［編者按］：

醫(yī)學(xué)倫理、人文關(guān)懷和公共衛(wèi)生政策，關(guān)乎我們的健康體驗、生命安全乃至對死生大事的理解體悟。

張迪，畢業(yè)于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，曾參與人類輔助生殖技術(shù)倫理問題研究、人與動物混合機體的哲學(xué)和倫理學(xué)研究、公民逝世后人體器官捐贈倫理問題研究、人體器官分配的倫理學(xué)研究等項目?，F(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院講師，主要從事新興技術(shù)和衛(wèi)生政策的倫理學(xué)研究。近日，張迪做客澎湃問吧，與網(wǎng)友分享有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)改舉措、醫(yī)患關(guān)系、安樂死等話題的思考，以下為部分精選問答。

醫(yī)學(xué)倫理考量什么？

問：倫理的作用是什么？為何我們要遵循它？

張迪：科學(xué)告訴我們能不能，是做實事判斷，例如我們有能力制造原子彈；倫理學(xué)告訴我們應(yīng)不應(yīng)該，做價值判斷，例如我們是否應(yīng)當(dāng)使用原子彈，為什么使用？出于何種目的？投向誰？人是理性動物，我們在行動前中后可能會考慮自身或他人行為的正當(dāng)性，即規(guī)范。例如，我們是否應(yīng)當(dāng)殺掉一個流浪漢并取出其器官，去救治其他對社會有巨大貢獻的人？您可能認為這是法律問題，但需要注意的是，許多法律的基礎(chǔ)就是倫理學(xué)論證。人的價值應(yīng)當(dāng)僅通過工具價值或者說能否創(chuàng)造經(jīng)濟價值去衡量嗎？對于癌癥終末期患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予患者進行積極治療以延長其壽命（可能僅僅是幾個月幾天甚至幾個小時）？HIV感染者的信息是否應(yīng)當(dāng)告知給其配偶或性伴？這些問題僅依靠科學(xué)知識無法給出答案。如果我們不思考人類行為的規(guī)范，不思考我們應(yīng)當(dāng)做什么，我們便難以在這些問題上進行抉擇，人類社會也不會有道德約束和法律規(guī)范，我們的社會也不會和諧。

問：患者沒錢看不起病，想盡一切辦法就是籌不到錢，雖病情危急嚴(yán)重，但經(jīng)過治療仍可以緩解，作為大夫或者說醫(yī)院方面這時候應(yīng)該怎么辦？

張迪：這還要具體情況具體分析。如果患者病情危重，但通過治療有很高機率控制病情，確保一定的生命質(zhì)量和預(yù)期壽命，且在征得患者同意積極治療的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極救治。這也是我國正在起草基本醫(yī)療衛(wèi)生法中所要求的。此外，還可建議患者通過申請救助基金和眾籌獲得治療費用。

這種情況下也有特例，例如罕見病。一些罕見病患者有藥可治且可長期有質(zhì)量的生存，但是費用昂貴，一年花費數(shù)十萬甚至上百萬的費用，而部分由于患者基數(shù)小和醫(yī)保費用有限的原因，只得由家庭自行承擔(dān)。這些患者如果發(fā)生緊急情況，醫(yī)院和醫(yī)生有義務(wù)進行搶救，但是高昂的藥費醫(yī)院和醫(yī)生是沒有義務(wù)向其提供的。這種情況需要政府出面，患者團體參與，和藥廠共同協(xié)商，盡可能確保罕見病患者的用藥，維系他們的生命，而這也是政府、醫(yī)生和患者現(xiàn)在正在推動的事情，已經(jīng)取得了很好的進展。這背后的原則便是公正原則，一個文明社會應(yīng)當(dāng)對那些先天或后天發(fā)生不幸的人進行補償，對社會財富進行合理的分配。

但如果在同樣的情況下，患者需要的治療方式不是基本醫(yī)療衛(wèi)生的內(nèi)容，公立醫(yī)院和醫(yī)生還將面臨醫(yī)療資源分配的難題。畢竟資源是有限的，包括為這個患者醫(yī)院需要墊付甚至買賬的這部分資金，如果用在基本醫(yī)療衛(wèi)生上或許可以救活更多的患者。在真實的臨床情境中，這種問題沒有簡單的答案，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生可以做一些力所能及的事，盡力挽救每一位患者，包括建立院內(nèi)救助基金，協(xié)助患者申請地方社?；鸹虮娀I等。

問：產(chǎn)婦大出血，意識不清，需緊急剖宮，家屬鐵定不同意，衛(wèi)生局長和院長態(tài)度模糊，表示要家屬簽字才行，萬分危急你是主刀醫(yī)生怎么辦？

張迪：在這種情況下1.首先明確在醫(yī)學(xué)上是否有剖宮產(chǎn)指征，即醫(yī)學(xué)上剖宮產(chǎn)的必要性。2.應(yīng)繼續(xù)與家屬溝通，了解其拒絕手術(shù)的理由，并試圖勸說其同意。3.家屬仍拒絕手術(shù)的，出于患者最佳利益考慮醫(yī)生可以實施剖宮產(chǎn)。當(dāng)然，按照衛(wèi)計委和醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定，醫(yī)生需要履行一定程序，但在緊急情況下，如您提到的情況，患者的利益應(yīng)放在首位實施手術(shù)。這樣做醫(yī)生可能會冒著違反程序公正而受到處罰，但無論手術(shù)結(jié)果如何，醫(yī)生的行為目的是好的，為了患者的生命健康。這在年底最高法的司法解釋中有涉及。

另外，再談?wù)劶覍俅硗?。代理同意是否有效的依?jù)為決定是否符合患者最佳利益，這里更多是指生命健康。當(dāng)醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)認為家屬的代理同意明顯違背患者生命健康時，家屬可能并沒有站在患者本人角度作判斷，醫(yī)生可以拒絕該代理同意。當(dāng)然在此之前了解家屬決定背后的原因還是必要的，并結(jié)合情況的緊急度。

除此之外，為了盡可能避免這種難題的出現(xiàn)，在產(chǎn)婦意識清醒時，應(yīng)當(dāng)和產(chǎn)婦（如果有必要的話包括其家屬）討論有關(guān)自然分娩和剖宮產(chǎn)的選擇以及其他可能的突發(fā)情況，包括其風(fēng)險和受益，讓產(chǎn)婦做出事前的決定。

如何評判醫(yī)改舉措？

問：關(guān)于醫(yī)?？刭M，作為一個醫(yī)生您怎么看？

張迪：首先，控費的初衷是好的，是為了優(yōu)化醫(yī)?；鸬氖褂?，避免醫(yī)療資源的過度浪費，倒逼藥企和醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)新和管理提升。即方向是好的，但我們尚未建立起像歐美國家那樣較為健全的PBM（藥品福利管理），以判斷醫(yī)生針對患者治療費用是否合理。當(dāng)然衛(wèi)計委近些年已啟動了DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費改革，也是為了權(quán)衡成本和患者的受益，為了讓更多的百姓看得起病看好病。醫(yī)保體系沒有完美一說，都是在不斷探索，但控費是必然的，沒有一個國家的醫(yī)療資源和醫(yī)保費用是無窮盡的，必須權(quán)衡各方利益，當(dāng)然患者的利益應(yīng)當(dāng)被首先考慮，因為醫(yī)學(xué)的目的就是為了患者的健康。

問：從醫(yī)生的角度看，醫(yī)藥分家、分級醫(yī)療這些改革效果如何？

張迪：這兩個舉措目的是好的。醫(yī)藥分開和增加醫(yī)事服務(wù)費為的是避免利益沖突，避免醫(yī)務(wù)人員將經(jīng)濟利益置于患者利益之上。分級診療為了合理分配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，減少小病大病全擠進三甲醫(yī)院的情況出現(xiàn)。您問效果如何，目前改革還在進行，不好簡單下定論。但我們還是可以從幾點來分析改革的難點。首先，醫(yī)藥分開和增加醫(yī)事服務(wù)費并不能杜絕回扣，患者的利益能否被置于首位還有其他因素影響。其次，分級診療的基礎(chǔ)是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員能力和醫(yī)療設(shè)施過硬，如果小病看不好，對大病沒有很好的認識，基層醫(yī)療難以讓公眾滿意、留不住患者。此外，如果沒有好的薪資待遇和職業(yè)發(fā)展空間，也吸引不來優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者。

問：醫(yī)患關(guān)系，許多是錢花了病沒治好，人財兩空；錢多花點，病治好了，還不會太在意。這個問題怎么解決？

張迪：如果我們把醫(yī)療簡單的歸為第三產(chǎn)業(yè)（并沒有貶低的含義），就會讓公眾有這樣的想法“花錢買服務(wù)，花錢就應(yīng)當(dāng)治好病，花錢就應(yīng)當(dāng)起死回生”。但是，正如美國生命倫理學(xué)家佩里格利諾（Edmund D.Pellegrino）所言：“醫(yī)學(xué)居于科學(xué)與人文之間，并且非二者中的任何一方，而是包含了雙方的許多特性。醫(yī)學(xué)是最人文的科學(xué)，最經(jīng)驗的藝術(shù)，并且是最科學(xué)的人文?！贝送?，您所看到的醫(yī)患之間緊張還包括患者對醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的不信任。

問：為什么對追求創(chuàng)收而不顧患者健康的“過度醫(yī)療”、“跑偏醫(yī)療”、“過度醫(yī)檢”、“過度藥方”，以及簡單粗糙面診（包括天書病歷）導(dǎo)致多次重復(fù)就醫(yī)、人為看病擁堵和貽誤治病時機等等，一系列關(guān)乎健康和生命的重要問題，解決起來卻是如此步履蹣跚？

張迪：現(xiàn)在我們批判的這些現(xiàn)象，是很多因素促成的。在經(jīng)濟上我們用30多年走完了發(fā)達國家100多年走的路，但我們的人文社會科學(xué)、人文素養(yǎng)并沒有跟上。我們對醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)生的過多干預(yù)和人為調(diào)控，以及整個社會從家庭到學(xué)校再到機構(gòu)缺失人文教育，導(dǎo)致整個社會將逐利作為機構(gòu)和個體的首要目標(biāo)。這導(dǎo)致一段時間內(nèi)藥品價格虛高，醫(yī)務(wù)人員收入微薄，公立醫(yī)院資源壟斷等等，最終呈現(xiàn)出來的就是您所說的這些現(xiàn)象。

關(guān)于醫(yī)生對患者的態(tài)度，我想絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都是希望解決患者的健康問題。但正如之前所說的，有幾大因素導(dǎo)致醫(yī)生的態(tài)度并沒有達到患者的預(yù)期，甚至我們認為是對患者的不尊重，這包括了目前公立醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷（私立醫(yī)院服務(wù)好，但你一定不放心他們的技術(shù)，目前技術(shù)好的醫(yī)生和團隊還仍舊在公立醫(yī)院，競爭上兩者是不平等的），醫(yī)生的陽光收入（這當(dāng)然與壟斷相關(guān)，也和醫(yī)院的管理體制有關(guān)），還有就是從出生到死亡全過程的人文教育缺失。如果有更多的好醫(yī)院和醫(yī)生可供患者選擇，例如醫(yī)生真正做到自由執(zhí)業(yè)，有了競爭，他們會更關(guān)注人文，關(guān)注如何多待患者。

對醫(yī)生有什么建議？

問：我是一名兒科醫(yī)生，隨著二孩增加，我們的工作也越來越繁重，人手也很不夠用，而且也是醫(yī)患矛盾的重災(zāi)區(qū)，特別是冬天，就感覺一直生活在水深火熱之中，想讓生活壓力小一點，幸福指數(shù)高一點，該怎么辦？

張迪：兒科醫(yī)生在中國的處境和艱辛程度是有目共睹，尤其是在2017-2018年冬季流感流行期間尤為突出。要說如何增加幸福感，大方向是兩條路，一是寄希望政府和公眾的改變，給予兒科醫(yī)生應(yīng)有的尊嚴(yán)，二是自我調(diào)節(jié)。后者顯然更現(xiàn)實也更好實現(xiàn)。通過對自己工作的認同和價值的實現(xiàn)中尋找滿足感和幸福感，如果工作量不堪重負，陪伴家人和朋友的時間都沒有，或許可以考慮換換工作環(huán)境，通過其他職業(yè)和活動尋找幸福感，有更多的時間陪伴家人。

問：我是一名醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系尖銳，身為醫(yī)務(wù)工作者，我們能做些什么呢？

張迪：首先，并非所有地方醫(yī)患關(guān)系都緊張，如果你選擇從醫(yī)，未來你與你的患者之間的關(guān)系盡管會受到社會大環(huán)境的影響，但更重要的還是需要你自己去維系。因此，無論對于實習(xí)期間的你還是未來獨當(dāng)一面的你，最重要的一點是將患者利益置于首位。其實醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的陌生人關(guān)系，醫(yī)生的一句問候、寒暄或叮囑便可增加患者對你的信任和好感。當(dāng)然，掌握豐富的醫(yī)學(xué)知識和技能是行醫(yī)的重要前提，但也要記住醫(yī)務(wù)工作者是care giver，不是一臺只會開藥和手術(shù)的機器，多一句溝通可能就會增進信任并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，贏得患者尊重。我相信往這個方向發(fā)展，你一定會成為一名出色的醫(yī)者！

問：能給在讀的醫(yī)學(xué)生們一些鼓勵或者建議嗎？情懷是否能真正敵得過現(xiàn)實？

張迪：首先必須肯定的是無論何時何地，醫(yī)學(xué)作為一門專業(yè)在人類社會中都是不可或缺的，也應(yīng)是備受尊敬的，所以選擇醫(yī)學(xué)是沒錯的。現(xiàn)在整體的醫(yī)療環(huán)境差并不代表所有地方都差，而且未來應(yīng)該會有所好轉(zhuǎn)。其次，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)開放及完善的雙向轉(zhuǎn)診制度建立后肯定會利于醫(yī)生的發(fā)展和尊嚴(yán)的回歸。做事雖然不能僅靠情懷，但情懷在實現(xiàn)自我發(fā)展的過程中還是會起到不小作用的。有醫(yī)學(xué)教育方面，作為醫(yī)學(xué)生（作為醫(yī)生其實也是一樣）醫(yī)學(xué)專業(yè)知識技能和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)是關(guān)鍵。專業(yè)方面，除了聽課，國外經(jīng)典教材還是值得多看的。此外，見習(xí)實習(xí)時多看多學(xué)多請教也是必不可少。

在醫(yī)學(xué)人文這塊，老師課上能傳授的學(xué)生受用的并不多，更多的還是要靠自己。一是看中國臺灣地區(qū)和國外學(xué)者寫的書，比如北醫(yī)出《臨床醫(yī)患溝通藝術(shù)》《當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困境》《敘事醫(yī)學(xué)》等，以及阿圖醫(yī)生寫的三部曲。二是看醫(yī)療題材的美劇和電影，比如《實習(xí)醫(yī)生格雷》，《周一清晨》，《深知我心》（Wit），情約今生（meet joe black）。三是批判性地觀察現(xiàn)在醫(yī)生的診療實踐，見習(xí)實習(xí)時可能遇到好醫(yī)生也可能遇到一般的醫(yī)生，他們的行為有些是好的，將患者置于診療中心，懂得如何與患者溝通交流，但有些則不然，千萬要批判性的看這些問題，切忌像海綿一樣代教老師怎么做我們也跟著學(xué)。另外，也可以讀一些其他人文類書籍，包括小說和哲學(xué)通俗讀物，很多都是潛移默化的影人生，當(dāng)你成為一名你自己認可的好醫(yī)生時，你就會有所感悟。

如何看待安樂死？

問：臨床上經(jīng)常能遇到終末期患者，生活痛苦，治療花費高。很多人想一死了之，但中國不允許安樂死，俗語都說好死不如賴活著。安樂死在中國施行有那些倫理學(xué)和立法上的難點？國際上目前安樂死的現(xiàn)狀？未來會不會對安樂死進行合法化？

張迪：如果我們僅討論終末期癌癥或慢性病患者，其實國際倫理學(xué)界意見還是比較一致的，即認同安樂死的實施，但必須符合嚴(yán)格條件，如絕對的自愿且由患者自己提出（例如多次間隔一段時間詢問患者），醫(yī)學(xué)專業(yè)的判斷當(dāng)前無有效干預(yù)且患者極度痛苦，醫(yī)生或他人不得主動提出，最終的致死干預(yù)盡可能做到無痛等。我國對安樂死的倫理學(xué)討論不多，最大的問題是學(xué)術(shù)界對安樂死的論證不清楚，甚至有些人認為應(yīng)將老年慢性病患者、嚴(yán)重精神病人實施安樂死，原因是為了節(jié)省醫(yī)療和社會資源，這種論證是可怕的。如果一個社會不關(guān)注對弱勢群體的保護，難以稱之為文明的社會。學(xué)術(shù)界如此，公眾的認知也存在不少問題，大家對安樂死的理解還出于樸素的解讀。

另一個阻礙我國安樂死立法的原因是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公正問題。如果家庭支付不起患者的醫(yī)療費用，患者可能會由于經(jīng)濟壓力選擇放棄治療，或安樂死。此外，我國的臨終關(guān)懷（舒緩醫(yī)療）還遠未普及，終末期患者的可及性難以保證。這意味著可能有些患者通過舒緩醫(yī)療干預(yù)能夠過上被患者自己接受的生活質(zhì)量，則無需選擇安樂死。因此在醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題沒有很好的解決時，我們難以說人們選擇安樂死是一個真正自愿的選擇。

此外，我國的醫(yī)患關(guān)系整體緊張，如果安樂死合法化雖然個體患者可能受益，但如果出現(xiàn)不合格的安樂死案例被爆出，則會對醫(yī)患關(guān)系造成巨大沖擊。對于其他合法化的國家包括荷蘭比利時，這些國家的醫(yī)療衛(wèi)生公平性要高很多。此外，這些國家都有嚴(yán)格的立法和程序盡力確保每一例安樂死都符合最嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，畢竟安樂死的結(jié)局就是一個人的死亡。

問：我在我國目前，對安樂死是怎么處理的？

張迪：安樂死目前沒有合法化，安樂死的請求會被醫(yī)務(wù)人員拒絕，因為在我國安樂死未被去刑事化，實施安樂死符合謀殺構(gòu)成要件，會被起訴謀殺。我國第一例安樂死案件，家屬起訴實施安樂死的醫(yī)生，檢察院便將其定義為謀殺，雖然法院最終認為符合謀殺構(gòu)成要件，但由于醫(yī)生的目的為了解除患者的痛苦，且獲得了家屬的同意（當(dāng)時患者沒有能力做判斷），最終認為違法但不犯罪，并未認定醫(yī)生謀殺。但當(dāng)事醫(yī)生也因此影響了自己的執(zhí)業(yè)生涯，當(dāng)事醫(yī)院對醫(yī)生的態(tài)度和處理顯然不妥。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系整體緊張的情況下，讓醫(yī)生冒著巨大風(fēng)險，包括被訴謀殺和失去執(zhí)業(yè)資格的風(fēng)險，實施安樂死，這是極為困難的。安樂死的合法化必須建立在充分的醫(yī)患信任和健全的醫(yī)保制度之上，否則就變成了被迫選擇安樂死。