近日，云南昆明市應急管理局公布了《昆明尋甸云南先鋒化工有限公司“12·12”較大窒息事故調(diào)查報告》（以下簡稱“《報告》”。經(jīng)調(diào)查組認定，該事故是一起因從業(yè)人員違反安全管理規(guī)定，造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

據(jù)了解，2024年12月12日17時41分左右，云南先鋒化工有限公司回收精制車間12萬噸/年寬餾分煤焦油加氫裝置一級反應器（以下簡稱“加氫一級反應器”）在檢修期間，發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成3人死亡。

上述《報告》載明，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗，調(diào)查詢問、檢驗鑒定、事發(fā)地周邊視頻資料和人員定位軌跡綜合分析認定：該起事故的直接原因為先鋒化工加氫一級反應器催化劑更換作業(yè)期間，反應器處于連續(xù)通入氮氣進行正壓保護狀態(tài)，在發(fā)現(xiàn)加氫一級反應器結構籃（分布器）回裝存在缺陷的情況下，先鋒化工車間現(xiàn)場安全管理人員違反相關規(guī)定，在未辦理受限空間安全作業(yè)票、未開展作業(yè)危害分析、未穿戴相應的個體防護裝備的情況下，車間現(xiàn)場管理人員違規(guī)組織中科信達作業(yè)人員，對加氫一級反應器內(nèi)結構籃（分布器）回裝存在的缺陷，進行修補。

而在準備的過程中，1人不慎吸入高濃度氮氣，瞬間失去意識，從加氫一級反應器進料口向反應器墜落，另外2人在未穿戴相應的個體防護裝備情況下盲目施救，均因吸入高濃度氮氣缺氧窒息暈倒在反應器內(nèi)，導致事故擴大。

云南先鋒化工有限公司主要經(jīng)營危險化學品生產(chǎn)、肥料生產(chǎn)、煤炭及制品銷售等。中科信達建工集團有限公司為云南先鋒化工有限公司設備維修保運服務商。

在事故責任方面，該《報告》顯示，先鋒化工回收精制車間副主任張某兵，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全因素未及時報告，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

先鋒化工對從業(yè)人員安全教育培訓流于形式、未認真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查、督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，因違反相關規(guī)定，被行政處罰；中科信達未全面落實企業(yè)主體責任，未認真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對從業(yè)人員進行安全交底，告知從業(yè)人員崗位風險因素，因違反相關規(guī)定，被行政處罰。

此外，先鋒化工董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等11人對事故發(fā)生負有相關責任，建議依據(jù)相關法律法規(guī)，予以行政處罰。