早產(chǎn)/早產(chǎn)兒是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題之一。由于早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，對(duì)子宮外環(huán)境的適應(yīng)能力和調(diào)節(jié)能力較差，其發(fā)病率和病死率較高，是圍生期嬰兒死亡的主要原因。

      2012 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《全球早產(chǎn)兒報(bào)告》顯示，早產(chǎn)兒發(fā)生率平均為 10%，每年約有1500萬早產(chǎn)兒出生。近二三十年來全球早產(chǎn)兒發(fā)生率呈持續(xù)增加趨勢(shì)。中國早產(chǎn)兒發(fā)生率也逐年上升，由20世紀(jì)90年代的4%-5%，逐漸上升至目前的 7%-10%。我國出生人口基數(shù)大，早產(chǎn)兒絕對(duì)數(shù)量位于全球第2位。隨著我國早產(chǎn)兒救治水平的逐步提高，經(jīng)濟(jì)狀況的明顯改善，家長救治早產(chǎn)兒的意愿逐步增強(qiáng)，目前臨床救治的早產(chǎn)兒胎齡有逐漸變小趨勢(shì)。有些早產(chǎn)兒出院時(shí)，醫(yī)療問題尚未完全解決，生后第一年的再入院率和死亡率均較足月兒高，故出院后早產(chǎn)兒仍然是需要特殊關(guān)注的人群。關(guān)注早產(chǎn)兒出院后相關(guān)問題，對(duì)提高早產(chǎn)兒存活率，改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后，提高我國人口素質(zhì)有著深遠(yuǎn)的意義。今天我們來聊聊早產(chǎn)兒出院后注意事項(xiàng)。

一、了解早產(chǎn)兒相關(guān)的一些概念

1、早產(chǎn)兒定義及分類

      早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的所有活產(chǎn)新生兒。根據(jù)出生胎齡進(jìn)行分類，又可將早產(chǎn)兒分類為晚期早產(chǎn)兒（34周至36+6周）、中期早產(chǎn)兒（32周至33+6周）、極早產(chǎn)兒（28周至31+6周）、超早產(chǎn)兒（小于28周）。胎齡越小，發(fā)育相對(duì)越不成熟。根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育成熟度、早期疾病及并發(fā)癥嚴(yán)重程度不同，其出院后面臨的問題、需要的幫助不同。

      根據(jù)《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》將早產(chǎn)兒危險(xiǎn)程度分為：①低危早產(chǎn)兒，即胎齡≥34周且出生體重≥２000g，無早期嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥及出生后早期體重增長良好的早產(chǎn)兒；②高危早產(chǎn)兒，即胎齡＜34周或出生體重＜2000g，存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難及體重增長緩慢等任何一種情況異常的早產(chǎn)兒。

2、早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)

      ①校正胎齡≥34周；②生命體征穩(wěn)定，無呼吸暫停；③達(dá)到完全經(jīng)口/腸道喂養(yǎng)且耐受性良好；④體重≥1 800-2 000 g且穩(wěn)定增長；⑤室溫下能維持正常體溫；⑥疾病已愈、好轉(zhuǎn)或家庭序貫治療可行且安全；⑦照護(hù)者有照護(hù)能力且已做好準(zhǔn)備。

二、重視早產(chǎn)兒隨訪

1、早產(chǎn)兒隨訪重要性

      早產(chǎn)兒隨訪是指早產(chǎn)兒出院后定期來醫(yī)院接受檢查、評(píng)估、咨詢和治療。早產(chǎn)寶寶出生后已在醫(yī)院完成第一階段的治療，早產(chǎn)兒出院后仍面臨許多問題，隨訪是住院醫(yī)療的延續(xù)，可以幫助解決家庭照護(hù)中的難題，幫助孩子更好地追趕生長，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，從而早干預(yù)早治療，盡可能降低早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥和后遺癥，減少傷殘程度。

2、隨訪次數(shù)

      （1）低危早產(chǎn)兒：建議出院后至校正6月齡內(nèi)每1-2個(gè)月隨訪1次，校正7-12月齡內(nèi)每2-3個(gè)月隨訪1次，校正12月齡后至少每半年隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。

      （2）高危早產(chǎn)兒：建議出院后至校正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次，校正1-6月齡內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次，校正7-12月齡內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次；校正13-24月齡內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次；校正24月齡后每半年隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。校正12月齡后，連續(xù)2次生長發(fā)育評(píng)估結(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為低危早產(chǎn)兒管理。

3、隨訪主要內(nèi)容：

（1）詢問既往信息；

（2）全身檢查，體格生長監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)；

（3）神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測(cè)與評(píng)估；

（4）特殊檢查：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）篩查及兒童眼病篩查和視力檢查、聽力篩查，以及其他必要的輔助檢查；

（5）喂養(yǎng)、護(hù)理、疾病預(yù)防及早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo)；

（6）異常情況的早期識(shí)別和處理。

4、隨訪時(shí)間

      隨訪時(shí)間參照《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》的早產(chǎn)兒專案管理時(shí)間。一般情況下，大于28周出生的早產(chǎn)兒，建議隨訪至校正年齡24月齡。小于28周出生的早產(chǎn)兒，可隨訪至校正年齡36月齡。

三、早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

      早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)應(yīng)遵循醫(yī)生制定的個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)方案，出院后需通過定期隨訪監(jiān)測(cè)進(jìn)行連續(xù)評(píng)估來調(diào)整喂養(yǎng)方案。

      出院后母乳仍為早產(chǎn)兒的首選喂養(yǎng)方式，并至少應(yīng)持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上。因早產(chǎn)兒攝入量的限制和人乳中蛋白質(zhì)和主要營養(yǎng)素含量隨泌乳時(shí)間延長而逐漸減少，使早產(chǎn)兒難以達(dá)到理想的生長狀態(tài)，特別是極(超)低出生體重兒。對(duì)于胎齡<34周、出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒，采用人乳強(qiáng)化劑(HMF)加入早產(chǎn)母乳或捐贈(zèng)人乳可增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求。一般來說，當(dāng)適于胎齡早產(chǎn)兒體格生長各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到校正同月齡的百分位數(shù)P25-P50，小于胎齡兒達(dá)百分位數(shù)P10，再參考個(gè)體增長速率的情況，可考慮逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。切記注意避免體重/身長>P90。

      為促進(jìn)早產(chǎn)兒的理想生長，尚需補(bǔ)充其他重要營養(yǎng)素。早產(chǎn)兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D 800-1 000 U/d，3月齡后改為400 U/d，直至2歲。該補(bǔ)充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。早產(chǎn)兒維生素A攝入量1 332 -3 330 U/(kg·d)，出院后可按下限補(bǔ)充[。早產(chǎn)兒生后2-4周需開始補(bǔ)充元素鐵2 mg/(kg·d)，直至校正年齡1歲。鈣推薦攝入量70-120 mg/(kg·d)，磷35-75 mg/(kg·d)。所有礦物質(zhì)推薦量包括配方奶、人乳強(qiáng)化劑、食物和鐵鈣磷制劑中的含量。

四、正確認(rèn)識(shí)早產(chǎn)兒追趕生長

      生理情況下，嬰兒在既定軌道上生長，受遺傳、營養(yǎng)和環(huán)境等多因素調(diào)控。在生長發(fā)育過程中，如果受到某些病理因素如營養(yǎng)不良或疾病等影響，會(huì)導(dǎo)致生長遲緩，偏離正常軌跡。一旦去除阻礙因素，則生長加快，并迅速接近或回到原來的生長軌道上，這種生長加速的過程稱為追趕生長。影響早產(chǎn)兒追趕生長的因素包括胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等。

      一般認(rèn)為充分發(fā)揮早產(chǎn)兒個(gè)體的生長潛力，各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)都勻稱增長，包括體重、身長和頭圍，適于胎齡早產(chǎn)兒達(dá)到校正月(年)齡的第25百分位(P25)～P50、小于胎齡早產(chǎn)兒>P10應(yīng)視為追趕生長比較滿意。早產(chǎn)兒追趕生長的最佳時(shí)期是生后第1年，尤其是前6個(gè)月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期，追趕生長直接關(guān)系到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當(dāng)、有充足均衡的營養(yǎng)攝入、無嚴(yán)重疾病因素影響，大多數(shù)適于胎齡的早產(chǎn)兒能在1-2年內(nèi)追趕上同年齡的嬰幼兒。

      追趕生長并非越快越好。研究表明，增長速度過快的早產(chǎn)兒，成年后發(fā)生心血管疾病等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，父母要根據(jù)醫(yī)生的個(gè)體化指導(dǎo)喂養(yǎng)建議，促進(jìn)早產(chǎn)兒適宜的追趕性生長。

五、加強(qiáng)早期發(fā)展促進(jìn)訓(xùn)練

      早產(chǎn)兒父母應(yīng)參照早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進(jìn)內(nèi)容，加強(qiáng)早產(chǎn)兒早期發(fā)展促進(jìn)訓(xùn)練。

（作者：黃小藝 中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院新生兒科副主任 副主任醫(yī)師）