“在當(dāng)前的疫情形勢(shì)下，早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早干預(yù)，顯得尤為重要。而對(duì)于基層醫(yī)院來說，要大力提升早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別的能力，讓新冠中輕癥患者及早地進(jìn)行治療，避免他們向重癥化轉(zhuǎn)變?！鄙虾＝淮筢t(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)陳爾真說。

當(dāng)前，疫情防控工作重心已經(jīng)從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”。從2022年12月中旬起，上海市衛(wèi)生健康委抽調(diào)來自28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的132名市級(jí)專家成立市級(jí)專家團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)籌安排重癥救治專家力量，加強(qiáng)重癥患者的預(yù)防與救治。

本文圖片來自微信公號(hào)“上海奉賢”

陳爾真是上海132名市級(jí)重癥救治專家之一。這些天來，他的腳步遍布上海多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。僅僅1月7日一天，他就走訪了黃浦區(qū)、普陀區(qū)等9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)場(chǎng)交流指導(dǎo)救治工作，同時(shí)見縫插針，在線討論疑難病例。

1月7日晚8時(shí)許，結(jié)束一天基層醫(yī)院指導(dǎo)工作的陳爾真，接受了澎湃新聞?dòng)浾叩牟稍L。

以下是采訪問答：

澎湃新聞：目前，重癥救治工作開展得如何？急診、發(fā)熱門診就診人數(shù)有無下降的趨勢(shì)？

陳爾真：總體來說，目前重癥救治情況是平穩(wěn)、有序的。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治的是重癥、危重癥患者為主，輕型和中型患者主要分流到了社區(qū)，這很好地體現(xiàn)了分級(jí)診療的概念，也有利于大醫(yī)院集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，更好地開展重癥患者的救治工作，降低死亡率的發(fā)生。

從目前來看，急診就診人數(shù)還處于一個(gè)高峰平臺(tái)期。拿瑞金醫(yī)院來說，目前急診就診人數(shù)達(dá)到1200人次/日，但發(fā)熱門診人數(shù)出現(xiàn)了明顯下降，達(dá)到100人次/日。

為了更好地分流急診病人，瑞金醫(yī)院還于2022年12月28日開設(shè)了新冠專病門診，主要針對(duì)“陽(yáng)康”人群或是新冠輕型患者開設(shè)，一方面滿足部分人群胸部CT等檢查的需求，另一方面很多感染者在“陽(yáng)”了之后，很關(guān)心自己有沒有后遺癥，來到這一門診通過一整套標(biāo)準(zhǔn)化的篩查，我們也可以發(fā)現(xiàn)一小部分風(fēng)險(xiǎn)人群，其中大約有1%的人，我們會(huì)將其收治入院。

目前，瑞金醫(yī)院新冠專病門診每天就診人數(shù)達(dá)到400-500人次/天，大大緩解了急診的壓力。

澎湃新聞：作為一名市級(jí)重癥專家，您目前工作關(guān)注的焦點(diǎn)有哪些？

陳爾真：最近，我跑了很多基層醫(yī)院，1月7日一天就跑了9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的工作重心也逐步發(fā)生了改變，迎來了一些挑戰(zhàn)。以往僅僅作為發(fā)熱哨點(diǎn)，起到疫情監(jiān)測(cè)的作用，而如今主要承擔(dān)了新冠病人的救治工作，需要做充足的準(zhǔn)備，還要關(guān)注高危人群，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

上海有350多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，絕大部分社區(qū)硬件條件很好，小部分社區(qū)還存在診療能力不足的情況，我們需要通過培訓(xùn)，不斷提升其各方面的能力，確保同質(zhì)化診療水平得以提升。

目前我們關(guān)注的焦點(diǎn)是如何在短時(shí)間內(nèi)提升這些基層醫(yī)院的救治能力，尤其是加強(qiáng)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)“一老一小”的保護(hù)，對(duì)感染者的基礎(chǔ)疾病情況、年齡等進(jìn)行分類分層分型判定，哪些是高危因素、哪些病情變化需要重點(diǎn)關(guān)注等等，以及要開展必要的檢測(cè)，如抽血化驗(yàn)、CT檢查等來進(jìn)行綜合判斷，通過診斷的精準(zhǔn)化，及早把重癥化的病人“撈”出來，并給予早期規(guī)范的治療干預(yù)措施，確實(shí)有效地降低重癥發(fā)生率。

澎湃新聞：當(dāng)前，主要通過哪些途徑提升基層醫(yī)院的診救治能力呢？

陳爾真：市里非常重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在新冠感染者醫(yī)療救治中的健康守門人作用。首先，全市層面組織加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，提升專業(yè)服務(wù)能力；其次，組織市級(jí)專家下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；再者，也會(huì)采取遠(yuǎn)程會(huì)診，針對(duì)一些疑難病例開展會(huì)診討論；最后，通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式建立了高效轉(zhuǎn)診的方式，暢通基層醫(yī)院和二三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療救治的連續(xù)性與有效性。

澎湃新聞：培訓(xùn)的內(nèi)容主要是什么？

陳爾真：1月6日，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，我們主要針對(duì)這一最新診療方案為社區(qū)醫(yī)生開展培訓(xùn)，其中包含抗病毒藥物、抗菌素的規(guī)范使用，如何開展抗凝治療，如何幫助病人開展俯臥位通氣，同時(shí)指導(dǎo)他們?nèi)绾卧缱R(shí)別重癥化傾向的病人，加強(qiáng)對(duì)這些病人的病情觀察和綜合判斷。

澎湃新聞：目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)了哪些救治工作？

陳爾真：舉例來說，目前需要輸液治療的新冠感染者，以往跑三級(jí)醫(yī)院多，現(xiàn)在隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸液服務(wù)的普及，這些病人可以在家門口的醫(yī)院得到便捷的治療，一般這些病人會(huì)在三級(jí)醫(yī)院開好輸液?jiǎn)巫樱梢栽谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受延伸醫(yī)療服務(wù)，可以減少很多病人路途奔波的勞累，也免去了在大醫(yī)院排隊(duì)的麻煩。

今天我跑了幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院，基本每天門診量都在1000人次/天，輸液治療數(shù)量都在150-200人次/天，大大減輕了三級(jí)醫(yī)院接診的壓力。

同時(shí)，通過這種社區(qū)干預(yù)模式，我們也發(fā)現(xiàn)，病情加重的患者并不多，真正可以實(shí)現(xiàn)重癥化傾向的預(yù)防，總體來說這種模式很有成效。目前，我們也發(fā)現(xiàn)，在每家社區(qū)醫(yī)院治療過程中，僅有個(gè)位數(shù)病人最終會(huì)通過醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行轉(zhuǎn)診，而這種模式也已經(jīng)形成了一整套規(guī)范化操作流程，可以確保社區(qū)重癥化傾向的病人得到更好的救治。

澎湃新聞：目前，新冠小分子抗病毒藥物、抗生素的使用情況如何？

陳爾真：新冠小分子抗病毒藥物目前基本上在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可以配到了。但我們也發(fā)現(xiàn)，老百姓對(duì)這個(gè)藥物還是存在一個(gè)誤區(qū)，會(huì)認(rèn)為這個(gè)藥物可以預(yù)防新冠感染，這種想法是錯(cuò)誤的。

小分子抗病毒藥物主要用于新冠感染早期，一般是在5天內(nèi)服用有效，針對(duì)高危人群可以減少重癥發(fā)生率，從而降低死亡率，超過7天使用，其療效目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，所以不是所有感染者都可以從這一藥物中獲益，還是要謹(jǐn)慎，更加不能濫用這一藥物，需要嚴(yán)格把握使用指征，同時(shí)需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，觀察其存在的不良反應(yīng)，以及可能帶來的耐藥問題等等。

針對(duì)抗生素的使用，老百姓也有個(gè)誤區(qū)，很多人跑到社區(qū)醫(yī)院來，直接跟醫(yī)生說要“掛水”、“開抗生素”，但抗生素的使用也有嚴(yán)格要求，濫用還會(huì)帶來耐藥的問題，同時(shí)新冠病毒是一種病毒，而抗生素主要是針對(duì)細(xì)菌感染來使用，需要考慮患者的臨床癥狀、疾病特點(diǎn)、血白細(xì)胞指標(biāo)是否升高以及其他一些檢查指標(biāo)，最終才能決定是否需要使用抗生素治療。在使用過程中，我們還需要觀察其不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整用藥。對(duì)此，我們也專門給社區(qū)醫(yī)院開展了培訓(xùn)，盡量規(guī)范使用抗生素。

澎湃新聞：《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》的出爐，對(duì)臨床診療帶來了哪些改變？

陳爾真：這些天大家都在解讀這一方案，這一版本的方案很科學(xué)也很實(shí)用，同時(shí)也簡(jiǎn)化了一些流程，尤其是對(duì)于如何預(yù)防病人重癥化趨勢(shì)，有了更為全面的介紹。其中包括接種疫苗，強(qiáng)調(diào)了疫苗的有效性，尤其是在降低重癥化的方面的作用，同時(shí)詳細(xì)說明了重癥化預(yù)警指標(biāo)，也增加了抗病毒藥物規(guī)范使用，在原來臨床使用的2種藥物的基礎(chǔ)上，也加入了剛獲批、還未在臨床上廣泛應(yīng)用的口服藥Molnupiravir。

澎湃新聞：隨著第一波感染高峰的持續(xù)，目前，出院的病人是不是越來越多？重癥病例數(shù)量還在升高嗎？

陳爾真：當(dāng)前，重癥病例的接診數(shù)量處于一個(gè)穩(wěn)定期，沒有特別的升高。同時(shí)，每天都陸續(xù)有病人出院，普通型病例，如果不轉(zhuǎn)為重癥、危重癥的化，基本持續(xù)7-10天在院治療就可以出院。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》的要求，只要癥狀有所改善，相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)到癥狀，就可以回家康復(fù)治療。

澎湃新聞：重癥高峰可能還會(huì)持續(xù)多久？春節(jié)前會(huì)有所緩解嗎？還有哪些需要注意的？

陳爾真：這很難估算，目前感染高峰也主要是通過模型來進(jìn)行預(yù)測(cè)，有些會(huì)存在誤差，重癥高峰的出現(xiàn)一般晚于感染高峰一周左右，但隨著時(shí)間的推移，各種干預(yù)措施的不斷落實(shí)，以及臨床救治網(wǎng)絡(luò)的不斷健全，我相信會(huì)慢慢好起來的。

接下來，更重要的是，大家還是要做好個(gè)人防護(hù)，堅(jiān)持三件套、五還要，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。即使是感染過新冠病毒的人群，也可能會(huì)出現(xiàn)再次感染的情況，“陽(yáng)康”人群過了一段時(shí)間，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體，隨著時(shí)間的推移，抗體水平也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)下降的情況，從而增加再感染的機(jī)會(huì)，因此，做好個(gè)人防護(hù)仍然顯得非常重要。

同時(shí)，還要提醒大家，只要符合條件，一定要及時(shí)、規(guī)范地接種疫苗，尤其是有基礎(chǔ)性疾病者，在經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，若沒有接種疫苗禁忌癥，一定要盡快規(guī)范接種疫苗，以預(yù)防重癥化的發(fā)生。