腱鞘炎名中醫(yī)施刀除痛未果

                                                                   ——瑞金肌骨超聲來解謎

“媽媽手”三次針刀治療，為何不見效?

      52歲的劉阿姨右手腕疼痛，去醫(yī)院檢查后醫(yī)生說是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，俗稱“媽媽手”。通過休息、外涂軟膏、貼膏藥等治療效果不佳，近來癥狀持續(xù)加重，逐漸影響日常生活。朋友推薦下，掛了一位名中醫(yī)專家號就診，這位老中醫(yī)擅長小針刀治療腱鞘炎，效果立竿見影，在病友間有口皆碑。

      老專家檢查了劉阿姨右手腕后非常有信心的表示一次小針刀治療便能見效，這讓劉阿姨和家屬滿懷期待。然而出乎意料的是針刀松解治療后劉阿姨手腕疼痛和活動受限癥狀依然沒有得到很好的緩解?！皠⒁虅e太擔(dān)心啊，下周我們再做一次試試?！比欢?，接下來連續(xù)兩次小針刀治療依然效果不佳，這讓醫(yī)生也不敢再做針刀治療了,怕小針刀松解次數(shù)多了引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。這可如何是好！？在親戚的推薦下，劉阿姨來到了瑞金醫(yī)院超聲科，接診的徐華軍醫(yī)生為阿姨做了一個肌骨超聲檢查，終于找到了病因。

       原來劉阿姨雖然得的是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，但是和一般人有點(diǎn)不一樣：腱鞘存在解剖結(jié)構(gòu)變異，也就是說她腱鞘炎發(fā)炎的地方不在常規(guī)位置，腱鞘存在分隔，病變位置在分隔隔膜及一側(cè)腱鞘，通過觸診很難準(zhǔn)確定病變位置，所以導(dǎo)致三次盲法針刀治療都不見效。

       對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，通過制動休息、口服藥物、針刀微創(chuàng)松解等治療效果不佳者，一般都需要手術(shù)治療，特別是存在解剖結(jié)構(gòu)變異者。劉阿姨對于手術(shù)心存恐懼，這次她選擇了新的超聲可視化針刀微創(chuàng)松解治療，在瑞金醫(yī)院肌骨超聲團(tuán)隊(duì)精心準(zhǔn)備和細(xì)心治療后一周，劉阿姨手腕疼痛癥狀得到很好的緩解，活動功能也恢復(fù)正常了。

超聲引導(dǎo)診斷及治療過程

治療后傷口展示

      橈骨莖突狹窄性腱鞘炎—“媽媽手”是臨床手腕部橈側(cè)疼痛的常見原因之一，多為手腕反復(fù)扭轉(zhuǎn)活動引起拇長展肌和拇短伸肌腱在橈骨莖突腱鞘內(nèi)長期摩擦，導(dǎo)致肌腱和腱鞘炎癥，引發(fā)劇烈疼痛和功能障礙。

        橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷主要根據(jù)臨床癥狀以及物理檢查來進(jìn)行。物理檢查包括：（1）拇指或腕部動作產(chǎn)生疼痛，按壓第一腔室時產(chǎn)生疼痛；（2）Finkelstein試驗(yàn)：檢查者握住患者拇指于中立位，然后尺偏腕關(guān)節(jié)，橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛即為陽性；（3）為了排除骨關(guān)節(jié)炎的存在，還需要進(jìn)行關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)。同時還需要在神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行叩擊實(shí)驗(yàn)或觀察神經(jīng)走行區(qū)域的感覺變化，以排除橈神經(jīng)淺支的疾病；（4）與前臂交叉綜合征（橈側(cè)伸肌腱周圍炎）鑒別。

      隨著肌骨超聲新技術(shù)的出現(xiàn)，肌骨超聲在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷中可靠性越來越高。超聲不僅可以觀察拇長展-拇短伸肌腱腱鞘有無炎癥增厚及解剖結(jié)構(gòu)變異，能量多普勒超聲還可以檢測其內(nèi)部有無炎癥性血流信號，肌骨超聲是目前臨床診斷與鑒別診斷橈骨莖突狹窄性腱鞘炎不可或缺的檢查手段。

超聲上影像表現(xiàn)

超聲還能有效鑒別拇長展-拇短伸肌腱腱鞘內(nèi)有無解剖變異，是否存在纖維間隔,常見的解剖變異有兩型：部分型纖維間隔（2a）和完全性纖維間隔（2b）

      Type1型是正常人群第一腔室解剖特點(diǎn)，沒有解剖變異，拇長展-拇短伸2根肌腱被共同的腱鞘包繞在第一腔室內(nèi)，炎癥累及第一腔室腱鞘；Tpype2a型是第一腔室內(nèi)存在纖維間隔，但纖維間隔是部分性的，它將拇長展-拇短伸2根肌腱部分分隔開，炎癥累及第一腔室腱鞘及纖維間隔；Tpype2b型是第一腔室內(nèi)存在完全性纖維間隔，纖維間隔將拇長展-拇短伸2根肌腱完全分隔開，但炎癥僅累及拇短伸肌腱腱鞘及其纖維間隔。

       通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)橈骨莖突處隔膜會增加拇短伸肌腱在腕部屈曲動作中的滑動阻力，此類人群可能更易患橈骨莖突狹窄性腱鞘炎且發(fā)生非手術(shù)治療失敗。

       針刀治療“媽媽手”具有明顯的優(yōu)勢，它是一種閉合性松解手術(shù)，結(jié)合了針刺與切開手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。一方面起到針的作用，能行氣活血通絡(luò)；另一方面起到刀的作用，能剝離粘連、松解攣縮。

      不同解剖類型的第一腔室，其針刀松解靶點(diǎn)不同。對于最常見的Type1型，針刀松解的靶點(diǎn)是整個腱鞘橫斷面中點(diǎn)。此型腱鞘炎，盲法針刀操作相對容易，療效確切。而Tpype2a型，針刀松解的靶點(diǎn)是纖維間隔及與間隔相連接處的第一腔室腱鞘，由于拇短伸肌腱體積小、拇長展肌腱體積大，因此纖維分隔及第一腔室腱鞘松解靶點(diǎn)整體偏向拇短伸肌腱一側(cè)。Tpype2b型，針刀松解的靶點(diǎn)是拇短伸肌腱腱鞘橫斷面中點(diǎn)及纖維間隔。因此，對于Tpype2a型及Tpype2b型腱鞘炎，盲法針刀很難做到精準(zhǔn)松解，特別是對于纖維間隔的松解，更是無從談起。沒有肌骨超聲檢查，無法知曉第一腔室腱鞘有無解剖變異；不知道腱鞘有無解剖變異，更不會對于纖維間隔進(jìn)行松解，療效自然可想而知。

      Tpype2a型及Tpype2b型橈骨莖突狹窄性腱鞘炎盲法針刀一般均參照Tpype1型腱鞘炎處理，這也就是本文開頭劉阿姨為何三次盲法針刀松解，依然效果不佳的原因。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生盲法針刀松解1-2次效果不佳時會考慮到腱鞘解剖變異的情況，常常會建議患者手術(shù)治療。但是有了肌骨超聲后，我們不僅可以術(shù)前明確第一腔室有無解剖變異，而且針對不同解剖類型的腱鞘炎，可以制定不同超聲引導(dǎo)下松解方案，真正做到“因病施治”，精準(zhǔn)靶點(diǎn)松解。

       瑞金醫(yī)院肌骨超聲團(tuán)隊(duì)提醒您，肌骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、筋膜疼痛是日常生活中非常多見的癥狀，相同的癥狀背后常有不同的病因。明確診斷是有效治療的第一步，如果您也有類似癥狀，不妨來瑞金醫(yī)院做個肌骨超聲看看。

作者：

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科  徐華軍