澎湃新聞 劉箏 圖

改革開放近四十年來(lái)，醫(yī)療服務(wù)體系最為突出的成就是醫(yī)療資源尤其是硬件資源快速增長(zhǎng)。醫(yī)療保障制度發(fā)展則取得了更大成就，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，初步建立了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療供需兩方面成就的取得，核心原因是政府財(cái)政投入力度的加大，尤其是2003年以后。當(dāng)然，這得益于改革開放帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的起起落落

歸根結(jié)底，醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度均是為國(guó)民服務(wù)的，因此國(guó)民獲得的醫(yī)療服務(wù)水平及其醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平，是衡量一國(guó)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障績(jī)效的基本指標(biāo)。圖1反映1978-2016年各年度的衛(wèi)生總費(fèi)用及其占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重。

1992-2003年政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和公共衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)指數(shù)低于財(cái)政總支出的增長(zhǎng)指數(shù)，但此期間政府衛(wèi)生支出增速并未放緩，政府并未有意降低醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入。2003-2016年情況發(fā)生變化，政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)指數(shù)明顯超過(guò)財(cái)政總支出增長(zhǎng)指數(shù)，也超過(guò)公共財(cái)政教育經(jīng)費(fèi)增速。這表明2003年以后，政府更加重視醫(yī)療衛(wèi)生投入。最終的結(jié)果是公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2003年的42.0%上升到2016年的67.4%。

不過(guò)，2003-2016年高速增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生投入并未能有效降低城鄉(xiāng)居民（包括城鎮(zhèn)職工）的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，無(wú)論是自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用絕對(duì)額，還是占家庭可支配收入和消費(fèi)支出比重，都在加重。

和其他指標(biāo)相比，家計(jì)調(diào)查中的家庭醫(yī)療保健支出，是關(guān)于居民家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的最準(zhǔn)確反映。圖2中數(shù)據(jù)是根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的入戶家計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算得來(lái)。圖中數(shù)據(jù)顯示，2000-2016年，不管是占可支配收入比重，還是占總消費(fèi)支出比重，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)一直呈上升趨勢(shì)，由1985年占可支配收入的1%逐年上升到2016年的7.5%。城鎮(zhèn)居民的自費(fèi)醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，1990-2005年間呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，占可支配收入的比重由1.7%上升到5.7%；從2006年開始下降，由2005年的5.7%下降到2013年略低于4.3%。

但是，從2013年開始，形勢(shì)開始逆轉(zhuǎn)，城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)職工）的自負(fù)醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)又重新開始上升，占消費(fèi)支出的比重，從2013年略低于6.1%上升到2016年的7.1%以上，恢復(fù)到2009年的水平，這意味著此階段醫(yī)療費(fèi)用增速超過(guò)了可支配收入增速。

醫(yī)療資源發(fā)展的喜與憂

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)主要的資源是醫(yī)務(wù)人員和床位。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士

醫(yī)療行業(yè)最核心的醫(yī)療資源是醫(yī)生和護(hù)士，圖3給出了1980-2016年間中國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士增長(zhǎng)指數(shù)?？梢钥闯?，1980-2016年執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)（2002年數(shù)量的下降原因是口徑調(diào)整），使得每萬(wàn)人醫(yī)師和護(hù)士數(shù)量也實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)步增長(zhǎng)。

在中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系中，一個(gè)弱項(xiàng)是護(hù)士數(shù)量偏少，我們可以看護(hù)士醫(yī)生比這個(gè)指標(biāo)，直到2013年中國(guó)這一指標(biāo)才接近1:1，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)士數(shù)量明顯超過(guò)醫(yī)生，有些國(guó)家護(hù)士數(shù)量甚至超過(guò)醫(yī)生的4倍。

需要指出，中國(guó)嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生），致使城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民蜂擁至醫(yī)院看門診，這是最近十多年來(lái)“看病難、看病貴”困境始終無(wú)法緩解的一個(gè)直接原因。

床位

改革開放以來(lái)，增長(zhǎng)最快的醫(yī)療資源就是床位。圖4給出了1978-2016年千人床位數(shù)的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

國(guó)際比較可以將這一增長(zhǎng)展現(xiàn)得更為清晰。2005年時(shí)中國(guó)千人床位數(shù)幾乎低于OECD所有成員國(guó)，到2014年我們已經(jīng)超過(guò)OECD國(guó)家的平均水平，超過(guò)美國(guó)、加拿大、英國(guó)和瑞士等國(guó)。過(guò)去近四十年，尤其是2005年以來(lái)，中國(guó)床位數(shù)量快速增長(zhǎng)。當(dāng)然，這背后是醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院在2005年以后基建投資的高速增長(zhǎng)，因?yàn)榇参粩?shù)是和醫(yī)院建筑面積呈現(xiàn)等比例關(guān)系的。因此，盡管床位數(shù)是很簡(jiǎn)單的一個(gè)數(shù)據(jù)，體現(xiàn)的卻是醫(yī)院整體的固定資產(chǎn)規(guī)模。2003年后興起的醫(yī)院擴(kuò)張潮流，具有兩個(gè)明顯特征。第一個(gè)是公立醫(yī)院高速擴(kuò)張，尤其是三級(jí)醫(yī)院數(shù)量顯著增加，同時(shí)院均床位逐步增加。圖5清楚地展示了這一點(diǎn)。

第二個(gè)特征是各地區(qū)床位數(shù)均呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)。盡管執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量很難快速增加，但是通過(guò)增加財(cái)政投入或者負(fù)債建設(shè)，醫(yī)院建筑面積快速增長(zhǎng)的同時(shí)床位數(shù)亦快速增長(zhǎng)。圖6表明，除新疆和西藏之外的29個(gè)省市自治區(qū)，千人床位數(shù)差距2002年以來(lái)逐步縮小，最高值和最低值之間的差距由2002年的每千人差3.7張縮小到2016年差2.3張，省際千人床位數(shù)變異系數(shù)更清楚地說(shuō)明了這一點(diǎn)。因此，至少?gòu)拇参粩?shù)上看，欠發(fā)達(dá)地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源硬件差距明顯縮小。即便是千人床位數(shù)最低的省份，該指標(biāo)也超過(guò)很多發(fā)達(dá)國(guó)家。這說(shuō)明，通過(guò)增加硬件投入來(lái)緩解欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源不足這個(gè)說(shuō)法已不成立。

床位數(shù)高速增長(zhǎng)的結(jié)果，就是全國(guó)及各地區(qū)百人住院人次的高速增長(zhǎng)，出現(xiàn)了明顯的過(guò)度住院現(xiàn)象?；蛘哒f(shuō)，各地區(qū)的醫(yī)院均出現(xiàn)了增加病床然后誘導(dǎo)更多患者住院的現(xiàn)象，導(dǎo)致住院費(fèi)用的高速增長(zhǎng)。這一現(xiàn)象不僅僅是發(fā)生在發(fā)達(dá)地區(qū)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)同樣如此。

簡(jiǎn)言之，大量財(cái)政補(bǔ)貼投入公立醫(yī)院和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)果不但未能實(shí)現(xiàn)降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的政策意圖，反而如圖2所展示的，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待完善

改革開放以來(lái)，尤其是2007年以來(lái)，醫(yī)改領(lǐng)域最無(wú)爭(zhēng)議的巨大成就是建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，適應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求。十二五期間推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和醫(yī)保異地結(jié)算，初步使該制度向適應(yīng)人口流動(dòng)性常態(tài)化方向演進(jìn)，為整合三大醫(yī)保制度、提高統(tǒng)籌層次奠定了基礎(chǔ)。

1978年開始，依托于農(nóng)村人民公社制度的農(nóng)村合作醫(yī)療全面瓦解；依托于國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度也難以為繼。經(jīng)過(guò)1990年代中期的“兩江”試點(diǎn)，1997年中央政府出臺(tái)政策，逐步建立了“社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在統(tǒng)籌層次上，采取了以縣市級(jí)統(tǒng)籌為主。根本原因是行政管理和財(cái)政上的“分級(jí)管理、分灶吃飯”制度，各地財(cái)政自負(fù)對(duì)醫(yī)?；鸬亩档棕?zé)任。其次是因?yàn)榈貐^(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異過(guò)大，導(dǎo)致同一制度下地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和保障待遇之間差距過(guò)大，提高統(tǒng)籌層次必然需要拉平地區(qū)之間差距，“統(tǒng)收統(tǒng)支”自然會(huì)導(dǎo)致低效率的“大鍋飯”體制而導(dǎo)致醫(yī)保迅速崩潰，因此“碎片化”成為當(dāng)時(shí)不得不的現(xiàn)實(shí)選擇。

2003年開始試點(diǎn)，2007年全面鋪開，建立了覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?；I資模式中，政府財(cái)政補(bǔ)貼占了大頭，而且政府補(bǔ)貼額度越來(lái)越高，成為新農(nóng)合的主要籌資來(lái)源。在醫(yī)療服務(wù)供給上，采取了到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后報(bào)銷的模式。因此，從運(yùn)行性質(zhì)上，“新農(nóng)合”是社會(huì)保險(xiǎn)形式。對(duì)于城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，包括老人、兒童以及其他非就業(yè)群體，從2007年開始試點(diǎn)、2011年正式在全國(guó)建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，籌資模式和運(yùn)行機(jī)制與新農(nóng)合類似。

絕大多數(shù)地區(qū)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員在此期間逐步參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，目前只有很小比例的機(jī)關(guān)事業(yè)單位尚保留了公費(fèi)醫(yī)療。

這樣，截至2011年中國(guó)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度全覆蓋，所有人群都至少被一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目所覆蓋；到2013年，基本上實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋，由于重復(fù)參?，F(xiàn)象，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率甚至超過(guò)了100%。圖7展示了1997-2016年間全民醫(yī)保逐漸建立的過(guò)程。

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在一些需要進(jìn)一步完善的地方。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型，這些問(wèn)題逐步凸顯，成為影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性和可持續(xù)性的重大問(wèn)題。首要問(wèn)題是人口大規(guī)模流動(dòng)常態(tài)化的事實(shí)。不僅城鄉(xiāng)人口流動(dòng)規(guī)模持續(xù)增加，而且城城流動(dòng)人口也逐漸增加。此種情況下，制度分割和區(qū)域分割導(dǎo)致的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系攜帶性缺失問(wèn)題凸顯。24個(gè)省份城職保撫養(yǎng)比低于全國(guó)平均水平。而農(nóng)民工大量流入的地區(qū)撫養(yǎng)比卻非常高。以福建為例，一方面是廈門城職保撫養(yǎng)比達(dá)到了12.45，一方面是三明和南平兩市撫養(yǎng)比降到了2以下，甚至部分縣降到了1以下，區(qū)域分割不能再持續(xù)可見(jiàn)一斑，提高統(tǒng)籌層次已經(jīng)成為必須開始做的工作。其次是新經(jīng)濟(jì)業(yè)態(tài)下，無(wú)雇主就業(yè)模式日趨增加，原來(lái)以雇主繳費(fèi)為基礎(chǔ)的職工醫(yī)保和以個(gè)人繳費(fèi)為基礎(chǔ)的居民醫(yī)保之間的沖突凸顯。三是隨著收入水平提高，城鄉(xiāng)居民對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療需求顯著增加，以及中國(guó)醫(yī)療資源事實(shí)上存在的嚴(yán)重地區(qū)間不均衡，加之異地居住和異地工作的增多，使得參保者異地就醫(yī)規(guī)模不斷擴(kuò)大。這些方面的挑戰(zhàn)要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度整合并提高統(tǒng)籌層次，目前逐漸推開的異地結(jié)算工作可以做為一個(gè)前導(dǎo)型工作。