血不僅需重點關注子宮內膜病變，還應警惕其他生殖道病變。異常的流血和流液可能是內生殖器腫瘤的表現(xiàn)。通過婦科檢查，了解外生殖器和宮頸的情況，以及通過雙合診評估卵巢和輸卵管的狀況，均不可或缺。

4. 絕經(jīng)后，卵巢間質仍可分泌雌激素，腎上腺皮質產(chǎn)生的雄激素也可轉化為雌激素。體內雌激素過多可能導致子宮內膜增生并引發(fā)出血。

因此，對于子宮內膜正常范圍內的絕經(jīng)后出血患者，是否進行宮腔鏡檢查？推薦檢查或嚴密隨訪。絕經(jīng)后出血是一個警示信號，若影像學和生化指標均無異常，宮腔鏡檢查可作為超聲檢查的補充手段。若患者因顧慮拒絕宮腔鏡檢查，也應建議其進行嚴密隨訪和動態(tài)復查。對于絕經(jīng)后的女性來說，定期進行婦科體檢，特別是監(jiān)測子宮內膜厚度。正常情況下，絕經(jīng)后子宮內膜厚度應不超過4毫米。如果厚度超過此值，建議及時就醫(yī)進行進一步檢查，以排除子宮內膜癌或其他病變的可能性。此外，保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、控制體重、控制高血壓等，也有助于預防子宮內膜病變。