1月5日起，在北京全國人大會議中心，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的現(xiàn)場談判正式開啟。 澎湃新聞記者 張依琳 攝

國家醫(yī)保局表示，雖然Paxlovid未能納入醫(yī)保目錄，但根據(jù)近期國家醫(yī)保局會同有關部門聯(lián)合印發(fā)的《關于實施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障相關政策的通知》要求，截止2023年3月31日，《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的所有治療性藥物，包括Paxlovid、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊（Molnupiravir）、散寒化濕顆粒等，社會醫(yī)療保險（下簡稱“醫(yī)?！保┒紝⑴R時性支付。在此期間，新冠病毒感染的參?；颊呤褂眠@些藥品均可享受醫(yī)保報銷政策。

國家醫(yī)保局還表示，在阿茲夫定片、清肺排毒顆粒經(jīng)過本次談判納入國家醫(yī)保藥品目錄后，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)治療發(fā)熱、咳嗽等新冠癥狀的藥品已達600余種。

同時，為滿足各地新冠病毒感染患者治療的需要，國家醫(yī)保局稱，各地醫(yī)保部門結(jié)合當?shù)蒯t(yī)保基金運行情況，近期又會將一批新冠對癥治療藥物臨時納入本地區(qū)醫(yī)保支付范圍。

據(jù)澎湃科技記者多方了解，值得注意的是，今年醫(yī)保談判還首次實施了“非獨家競價規(guī)則”和“簡易續(xù)約規(guī)則”。對此，澎湃科技連線采訪了復旦大學上海醫(yī)學院副院長朱同玉、復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授胡善聯(lián)。

據(jù)朱同玉介紹，非獨家競價規(guī)則是指藥品通過競價納入藥品目錄的，取各企業(yè)報價中的最低者作為該通用名藥品的支付標準。簡易續(xù)約規(guī)則主要分為調(diào)整支付范圍和不調(diào)整支付范圍兩種情況，專家評審對藥品的簡易續(xù)約資質(zhì)及支付標準降幅進行評估后做出判斷，有些到期續(xù)約藥品無需再走談判流程，只要通過專家評審、確定支付標準就可簽約。

他們均表示，兩項規(guī)則都將為藥企發(fā)展帶來利好影響。非獨家競價規(guī)則有利于市場競爭，一方面為生產(chǎn)同類藥的企業(yè)提供更多發(fā)展機會，另一方面，通過非獨家競爭可以實現(xiàn)藥企的優(yōu)勝劣汰，激發(fā)市場活力。而簡易續(xù)約規(guī)則則簡化了藥物審批流程。節(jié)省企業(yè)申報時間的同時，有利于患者第一時間用到新藥。

【對話】

2022年醫(yī)保談判新變化

澎湃科技：首次實行的非獨家競價規(guī)則會帶來什么影響？

朱同玉（復旦大學上海醫(yī)學院副院長）：我覺得這是一件非常好的事，非獨家競價指藥品通過競價納入藥品目錄的，取各企業(yè)報價中的最低者作為該通用名藥品的支付標準。如企業(yè)報價低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為該藥品的支付標準。

這意味著生產(chǎn)同類藥的企業(yè)都有機會進入醫(yī)保談判，是一件有利于市場競爭的事，大家也知道生存并不容易，這項規(guī)則能夠提升藥企競爭力，助力藥企開拓市場，為藥企發(fā)展提供幫助。

有人認為它很考驗企業(yè)報價能力，事實上并不是一家企業(yè)報價，而是如果所有企業(yè)報價都高于醫(yī)保制定的心理價位時，無法進入醫(yī)保，但如果有一家企業(yè)報價低于醫(yī)保定價，此類藥品就可以納入醫(yī)保，此后該類藥品都可依此定價，從而進入醫(yī)保。當然，不同企業(yè)的生產(chǎn)成本不同，這也在倒逼企業(yè)降低成本，提高效益和產(chǎn)品質(zhì)量。

胡善聯(lián)（復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授）：其實這也不是新問題。不過相比于以前，現(xiàn)在確實給企業(yè)提供了更多機會，這項規(guī)則總體來看還是帶來了很多積極影響，可以使市場競爭發(fā)揮更好的作用，因為這就很考驗每家藥企藥物生產(chǎn)的能力。比如有的企業(yè)自己就能生產(chǎn)制藥原材料，生產(chǎn)成本也會節(jié)省一些，所以這也是一個優(yōu)勝劣汰、良性篩選的過程。

澎湃科技：首次實行的簡易續(xù)約規(guī)則會帶來什么影響？

朱同玉：我認為該規(guī)則最大的受益對象是新增了適應證的藥品。簡易續(xù)約規(guī)則也是今年的新規(guī)則，主要分為調(diào)整支付范圍和不調(diào)整支付范圍兩種情況，專家評審對藥品的簡易續(xù)約資質(zhì)及支付標準降幅進行評估后做出判斷，有些到期續(xù)約藥品無需再走談判流程，只要通過專家評審、確定支付標準就可簽約。

其實這項規(guī)則我們一直在提，以往如果某藥品新增適應證，需要參與重新談判，結(jié)果大多要大幅降價，這并不利于創(chuàng)新藥企的發(fā)展。但是在簡易續(xù)約程序下，新增適應證藥品降價處于較合理的范圍內(nèi)，有利于促進藥品研發(fā)創(chuàng)新。

胡善聯(lián)：除此之外，簡易續(xù)約規(guī)則還簡化了審批流程和審批時間。因為現(xiàn)在藥物研發(fā)非常迅速，創(chuàng)新藥、藥物適應證每天都在增加，如果還按照原來的方式，一方面，專家評審壓力較大，另一方面，企業(yè)也要走很多繁瑣的流程，耗時很長?，F(xiàn)在可以簡易續(xù)約后，新藥或新增適應證的藥進入醫(yī)保速度變快了，也有利于患者第一時間用到新藥。

澎湃科技：疫情對醫(yī)保最大的影響是什么？

胡善聯(lián)：我認為最大的影響當然就是在醫(yī)保用藥目錄中新冠藥品一直有優(yōu)先申報的條件。最近新出臺的《新型冠狀病毒感染防控方案（第十版）》中就明確指出了哪幾種藥物可以被列入醫(yī)保用藥目錄。

還有就是我們已經(jīng)在做的擴充醫(yī)保定點工作。現(xiàn)在基本二級、三級醫(yī)療機構都可使用醫(yī)保購買新冠藥品，這方面工作已經(jīng)很充分了。

朱同玉：一方面新冠使得病人數(shù)量激增，這對醫(yī)保造成較大壓力，另一方面，這也對中國醫(yī)保提出新要求，即如何快速讓合適的藥品納入醫(yī)保，實現(xiàn)覆蓋。就像2020年開始，繳納了中國醫(yī)保的中國公民如果感染新冠，都可以免費治療，這就很好地保護了大家生命安全。

現(xiàn)在我們需要再次思考，如何在國家醫(yī)?？沙惺芊秶鷥?nèi)，迅速引進新藥，一方面讓百姓獲益，一方面打開企業(yè)在中國的市場。因為一直以來醫(yī)保都是以價換量，藥物研發(fā)的最終目的是讓百姓獲益，如果藥物因為價格過于昂貴而被“束之高閣”，我覺得非?？上?。

同時還可以按需擴大醫(yī)保定點，比如在發(fā)熱門診和急診間設立醫(yī)保點，分擔就醫(yī)壓力。

澎湃科技：很多新冠口服藥都加入了此次談判，如若成功，會對其他新冠藥物造成沖擊嗎？

朱同玉：我覺得可能會有沖擊，但是市場一定是競爭出來的，創(chuàng)新也是競爭出來的。只有讓各種新冠藥不斷發(fā)揮自身優(yōu)勢，才能讓藥效更好，藥價更合理。

胡善聯(lián)：我也同意，讓各種藥品競爭才能構成積極的市場局面，讓患者獲益。而且國家醫(yī)療保障局最近也印發(fā)了《新冠治療藥品價格形成指引（試行）》，明確提出新冠藥品主要由企業(yè)自主定價，這會激活市場活力，總體來看是有益于新冠藥品市場發(fā)展的。

澎湃科技：輝瑞的Paxlovid此次未被納入醫(yī)保，為什么呢？

胡善聯(lián)：原因應該有很多，但最關鍵的應該還是價格吧。

澎湃科技：現(xiàn)在可以通過親屬或志愿者醫(yī)保授權的方式，替老人和小孩線上代配新冠藥，有何影響？需要注意什么？

胡善聯(lián)：是根據(jù)特殊情況做出的很人性化的改變。但是我要提醒一下，現(xiàn)在主流的抗新冠藥物都是處方藥，還是需要到醫(yī)療機構去配。因為這些藥都有很嚴格的禁忌證，比如肝腎功能有損傷的患者就不建議用Paxlovid，建議大家問清醫(yī)囑，不能隨便代配。

朱同玉：是的，確實是很人性化的政策，因為很多老人和孩子或者沒有醫(yī)保，或者沒有線上配藥能力，如果可以親屬代配就很方便。但是也要注意代配過程要確認好身份，以免造成超范圍配藥或者身份造假等問題，需要在這方面加強監(jiān)管。

醫(yī)保談判重點藥物有哪些？

澎湃科技：需要著重對哪些藥給予價格優(yōu)惠？

朱同玉：需要重點關注像創(chuàng)新藥、罕見病藥之類的高價格藥物。比如罕見病藥，這些藥研發(fā)成本高，市場小，降價過于嚴重，就會打擊臨床藥物研發(fā)積極性。所以我們建議延長這些藥物進入醫(yī)保的期限，比如原先進入醫(yī)保的有效期是5年，現(xiàn)在能否延長到10年，起碼能覆蓋掉藥物研發(fā)成本。

總體的原則還是以價換量。定價問題很復雜，涉及到多方面，所以建議從延長保護期的角度切入，也許是一個解決方案。

胡善聯(lián)：我也認為重點主要還是創(chuàng)新藥，從數(shù)量就可以看出，去年參加醫(yī)保談判的創(chuàng)新藥有117個藥，最后成功了90余個。今年參加綜合組評審的創(chuàng)新藥有343個，我估計最后談判成功的數(shù)量應該還會維持在100個左右，數(shù)量還是比較大的。

澎湃科技：需要為創(chuàng)新藥建立單獨的支付體系嗎？

朱同玉：不管是單獨的支付體系還是給它更長的保護期，都是對創(chuàng)新藥研發(fā)的鼓勵，我們確實需要思考這件事。因為現(xiàn)在藥物研發(fā)成本非常大，藥物進入集采（國家藥品集中帶量采購，簡稱“集采”。）期的時候也許還只是藥物剛進入市場不久的培育期，還未收回成本，所以我認為對于此部分我們確實需要專門研究。

近幾年我們對創(chuàng)新藥的確越來越重視了，如何給創(chuàng)新企業(yè)提供長足的創(chuàng)新動力也是醫(yī)保需要思考的問題，畢竟只有不斷創(chuàng)新，才能讓老百姓真正獲益。

胡善聯(lián)：我覺得這種方案治標不治本，最關鍵的還在于建立醫(yī)保藥品支付標準。因為現(xiàn)在的創(chuàng)新藥太多了，如果新建一個支付體系，什么創(chuàng)新藥能進入該體系？衡量標準是什么？針對哪些病的創(chuàng)新藥能進入？就算建立新支付體系，也是從醫(yī)保中劃出一定比例，那么劃多少比例合適？這些都是問題。

如果參考國際的話，英國有專門針對腫瘤的支付體系，美國劃定了他們醫(yī)保的7%用于罕見病治療，但是各國國情不同，綜合考量的因素也不同，所以這可能是一種辦法，但我認為不是最終的解決方案。

澎湃科技：對于那些沒有對照藥的創(chuàng)新藥如何定價？

朱同玉：這個問題很復雜了，涉及到多方面，需要大家一起協(xié)商。

胡善聯(lián)：確實，定價問題非常復雜。舉例來說，美國吉利德科技公司研發(fā)的抗新冠藥瑞德西韋，在最初定價時采取了成本回收法，即按照售價能覆蓋成本的方法進行測算，最后得出患者平均一天需要花費9.3美元，但是藥物成本到底有多少，每個人有自己的算法，這個很難做到統(tǒng)一，所以成本定價不太符合企業(yè)要求。

接著又用成本效果分析法（對既定目標制作不同方案并進行成本比較，選用成本最小的方案）對瑞德西韋記進行測算，發(fā)現(xiàn)患者平均一天需要花費450美元，這與上述結(jié)果相差差不多45倍。所以定價是一個非常復雜的問題，世界衛(wèi)生組織提出“fair price”原則，即面對像新冠這樣的世界重要公共衛(wèi)生事件，我們要公平定價。

此外，還是拿新冠舉例，按理說新冠藥物不該有專利權，所以Paxlovid現(xiàn)在的定價里不含專利費，此藥可以仿制，但不是每個國家都能仿制，美國劃定了可以仿制此藥的國家范圍。像中國目前有5個廠家可以仿制此藥，但不能在國內(nèi)銷售。所以我們現(xiàn)在也建議是否可以在合法合規(guī)的基礎上，同意Paxlovid仿制藥在國內(nèi)售賣，這也是我們在價格方面做出的努力。

澎湃科技：目前還未有高值罕見病藥（年治療花費皆超過百萬元且需要患者終身使用的藥物）進入醫(yī)保目錄，最大難點在哪？

朱同玉：最大的難點在于此類藥品價格高昂，一個人用藥費超過幾十萬人，所以確實給醫(yī)保造成較大壓力，需要一個折中的解決方案。所以就像我剛才建議的，能不能延長此類藥品保護期，一方面不會給醫(yī)保造成過大壓力，一方面企業(yè)也可擴大市場，滿足需求。

胡善聯(lián)：我覺得最大的難點還是在于對罕見病的認識。罕見病市場較小，所以對于罕見病進醫(yī)保的研究也較少，比如罕見病進醫(yī)保到底對其他藥的影響有多少？到底能占多少醫(yī)保額度？如果認真開源節(jié)流，篩選藥品的話能否為罕見病省下一些額度？這些問題都沒有準確的測算結(jié)果和答案。我覺得恐怕還是認識問題。

解決方案的話，比較容易的當然就是“1+X”模式，讓醫(yī)保和商業(yè)保險以及慈善贈藥等措施共同承擔高昂的罕見病治療費，但是這只能解決一部分問題，無法解決全部問題。

澎湃科技：如何解決進入醫(yī)保的藥品難以進入醫(yī)院的問題？

胡善聯(lián)：可以進一步明確建立每個醫(yī)院的用藥清單。比如腫瘤醫(yī)院當然以抗腫瘤藥物為主，普通的三級醫(yī)療機構（市級以及市區(qū)以上醫(yī)院為三級定點醫(yī)療機構）可能以常見藥為主，如果臨時需要其他藥物可以緊急申請。根據(jù)醫(yī)院特點有針對性地進藥是一個解決方案。

其次，每個醫(yī)院都有固定的藥費額度，我們也相應開通了“雙通道”渠道（即通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足醫(yī)保談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求），患者可以按照開好的藥方去定點藥店配藥。但是總體來講，進醫(yī)保的藥品進醫(yī)院確實需要一段時間，需要醫(yī)院開會共同商議決定。

朱同玉：其實現(xiàn)在進入醫(yī)保的藥品進醫(yī)院速度已經(jīng)較快了，尤其像新冠藥品，本著“特事特辦”的原則，基本能較快地給患者使用。

醫(yī)保談判永恒的話題：藥品定價

澎湃科技：有觀點認為要將報銷制度改為根據(jù)醫(yī)保支付能力確定動態(tài)報銷比例。你認為呢？

朱同玉：我覺得可以考慮。

胡善聯(lián)：我覺得需要謹慎。因為一旦報銷比例確定，一般只能增不能減，不太好隨便調(diào)整。所以不能對報銷比例進行動態(tài)調(diào)整，但可以對報銷藥品目錄進行動態(tài)調(diào)整。我認為關鍵還是在于建立不同藥品的醫(yī)保支付價格標準。

澎湃科技：有人建議國家醫(yī)保局每年公布前10個藥物經(jīng)濟學報告的價格和信封價差距最大的藥。 

朱同玉：這個我還沒仔細考慮過，可能也是一種解決辦法吧。

胡善聯(lián)：現(xiàn)在也不是完全不透明的，比如每家企業(yè)的申報文件都可以在網(wǎng)上查到，2021年國家醫(yī)保談判也公示了藥品原價 ，企業(yè)的最初報價都可以查到，至于談判以后的價格，說實在，企業(yè)自己也不愿意公布那么詳細，因為可能影響到藥品在其他國家或地區(qū)的銷售，所以都有保密協(xié)議，這個是世界各國都要遵守的協(xié)議。冒然公開容易破壞市場規(guī)則，打破平衡。

澎湃科技：也有人認為要打破信封價，通過協(xié)商找到更加合理的價格。

胡善聯(lián)：所謂信封價（醫(yī)保談判現(xiàn)場的信封中裝著這場談判藥品的底價，該價格由醫(yī)保專家和衛(wèi)生經(jīng)濟學專家測算所得）也不是最后的定價，談判本身就是一個協(xié)商的過程，信封價也是給談判代表一個提示，有時候醫(yī)保談判談十幾次，有時候一次成功。

當然最重要的是怎么制定合理價格，這個矛盾永遠存在。企業(yè)的價格肯定高于醫(yī)保最終的定價，我們就需要在這個區(qū)間里找到一個平衡點。

朱同玉：是的，價格制定這方面都是可以再商議的。