浙江省紹興市應(yīng)急管理局官網(wǎng)近日公布《紹興柯橋排水有限公司“5·30”一般中毒窒息事故調(diào)查報告》，認定該事故是一起由風(fēng)險分級管控不到位、隱患排查治理走過場，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)、盲目施救引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。3人被建議移交司法機關(guān)處理，兩家單位及3名相關(guān)負責人被建議行政處罰。

5月30日15時20分，位于紹興市柯橋區(qū)湖塘街道的紹興柯橋排水有限公司湖塘泵站發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約357萬元。調(diào)查報告顯示，事發(fā)當天下午，根據(jù)排水公司流量計年度校驗計劃，紹興柯橋排水有限公司營業(yè)監(jiān)察部采樣計量維修組開展湖塘泵站流量計校驗拆裝工作。

當天14時30分，排水公司員工張某飛、孫某（1）和外包工胡某根到達湖塘泵站污水流量計井處，該井長3米、寬2米、深1.8米，上蓋有水泥板，內(nèi)有科普公司通至泵站的污水管、閥門、流量計等。孫某（1）、張某飛兩人在井沿負責設(shè)置水泵抽取井內(nèi)積水，積水抽至10厘米左右后，胡某根未佩戴防護裝備進入流量計井，在未關(guān)閉進水閥門情況下開始擰拆法蘭螺栓更換流量計。

15時12分，計量維修組組長孫某（2）與另一排水公司員工周某波隨車帶一架梯子到達湖塘泵站，此時胡某根已將流量計與法蘭連接處螺栓全部卸下，污水從流量計上游管道噴出，胡某根告知孫某（1）、張某飛繼續(xù)開泵抽水。3分鐘后，胡某根在井內(nèi)呼喊頭暈，正要爬上來時暈倒在井內(nèi)，頭部浸入水中。孫某（2）、張某飛發(fā)現(xiàn)后馬上進入井內(nèi)施救，也隨即暈倒，頭部浸入水中。周某波見狀不再下井，立即撥打119、110、120求助。孫某（2）經(jīng)搶救后恢復(fù)心跳，生命體征平穩(wěn)。張某飛、胡某根經(jīng)搶救無效死亡。

事故調(diào)查組通過事故現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱資料、檢測鑒定和專家論證等方式，綜合分析認定事故直接原因為：排水公司風(fēng)險分級管控不到位、隱患排查治理走過場，未將事發(fā)流量計井納為有限空間管理，未制定、執(zhí)行流量計井內(nèi)安全作業(yè)規(guī)章制度，未落實員工作業(yè)安全培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員在有限空間內(nèi)開展流量計校驗拆裝作業(yè)過程中未經(jīng)審批報備、未作安全防護，作業(yè)人員在未關(guān)閉污水進水管閥門情況下，拆卸流量計時管道內(nèi)富集的硫化氫氣體瞬間大量釋放，致使作業(yè)人員立即中毒昏厥，面部浸水窒息。排水公司另外兩名作業(yè)人員未佩戴安全防護裝備情況下盲目開展施救，導(dǎo)致事故后果擴大。

經(jīng)調(diào)查，排水公司存在風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理不到位、日常安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不實、事故應(yīng)急處置不當、外包用工不規(guī)范等問題。排水公司2022年度零星工程承包單位——天工公司在胡某根承擔零星工程施工作業(yè)兩年以來，從未對其進行過安全作業(yè)培訓(xùn)，導(dǎo)致其安全意識薄弱，自我防護能力不足，應(yīng)急救援技能欠缺；同時公司未給胡某根配備作業(yè)安全防護裝備，發(fā)生突發(fā)緊急情況時安全防護屏障缺失。天工公司零星工程項目經(jīng)理、排水公司計量維修組組長、排水公司營業(yè)監(jiān)察部副經(jīng)理三人被建議移交司法機關(guān)處理。

另據(jù)《調(diào)查報告》，對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門（單位）存在的問題，及有關(guān)公職人員在履職方面的問題，已移交紹興市紀委市監(jiān)委依規(guī)依紀依法組織開展審查調(diào)查，對有關(guān)人員的黨政紀處分，由市紀委市監(jiān)委依規(guī)依紀依法作出處理。