撰稿：周薇薇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 副主任醫(yī)師

“我的體重怎么就那么難減下來？這六年我每天吃得很少，每周堅持兩次運動，以前喜歡的甜品、可樂和炸雞也已經(jīng)好久沒吃過了。這么努力，可是體重還是不斷漲漲漲”。小月大學(xué)剛畢業(yè)五年，被“減重失敗”的煩惱困擾了很久。最近兩年大腿和肚子皮膚出現(xiàn)了紫紅色的紋，夏天只能穿長裙，而且因體型變化連自拍都不愿意拍了。一周前單位體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖和血壓都超了標(biāo)，小月一下子就慌了神，決定趕快去醫(yī)院做個系統(tǒng)檢查。

近年來，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，我國已成為全球超重和肥胖人口和增長速度居首位國家。超重肥胖問題日趨嚴(yán)重，肥胖被世界衛(wèi)生組織確定為十大慢性疾病之一，也是世界范圍內(nèi)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。

正常體重人群如果長期攝入大于消耗，就會能量過剩，長此以往一不小心就變胖了。肥胖是一種復(fù)雜慢性疾病，會增加糖尿病、高脂血癥、高血壓的發(fā)生風(fēng)險，易罹患脂肪肝、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、心血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎和情緒障礙等多種疾病。肥胖對身體危害極大，增加長期并發(fā)癥的風(fēng)險并縮短壽命，嚴(yán)重健康和生活，這也讓越來越多的月月們開始重視起減重。然而，如何有效減重成了最大困擾。

 怎樣才算肥胖呢

體重指數(shù)（BMI）是最常用的肥胖評估指標(biāo)，用體重（kg）/身高2（m2）來表示。我國正常成年人的BMI應(yīng)維持在18.5-23.9kg/m2，處于24-27.9kg/m2定義為超重，≥28kg/m2定義為肥胖。盡管世界衛(wèi)生組織（WHO）把BMI≥30.0kg/m2定義為肥胖，但基于我國權(quán)威指南和共識，將BMI達到28kg/m2定義為肥胖。

除了BMI外，還可用腰圍或腰臀比來衡量肥胖程度。中心型肥胖定義為女性腰圍≥85cm，男性腰圍≥90cm。腰臀比用腰圍和臀圍的比值來表示，男性腰臀比≥0.9，女性腰臀比≥0.8，考慮存在中心型肥胖。

肥胖要重視分型

很多患者認(rèn)為自己只是吃得多了，動得少了，才導(dǎo)致了肥胖。然而，管住了嘴 邁開了腿，減重效果卻仍然不佳。那問題到底出在了哪兒了呢？胖不一定都是吃出來的，并非所有肥胖都能通過飲食控制和運動來改善。僅以單純性肥胖來制定治療方案存在著一定的局限性，還要重視有無繼發(fā)性因素存在。

肥胖按病因分為單純性肥胖和病理性肥胖。單純性肥胖多見，主要由不良飲食習(xí)慣以及生活方式所致。病理性肥胖少見，常常由某些內(nèi)分泌疾病等繼發(fā)性因素所致，如下丘腦-垂體疾病、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥等。

值得注意的是，病理性肥胖會進一步加重肥胖，而當(dāng)積極治療后有希望逐步恢復(fù)到正常體型狀態(tài)。然而，大家對于病理性肥胖的認(rèn)知還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

減重還需對癥下藥

一旦懷疑為病理性肥胖，首先要先明確引起肥胖的繼發(fā)性因素，然后“對癥下藥”。

皮質(zhì)醇增多癥是病理性肥胖的重要原因之一，和體內(nèi)主要的內(nèi)分泌器官腎上腺長期過多分泌皮質(zhì)醇激素相關(guān)，進而引起糖尿病、高血壓、高脂血癥、低鉀血癥、骨量減少或骨質(zhì)疏松、月經(jīng)紊亂、焦慮或抑郁等全身多系統(tǒng)的一系列癥狀。如果不及時發(fā)現(xiàn)和醫(yī)治，心腦血管疾病、栓塞和感染等風(fēng)險大大增加。

內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥的病因，多來源于垂體腫瘤（65~75%），其次來源于腎上腺腫瘤或增生（15~20%），異位來源罕見。無論任何病因類型的皮質(zhì)醇增多癥，其血液和尿液中的皮質(zhì)醇濃度都是明顯升高的，可到醫(yī)院就診接受詳細(xì)的內(nèi)分泌激素檢測來明確是否存在異常。

此外，還要區(qū)分因長期使用糖皮質(zhì)激素引起的體重增加。醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥，多因各種原因長期應(yīng)用較大劑量外源性糖皮質(zhì)激素所致，停用后糖皮質(zhì)激素癥狀多可緩解。是否外用糖皮質(zhì)激素后都會出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥的癥狀和體征呢？還是取決于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量、持續(xù)時間和作用。

皮質(zhì)醇增多癥和單純性肥胖是同一種胖嗎

內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥多表現(xiàn)為輕到中度肥胖。在疾病早期，可表現(xiàn)為均勻性肥胖；但隨著疾病進展，由于糖皮質(zhì)激素引起血糖升高繼發(fā)高胰島素血癥，使得胰島素敏感區(qū)脂肪堆積，肥胖多呈向心性分布。

向心性肥胖是皮質(zhì)醇增多癥最常見的外貌特征，指頭面部、頸項部、鎖骨上窩及腹部脂肪堆積增多，而四肢相對纖細(xì)，呈現(xiàn)特征性的滿月臉、鯉魚嘴、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊和懸垂腹，發(fā)生比例高達95%。其中，頸項部的脂肪墊常被形容為“富貴包”。患者還可同時出現(xiàn)多血質(zhì)的面容，皮膚菲薄、紫紋、淤斑、痤瘡、浮腫、月經(jīng)紊亂、焦慮或抑郁等。而單純性肥胖更多的表現(xiàn)為軀干和四肢均勻性的肥胖。

如何早期識別皮質(zhì)醇增多癥

皮質(zhì)醇增多癥大多進展緩慢，因臨床癥狀和單純性肥胖、糖尿病、高血壓等其他慢性疾病重疊，往往被忽略，使得早期識別非常困難。由于大眾認(rèn)知度低，當(dāng)?shù)玫皆\斷時，已合并多種心血管代謝紊亂及感染，嚴(yán)重時甚至危及生命。因此，尋找特征性的臨床癥狀顯得尤為重要。

有利于早期識別皮質(zhì)醇增多癥的癥狀與體征有向心性肥胖、自發(fā)性瘀斑、寬大紫紋、近端肌無力。小月除了減重效果不佳外，早在兩年前大腿和肚子皮膚出現(xiàn)了紫紋。對她而言，除了進行肥胖評估外，還應(yīng)重視繼發(fā)性原因的篩查。

皮質(zhì)醇增多癥篩查適用人群

盡管皮質(zhì)醇增多癥引起的病理性肥胖發(fā)生率很低，那什么樣的人需要及早進行篩查呢？

存在以下表現(xiàn)的時候應(yīng)警惕：

1） 出現(xiàn)與年齡不符的高血壓、骨質(zhì)疏松

2） 存在典型的皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)

3） 身高百分位數(shù)減低而體重增加的兒童

4） 腎上腺意外瘤

一旦出現(xiàn)疑似皮質(zhì)醇增多癥的癥狀與體征或以上情況時，應(yīng)積極至醫(yī)院尋求診治，早診早治。

總的來說，全面認(rèn)識肥胖不單單是一種體型改變，更多的是一種慢性疾病狀態(tài)，需要進行全面綜合管理?？紤]到導(dǎo)致肥胖的因素存在多樣性，積極尋找繼發(fā)性原因并對肥胖進行積極干預(yù)至關(guān)重要。