5月20日下午，東方醫(yī)院召開重要研究成果通報會，李剛教授介紹INTERACT4研究成果。圖片來源：東方醫(yī)院

“時間就是大腦”，這句在腦卒中急救領域廣為流傳的話，提示時間對于腦卒中治療效果的重要性。據(jù)中國卒中學會急救醫(yī)學分會2017年發(fā)布的《腦卒中院前急救專家共識》（以下簡稱“《共識》”），院前急救在最佳腦卒中醫(yī)療救治中具有決定性作用，然而中國的腦卒中救治仍然存在院前延誤時間較長、溶栓治療率較低等問題。

公開資料顯示，腦卒中俗稱“中風”，指由于腦內血管狹窄或閉塞和血管破裂等所致的一組器質性腦血管疾病，通常分為缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血）兩大類。在中國40歲以上人群中，前者約占86.8%。腦卒中發(fā)病急、病情進展迅速，可導致肢體癱瘓、語言障礙、吞咽困難、認知障礙、精神抑郁等癥狀。

《共識》顯示，近年來，腦卒中已高居中國居民死因首位，有調查數(shù)據(jù)表明，中國每年有240萬新發(fā)腦卒中患者，110萬腦卒中相關死亡患者，還有1110萬腦卒中幸存與后遺癥患者。

2024年5月16日，上海市東方醫(yī)院（同濟大學附屬東方醫(yī)院）李剛教授課題組領銜的團隊在著名醫(yī)學期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）發(fā)表了一項關于在救護車上對急性腦卒中患者啟動強化降壓治療的多中心臨床研究（INTERACT4）。結果顯示，在急救車上啟動強化降壓顯著降低出血性腦卒中患者3個月后功能預后不良的風險，而對于缺血性腦卒中患者來說，這個干預措施增加了功能預后不良的風險。這項研究的重要合作方還包括澳大利亞喬治全球健康研究院Craig Anderson教授、宋莉莉教授、四川省人民醫(yī)院楊杰教授和成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院林亞鵬醫(yī)生。

東方醫(yī)院的一份新聞稿稱，這項研究是迄今為止全球最大規(guī)模的急性腦卒中院前隨機對照臨床試驗，為制訂腦卒中院前診療方案、腦出血的超早期治療方案提供了高級別的循證證據(jù)。

5月18日，李剛在接受澎湃科技專訪時表示，這項研究提示，與缺血性腦卒中一樣，出血性腦卒中也存在超早期黃金治療時間窗，具有重要的臨床實踐指導意義。未來，如果院前診斷取得普適性的突破，在急救車上進行超早期的血壓管理，將對腦卒中的急救產(chǎn)生重要價值。

基于實際臨床問題啟動研究

這項研究從2020年3月開始招募患者，到2023年8月招募結束，共有55家醫(yī)療單位參與，共納入2404名患者。其中1205名分配至強化降壓組，1199名分配至標準降壓組，分別有1185名和1177名患者完成主要臨床結局的評估。主要結局指標是90天時改良的Rankin量表的評分（得分范圍為0到6，數(shù)字越高表示殘疾越嚴重，6分表示死亡）。

強化降壓組在隨機分組后立即開始治療，目標是在30分鐘內收縮壓達到130-140mmHg，并維持該血壓直到到達醫(yī)院；在標準降壓組，救護車上的醫(yī)護人員僅對收縮壓在220mmHg及以上、舒張壓在110mmHg及以上的患者進行降壓治療。在中國，急性出血性腦卒中患者在醫(yī)院環(huán)境中的收縮壓目標是低于160mmHg，急性缺血性腦卒中患者如果接受溶栓治療，收縮壓目標為180mmHg以內，不接受再灌注治療者多數(shù)情況下不推薦早期降壓治療。

李剛介紹，這項研究于2016年啟動，當時他正在東方醫(yī)院建設腦卒中中心，建立并完善了腦卒中綠色通道。據(jù)媒體此前報道，李剛將神經(jīng)內科的診室搬到了急診門口，患者從120急救車一落地，即進入綠色通道，神經(jīng)科、急診科、護理部、收費處、影像科、檢驗科、藥房等各個團隊對其優(yōu)先接診、檢查、治療，該模式可將DNT（Door to Needle Time）救治時間縮短至30分鐘內。

據(jù)了解，DNT時間是指急性缺血性卒中患者從急診到院至開始靜脈溶栓治療的時間，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的指南要求將急性缺血性卒中患者的DNT時間控制在60分鐘內，目前中國多數(shù)醫(yī)院的DNT時間仍在60-90分鐘。

他們還關注到院前和院內的銜接。李剛告訴澎湃科技，早期的院前工作主要是醫(yī)院的接線員和120救護車上醫(yī)護人員的溝通，如果急救車上的醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)腦卒中患者，要提前告知醫(yī)院，醫(yī)院提前做好接診的準備。

在這個過程中，急救車上的醫(yī)護人員反映了一個問題：他們看到一個高度疑似中風的患者后，除了送到醫(yī)院，不知道還應該采取什么其他的醫(yī)療措施。最顯著的一個問題是，急性腦卒中患者在急救車上時，通常血壓很高，該不該進行血壓處理？

后來，喬治全球健康研究院全球腦健康部主任Craig S. Anderson教授到訪東方醫(yī)院，決定合作啟動對這個問題的研究?！爸袊募本溶嚿吓鋫淞思本热藛T和急救設備，這是我們醫(yī)療制度的一個優(yōu)勢。在英美醫(yī)療系統(tǒng)，急救車上是消防人員；在法德醫(yī)療系統(tǒng)里，調度中心會根據(jù)具體情況派遣不同的急救車跟車人員。”李剛說。

為急性腦卒中早期血壓管理提供循證醫(yī)學證據(jù)

據(jù)李剛介紹，血壓和腦卒中之間有非常密切的關系，無論是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。長期的血壓升高會導致腦卒中發(fā)生率的增加。腦卒中的一級預防和二級預防都強調要進行血壓管理，但這是基于預防的角度。在急性腦卒中已經(jīng)發(fā)生的情況下，是否應該積極降壓，過去醫(yī)學上并不知道答案。

“一個治療是否應該進行，要有循證醫(yī)學證據(jù)?；颊哐獕荷呔蛦咏祲褐委?，如果沒有循證醫(yī)學證據(jù)，就只是醫(yī)生的想當然，不是科學的做法?！崩顒傉f。

INTERACT4的研究結果提供了循證醫(yī)學證據(jù)。根據(jù)這項研究結果，在急救車上，對出血性腦卒中患者應盡早診斷，并在2小時內啟動強化降壓治療，而對缺血性腦卒中患者則不應這么做。

研究人員在論文中提到，強化降壓在急性缺血性腦卒中治療中的作用更加復雜。李剛解釋，理論上說，如果在早期積極啟動血壓管理，對縮短救治時間有益，因為國內的指南要求收縮壓低于180mmHg才能啟動溶栓治療，國際指南的要求是低于185mmHg。如果到院內再進行降壓，需要消耗一段時間，早期積極降壓似乎能縮短這段時間。也有研究表明，如果早期積極進行血壓干預，可以減少溶栓后繼發(fā)出血事件的發(fā)生，雖然并沒有帶來臨床結局的改善，但提示早期降壓有相關效果，而且至少是安全的。但也有一些實驗表明，早期積極進行血壓管理并沒有讓急性缺血性腦卒中患者實際獲益，甚至有可能是有害的。

INTERACT4證實，早期按照130-140mmHg的靶點區(qū)間進行積極血壓管理，對急性缺血性腦卒中有害?！斑@個結果首先是客觀的，而且對未來的臨床實踐有非常重要的意義。但為什么沒有帶來益處，有非常復雜的影響因素，需要進行進一步的數(shù)據(jù)分析或臨床試驗來探究?！崩顒倢ε炫瓤萍加浾弑硎?，“對于急性缺血性腦卒中，未來血壓管理的策略是什么，最理想的靶點區(qū)間在哪里，根據(jù)患者的具體情況是否通過再灌注實現(xiàn)血管再通、是否溶栓、取栓、是否需要考慮腦梗死體積、包括目前指南規(guī)定的溶栓啟動標準是否科學等，都需要更多研究?！?/p>

此次NEJM同期配發(fā)的社論中，美國哈佛醫(yī)學院急診醫(yī)學系的Jonathan A. Edlow寫道：“早期治療可以產(chǎn)生很大的效果，但前提是必須基于準確的早期診斷?！彼€提到，在研究結果推廣過程中，需要關注降壓藥物選擇、人種、卒中類型的分布和影像學評估等局限性。

早期及時診斷很關鍵

“如果要把INTERACT4研究的結論更好地應用于臨床，需要解決兩個問題：一是加強院前急救醫(yī)療人員對腦卒中的正確識別，二是加快院前腦卒中類型診斷設備的研發(fā)?！崩顒偢嬖V澎湃科技。

過去，國內在院前識別腦卒中患者方面存在不足。李剛團隊曾經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，院前急救人員識別腦卒中患者的正確率只有24%，大部分急救人員所做的主要工作是將患者從院外轉移到院內，識別腦卒中的工作由院內的醫(yī)生進行。但在INTERACT4研究中，李剛團隊發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過系統(tǒng)培訓后，急救車上的醫(yī)護人員對腦卒中的識別準確率達到93%。

下一步是對腦卒中的類型進行鑒別。李剛介紹，目前已有的、較為成熟的腦卒中類型鑒別方法是移動卒中單元（Mobile Stroke Unit，MSU）。這是一種以救護車為載體，裝配自由移動式CT、相關檢驗設備及信息化支持系統(tǒng)的新型診療模式，可以在車上判斷患者是否為出血性腦卒中，并支持在車上進行溶栓治療。但它的價格非常昂貴，中國實際在運營的僅有幾十輛。

也是因此，對于當前的腦卒中院前急救來說，接線員的作用十分重要。李剛介紹，中國的院前急救系統(tǒng)有兩種模式，一種是由政府統(tǒng)一安排接線員，統(tǒng)一調配救護車；另一種是接線員通知醫(yī)院，醫(yī)院派車?！霸谀壳耙蕾嘙SU發(fā)揮院前急救作用的情況下，出動什么樣的車，需要接線員來判斷。如果盲目出動的話，成本很高?！?/p>

除MSU外，很多新型的物理和化學方法正在開發(fā)中。據(jù)李剛了解，一些研發(fā)機構正在通過血液等標本區(qū)分腦卒中類型；物理方法方面，一些機構在嘗試將CT微型化，降低其價格，提高性價比，還有機構用超聲、遠紅外線來區(qū)分。但這些方法都還沒有進入商業(yè)化階段?！叭绻磥磉@些方法取得突破，對腦卒中的院前急救來說將是質的飛躍。”他說。

院前急救還有一個問題是患者對腦卒中的識別。李剛告訴澎湃科技，中國的救護車普及率很高，但一般患者都會選擇在情況比較嚴重時才叫救護車。他曾經(jīng)看到一份資料，中國的腦卒中患者通過救護車到達醫(yī)院的比例約1/8?！叭绻磥碓诨颊咝谭矫孀龈嗟墓ぷ?，建立起院前識別-類型診斷-根據(jù)類型分別進行溶栓或處理的完整體系，120急救車的價值能更好地體現(xiàn)?！?/p>

“當前的研究只是給我們打開了一扇窗，未來還有很多工作要做。”李剛說，“我們首先要通過醫(yī)工結合等方式，實現(xiàn)腦卒中在院前的及時、正確的診斷，這包括儀器設備、試劑等的研發(fā)。另一方面，要進一步加強院前急救的培訓，讓相關人員掌握系統(tǒng)的知識和技能。還要探索院前急救的治療，例如國際上有院前溶栓有效性和安全性的相關實驗，國內還在探索中?！?/p>

參考資料：

1.https://mp.weixin.qq.com/s/b6mAz4pNuMzubafRVNAjLA

2.https://mp.weixin.qq.com/s/KTmJRv-6IQs2jfRXUfOn5w

3.https://mp.weixin.qq.com/s/lc4Vtp6dQS2k8U0mqZL8sA

4.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314741

5.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314741