2025年上海職工醫(yī)保報銷標準，詳見→

2025-07-02 15:47

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務

近期，上海醫(yī)保局發(fā)布最新通知

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元！

那么最新的報銷標準是什么？

2025醫(yī)保年度（2025年7月1日至2026年6月30日），本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┯萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶的標準（以下簡稱“個人賬戶計入標準”），以及參保人員門急診自負段標準、住院（含急觀）統(tǒng)籌基金起付標準暫不調整，仍按2024醫(yī)保年度標準執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元?，F(xiàn)就有關事項通知如下：

一、關于職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入標準

2025醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入標準仍按2024醫(yī)保年度計入標準執(zhí)行。具體標準見下表：

如何快速查詢醫(yī)保金？

上海醫(yī)保參保人可登錄“隨申辦市民云”APP，實時查詢自己的醫(yī)保金信息。

操作步驟如下↓

實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP→點擊首頁的“三金賬單”。

點擊“醫(yī)保金”的“查看詳情”后，即可查看醫(yī)保賬戶狀態(tài)、當年醫(yī)保賬戶余額、歷年賬戶余額、醫(yī)保金月度對賬單、醫(yī)保就醫(yī)明細費用等信息。

二、關于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、住院（含急觀）統(tǒng)籌基金的起付標準

為進一步提高職工基本醫(yī)療保障水平，2025醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從63萬元提高到65萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，仍由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，其余部分由職工自負；門急診自負段標準、住院（含急觀）統(tǒng)籌基金起付標準繼續(xù)按照職工醫(yī)保規(guī)定的定額標準執(zhí)行，不作調整。

具體見下表：

2025醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項標準”

如何在線申報醫(yī)療費報銷？

參加上海市職工基本醫(yī)療保險（在職、退休）人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，可通過“隨申辦市民云”APP的醫(yī)療費報銷“一件事”服務，在線申請基本醫(yī)保費用報銷結算。

服務入口：登錄“隨申辦市民云”APP→點擊“辦事”頻道→點擊“醫(yī)療費報銷一件事”進入服務頁面。根據(jù)頁面要求確認、補充個人基本信息、選擇受理中心，填寫物流信息、確認票據(jù)并提交后，即完成線上報銷申請。

三、其他事項

（一）2025年6月30日之前，已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點醫(yī)療機構應當在6月30日之前進行出院費用網(wǎng)上結算；住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫(yī)療機構應當在6月30日之前進行在院或在床的網(wǎng)上結算。

（二）各定點醫(yī)藥機構和相關部門應做好2025醫(yī)保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。

（三）為配合2025醫(yī)保年度轉換工作，本市醫(yī)保計算機系統(tǒng)將在部分時段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結算，具體時間由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心另行通知。

（四）本通知自2025年6月27日起實施，有效期至2026年6月30日。

如遇特殊情況需要就醫(yī)，沒帶醫(yī)?？ㄈ绾慰床。?/strong>

上海醫(yī)保參保人，如在上海就醫(yī)時沒帶醫(yī)?？?，可刷“隨申辦市民云”APP中的“醫(yī)保電子憑證”進行醫(yī)保結算，實現(xiàn)醫(yī)?？摽ㄖЦ?。

開通“醫(yī)保電子憑證”步驟如下↓
實名登錄“隨申辦市民云”APP→點擊“辦事”頻道→點擊“醫(yī)療付費一件事”進入服務頁；
首次使用時，點擊“同意協(xié)議并激活”→掃臉認證→確認信息后，即可開通“醫(yī)保電子憑證”服務；
2025醫(yī)保年度本市職工基本醫(yī)療保險，參保人員門急診自負段標準、住院(含急觀)統(tǒng)籌基金起付標準暫不調整，仍按2024醫(yī)保年度標準執(zhí)行。
根據(jù)往年信息參考，2025年上海職工醫(yī)保報銷標準如下
2025年上海職工醫(yī)保報銷標準(門急診+住院）
一、關于門急診年度待遇
*2025職工醫(yī)保年度，在職職工和退休人員門急診自負段標準和共負段報銷比例仍按照2024年度標準執(zhí)行，不作調整，具體如上表。
二、關于住院年度待遇
*2025職工醫(yī)保年度，住院起付標準、報銷比例繼續(xù)按照2024年度標準執(zhí)行，不作調整，具體如上表。
上海門急診報銷金額怎么算？
本市職工醫(yī)保門急診就醫(yī)采用“三段式”保障模式，即
①賬戶段，先使用每年7月1日計入的個人賬戶當年資金支付門急診費用；
②自負段（即門診起付線），賬戶資金用完后，由個人現(xiàn)金支付門急診費用；
③共付段，超出自負段以上門急診費用，統(tǒng)籌基金按比例報銷。自負段和共付段都可由個人賬戶歷年結余資金抵充。
如何查詢醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息?
上海市民可登錄“隨申辦市民云”APP→首頁搜索框中輸入關鍵字“醫(yī)保藥品”→點擊“醫(yī)保范圍藥品查詢”進入服務頁面→選擇或輸入藥品信息后，點擊“查詢”按鈕，即可確認藥品是否屬于醫(yī)保范圍。
醫(yī)保賬戶余額為“0”
還能享受醫(yī)保報銷待遇嗎？
醫(yī)保個人賬戶余額用完，不會影響醫(yī)保報銷待遇
職工醫(yī)保基金是由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。
?統(tǒng)籌基金
用于支付參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。通俗來說就是醫(yī)保報銷。
?個人賬戶
主要用于支付參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的需要個人負擔的醫(yī)療費用。
參保人看病就醫(yī)，醫(yī)保報銷的錢是由統(tǒng)籌基金支付。職工醫(yī)保個人賬戶里的余額是否用完，對統(tǒng)籌基金沒有任何影響，和醫(yī)保能不能報銷沒有任何關系。
所以，當醫(yī)保個人賬戶余額為“0”，醫(yī)保報銷待遇可以正常享受。
當余額用完，需個人承擔的費用，有以下兩種支付方式
如果職工醫(yī)保個人賬戶里的錢用完了，需要個人承擔的醫(yī)療費用，可以使用家庭共濟賬戶資金支付，或可用參保人個人現(xiàn)金直接支付。
家庭共濟使用方法：
家人看病買藥，只需要拿家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在進行結算扣款時，系統(tǒng)將會按照家庭共濟綁定時設置的扣款賬戶順序進行扣款。
若當前賬戶余額用完后從第二順位、第三順位支出賬戶中進行扣款。
如何讓我的醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟？
上海醫(yī)保參保人可通過“隨申辦市民云”APP組建“醫(yī)保家庭共濟”，實現(xiàn)醫(yī)保卡共濟使用。
1、實名登錄“隨申辦市民云”APP→搜索關鍵字“醫(yī)保共濟”→點擊“醫(yī)保賬戶家庭共濟”進入服務專區(qū)→點擊“立即辦理” ；
2、根據(jù)共濟關系組建人的身份證件類型，選擇對應辦理入口操作；
（以“身份證類型發(fā)起人辦理入口”進入操作為例）：點擊“組建家庭共濟網(wǎng)”（身份證）→人臉識別→立即辦理；
3、可通過手動輸入“共濟關系人”信息（姓名、證件類型、證件號碼、社?？ㄌ?、與組件人關系）添加共濟關系成員；
4、確認共濟人信息→發(fā)起人電子簽名→勾選我已閱讀并同意《組建家庭關系網(wǎng)服務指南》→點擊“發(fā)起組建”；
5、家庭共濟方式主要包括共濟支付、共濟繳費兩種，可單選，也可復選；
6、組建成功。
注意！
大家的醫(yī)保只有在正常參保的狀態(tài)下，才能享受醫(yī)保報銷待遇哦~
所以大家平時一定要注意自己的醫(yī)保參保狀態(tài) 。
文章內(nèi)容和配圖來源：隨申辦綜合自上海醫(yī)保、上海本地寶。轉載和授權請聯(lián)系原作者
為積極響應廣大市民參保需求，2025版“滬惠保”及“滬惠保-特定疾病保險”參保期限將延長至2025年7月31日。
參保標準、參保渠道、保障期限、繳費方式不變，尚未參保的市民可通過官方投保通道“隨申辦市民云”APP，使用醫(yī)保個人賬戶參保，為自己和家人備好一整年的健康保障！
為什么選擇“滬惠?！保?/strong>
? 低門檻高保障：129元/年撬動310萬醫(yī)療保障，不限年齡、職業(yè)、戶籍，既往癥可保！
? 覆蓋五大核心責任：住院自費醫(yī)療、國內(nèi)特藥（48種）、質子重離子治療、海外特藥（28種）、CAR-T療法（4種），直擊醫(yī)保外高額費用痛點！
? 家庭共濟更省心：支持醫(yī)保個賬余額為本人及近親屬（父母、配偶、子女等）投保，一人繳費全家受益！
? 新增特疾險雙保險：50元/年“滬惠保-特定疾病保險”，覆蓋肺癌、乳腺癌等11類上海高發(fā)癌癥，確診即賠最高20萬元，與主險形成“報銷+定額”雙重保障！
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6月30日前通過“隨申辦市民云”APP投保，使用交通銀行數(shù)字人民幣支付立減25元，優(yōu)惠名額有限，先到先得！