作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院婦產(chǎn)科 朱小丹 副主任醫(yī)師

當(dāng)前，全球生育問題日益增多，女性整體生育力呈下降趨勢。女性在現(xiàn)代社會中面臨著各種各樣的壓力，包括職業(yè)壓力、家庭壓力、社會期望，以及隨之而來的不良的生活方式使得當(dāng)代女性的生育力下降越來越“年輕化”。目前統(tǒng)計，不孕不育的發(fā)病率比例高達10%~18%。2023年，我國的人口出生率低至6.4‰。

全國人口出生率

在生殖內(nèi)分泌門診，常有患者咨詢：我的生育力怎么樣？還能不能生？面對這樣的疑問，今天，我們就來聊一下這個話題。

大家都知道，女性要完成一次成功的妊娠，需要整個生殖系統(tǒng)及全身各器官的協(xié)同合作。因此，對于女性生育力的評估，分成三大部分：第一部分為卵巢儲備功能評估，第二部分為子宮、輸卵管結(jié)構(gòu)和功能評估，第三部分為全身狀態(tài)評估。

一、 卵巢儲備功能

女性的卵巢儲備功能指的是卵子的數(shù)量和質(zhì)量，也就是具有生長發(fā)育功能的卵泡的“庫存”。女性的卵泡數(shù)量出生時已經(jīng)確定，并且不可再生。隨著年齡的增長、月經(jīng)周期的進行，卵子的數(shù)量逐漸減少。那么我們怎么去評估卵巢還有多少“庫存”呢？

1. 年齡

年齡是評估生育力的首要因素，女性最佳生育年齡為23~32歲。隨年齡增加，生育力逐漸下降，妊娠率、活產(chǎn)率降低，流產(chǎn)率升高。伴隨年齡增長，卵巢功能發(fā)生不可逆性減退，卵泡數(shù)目、卵子質(zhì)量下降。卵巢內(nèi)年齡相關(guān)的異常血管化、氧化應(yīng)激、自由基失衡會導(dǎo)致卵母細胞質(zhì)量下降，進而引起受精失敗或胚胎發(fā)育異常。

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2. 基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）

bFSH是月經(jīng)第2~4天血清FSH水平，是評估卵巢儲備功能的指標(biāo)之一。bFSH水平增高的主要原因是年齡增長，卵巢功能減退，E2分泌減少，對下丘腦-垂體-卵巢軸的負反饋作用減弱，隨之FSH升高。當(dāng)bFSH血清值＞10U/L提示卵巢儲備功能減退，bFSH血清值＞18U/L時活產(chǎn)率幾乎為零。

3. 基礎(chǔ)雌二醇（bE2）

bE2是指月經(jīng)周期第2~4天血清E2的水平，可作為評估卵巢儲備功能的一個指標(biāo)。當(dāng)bE2值＞74.9pg/mL（274.134pmol/L）時，卵巢功能減退或進行體外受精（IVF）時妊娠結(jié)局較差，獲得胚胎數(shù)量少。

4. FSH/LH（卵泡刺激素/黃體生成激素）比值

FSH/LH比值可以作為反映卵巢功能的指標(biāo)，也可作為卵巢對促性腺激素反應(yīng)性的標(biāo)志，預(yù)測妊娠結(jié)局。當(dāng)FSH/LH＞2時，提示輔助生殖技術(shù)中卵巢對促性腺激素存在反應(yīng)不良的可能。FSH/LH＞3.6時，提示卵巢功能明顯減退，IVF促排卵周期取消率高。

5. 抗米勒管激素（AMH）

AMH主要由初級卵泡、竇前卵泡、竇狀卵泡等產(chǎn)生，調(diào)控卵泡生長發(fā)育，并且不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控。作為卵巢儲備功能可靠的指標(biāo)，可在月經(jīng)周期中任意一天檢測。血清AMH濃度與年齡呈負相關(guān)。AMH值在成人期（約25歲）達峰值，一般在36歲后顯著下降，接近絕經(jīng)期時趨近于零。

6. 抑制素B（INH-B）

INH-B從竇前卵泡期開始出現(xiàn)，受FSH調(diào)節(jié)，INH-B水平作為預(yù)測卵巢儲備功能的直接指標(biāo)，反映卵巢儲備。月經(jīng)第3天血INH-B＜45ng/L提示卵巢功能下降。

7. 竇卵泡計數(shù)（AFC）和卵巢體積

AFC、卵巢體積以及卵巢間質(zhì)血流參數(shù)等可作為卵巢儲備功能及反應(yīng)性的評價指標(biāo)。AFC與年齡、基礎(chǔ)性激素等呈顯著相關(guān)性。隨年齡增長，卵泡數(shù)量以指數(shù)形式減少。卵巢體積可從另外一個角度反映卵泡數(shù)目及卵巢儲備池的情況。隨年齡增長，卵巢功能減退，卵巢體積萎縮。卵巢間質(zhì)血流最常用的參數(shù)指標(biāo)是卵巢基質(zhì)血流峰值流速（PSV）和阻力指數(shù)（RI）。PSV高和（或）RI低，提示卵巢間質(zhì)血供豐富，卵巢對促性腺激素的反應(yīng)良好。

二、生殖道結(jié)構(gòu)和功能評估

女性生殖道因解剖結(jié)構(gòu)、生理功能特殊，生殖道結(jié)構(gòu)及功能評估也是生育力評估的重要環(huán)節(jié)，包括陰道、子宮頸、子宮、輸卵管及盆腔等方面。

1. 陰道微生態(tài)檢測

女性生殖道菌群與排卵、精卵運輸、受精卵著床、妊娠、分娩的每一步驟關(guān)系密切，育齡女性生殖道感染影響其自身生殖健康狀況，損害生育功能，增加不孕等風(fēng)險。

2. 子宮頸病變檢測

子宮頸病變呈年輕化趨勢，子宮頸疾病與生育力、妊娠結(jié)局有著密切關(guān)系。應(yīng)定期婦科查體、行子宮頸液基薄層細胞檢測（TCT）、人乳頭瘤病毒（HPV）篩查，盡早發(fā)現(xiàn)子宮頸疾病。

3. 子宮異常檢測

子宮及子宮內(nèi)膜容受性評估的最廣泛檢查手段首選是無創(chuàng)性超聲，如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等影響生育力的因素，并對子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、體積、蠕動波、子宮動脈和子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)參數(shù)評估。宮腔鏡是子宮內(nèi)病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，通過鏡下準(zhǔn)確地識別子宮頸病變、宮腔內(nèi)病變、子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)異常和輸卵管開口異常；亦可進行子宮內(nèi)膜定位活檢。目前還有細胞因子及各類受體、子宮內(nèi)膜容受性芯片等檢測手段對子宮內(nèi)膜容受性的評價研究也在不斷地拓展中。

4. 輸卵管通暢性檢測

包括輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管X線造影/超聲造影和腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查。目前子宮輸卵管超聲造影以獨特優(yōu)勢（實時動態(tài)、可視化、無輻射）成為研究熱點，并且逐漸成為輸卵管通暢性檢查的首選方法。通液術(shù)有不可視、盲發(fā)及差異性大等缺點；X線造影作為傳統(tǒng)的輸卵管通暢性檢查手段，主要有造影劑不良反應(yīng)及輻射損傷等缺點；腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因有創(chuàng)、需住院、費用較高且手術(shù)和麻醉等因素，暫不作首選方法。

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5. 盆腔因素檢測

盆腔疾病與女性生育有著密切關(guān)聯(lián)，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核、盆腔粘連、輸卵管病變、子宮肌瘤、卵巢腫瘤及盆腔炎性疾病等。腹腔鏡手術(shù)對異常盆腔情況能及時發(fā)現(xiàn)、明確診斷。對于輸卵管因素或?qū)m腔因素所致的不孕，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能對盆腔、輸卵管、宮腔病變進行相應(yīng)的治療，對女性生育力評估及診治有重要的臨床價值。

6. 女性生殖道發(fā)育異常

女性生殖道發(fā)育異常包括陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管等發(fā)育異常，伴或不伴卵巢、泌尿系統(tǒng)等異常。盆腔超聲和MRI檢查結(jié)合，是生殖道發(fā)育異常的最佳檢查方法。

三、全身狀態(tài)評估

全身性疾病方面，應(yīng)評估是否存在影響生育或不宜生育的疾病，如甲狀腺疾病、家族遺傳疾病、血液系統(tǒng)疾病、心肺系統(tǒng)疾病及腫瘤等。

1. 甲狀腺疾病

甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致不孕及妊娠不良結(jié)局，所以建議有生育計劃的婦女應(yīng)監(jiān)測甲狀腺功能。臨床甲亢可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺危象，及時治療可顯著降低這些風(fēng)險；亞臨床甲減不孕女性，建議給予左旋甲狀腺素（LT4）治療。

2. 遺傳病

根據(jù)病因分為單基因病、多基因病、染色體病、線粒體遺傳病和體細胞遺傳病，具有先天性、終生性和家族性等特點。建議罕見病夫婦或生育過罕見病的夫婦進行的基因檢測和遺傳咨詢、生育風(fēng)險評估及指導(dǎo)生育決策。明確家族的致病基因位點和遺傳方式后，提供胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）。

3. 其他全身情況

營養(yǎng)狀況是調(diào)控生殖過程中非常重要的因素，與女性生育功能密切相關(guān)，如肥胖和營養(yǎng)不良對內(nèi)環(huán)境、卵子質(zhì)量及胚胎發(fā)育均產(chǎn)生不利影響。此外，精神狀態(tài)、生活環(huán)境及全身因素也需綜合考量。女性全身各系統(tǒng)能否承受妊娠也是生育力評估的關(guān)注內(nèi)容，包括是否合并糖尿病、高血壓、心臟疾病及腫瘤等。

四、哪些人需要生育力評估？

1. 備孕超過1年以上沒有懷孕的夫妻；

2. 既往多次不良妊娠史的人群；

3. 既往有多次流產(chǎn)史或?qū)m外孕的人群；

4. 月經(jīng)量少，月經(jīng)周期不規(guī)則，痛經(jīng)的育齡期女性；

5. 肥胖或偏瘦（BMI>24或BMI<18.5）的人群；

6. 長期熬夜加班的白領(lǐng)一族；

7. 長期使用電腦、手機在輻射環(huán)境下工作的人群；

8. 有吸煙、酗酒、藥物成癮等習(xí)慣的人群。

總之，生育力評估可以幫助女性了解自己的生育潛力和可能面臨的生育問題。事實上，無論目前是否有生育的意愿，定期進行生育力評估都可以幫助你合理規(guī)劃自己的生育計劃，及時接受相應(yīng)的醫(yī)療幫助，不給自己的人生留下遺憾！