中國證券網(wǎng)2月27日訊，中國證券網(wǎng)記者獨家獲悉，為促進上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務健康發(fā)展，維護保險消費者的合法權(quán)益，上海保監(jiān)局日前研究制定了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務管理試點辦法》（以下簡稱《辦法》），并將《辦法》下發(fā)至在滬各人身險公司。

《辦法》中所稱的醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險是指，上海市職工基本醫(yī)療保險參保人員，按照自愿原則，使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金或現(xiàn)金，為本人購買經(jīng)保監(jiān)會審批或備案、上海市政府認可的商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品，自從2017年1月1日起開始試點。

《辦法》中所稱的保險公司是指，在上海具有商業(yè)健康保險業(yè)務經(jīng)營資質(zhì)的人身保險公司及其分支機構(gòu)。

明確業(yè)務經(jīng)營準入門檻

根據(jù)《辦法》要求，保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務應當具備以下條件：以報告時點評估，專業(yè)健康保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于 150%；依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；在上海經(jīng)營健康保險業(yè)務連續(xù)五年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗和技術(shù)；具備功能完善的健康保險信息管理系統(tǒng)，能與上海市人身險綜合信息平臺實現(xiàn)對接和數(shù)據(jù)傳輸，并確保信息安全；具有經(jīng)保監(jiān)會審批或備案，并經(jīng)上海市政府認可的商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品；具備完善的業(yè)務、財務管理規(guī)定，配備適應業(yè)務需要的服務隊伍；上海市政府相關(guān)部門或上海保監(jiān)局規(guī)定的其他條件。

《辦法》要求，擬開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的保險公司應向上海保監(jiān)局報送開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的報告。報告應提供符合《辦法》第五條所列條件的證明材料，內(nèi)容應當真實、準確、完整。

此外，擬開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的保險公司應提前完成系統(tǒng)改造，并經(jīng)中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司上海分公司（以下簡稱“中國保信上海分公司”）驗收通過。上海保監(jiān)局將通過官方網(wǎng)站向社會公布保險公司名單。

應遵循微利經(jīng)營原則

在產(chǎn)品管理方面，《辦法》同時要求，醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品應遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。

保險公司應根據(jù)上海市保險同業(yè)公會制定的示范條款開發(fā)產(chǎn)品，并經(jīng)保監(jiān)會審批或備案。保險公司應定期回顧醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的總體經(jīng)營狀況，進行產(chǎn)品定價回溯和調(diào)整。產(chǎn)品定價回溯和調(diào)整應遵循可持續(xù)經(jīng)營原則和保障投保人利益原則，并經(jīng)上海市政府相關(guān)部門認可。

在業(yè)務管理方面，《辦法》要求，保險公司應采取有效手段對投保人身份進行驗證，確保投保行為系醫(yī)保個人賬戶持有人本人的真實意愿。投保人使用醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并在保險期間內(nèi)要求退保的，退保金必須退回投保人本人的醫(yī)保個人賬戶。經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實，如因醫(yī)保個人賬戶注銷等原因造成無法退回至原賬戶的，保險公司可采取投保人認可的其他方式向其支付退保金。

此外，保險公司不得提供醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品的保單貸款服務。

不得強制同時購買其他商業(yè)險

《辦法》要求，保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務不得誤導公眾，不得縮小保障范圍，不得強制同時購買其他商業(yè)保險產(chǎn)品，不得變相違規(guī)開展價格競爭破壞保險市場秩序。保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務不得詆毀同業(yè)，不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

同時，保險公司應當加強對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務銷售人員的培訓與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，不得引導或縱容銷售人員從事違背誠信原則的活動。發(fā)生銷售人員違規(guī)的，應及時妥善處置并進行責任追究。

保險公司應不斷提升專業(yè)服務水平，向被保險人提供保險增值服務,鼓勵為被保險人建立健康檔案、提供健康評估和咨詢等服務，幫助被保險人提高健康水平，降低疾病發(fā)生率。保險公司應為投保人和被保險人提供便捷多樣的保單查詢服務與理賠信息查詢服務，其中應包括互聯(lián)網(wǎng)自助查詢渠道。

保險公司應做好理賠服務，杜絕拖賠、惜賠、無理拒賠等行為，并借助信息網(wǎng)絡或通過與醫(yī)療機構(gòu)加強合作等方式，優(yōu)化理賠流程。保險公司應建立醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險理賠回訪制度。保險公司應當建立完善的醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務投訴處理機制，設立統(tǒng)一的投訴電話，并建立投訴處理臺賬，詳細記錄客戶投訴內(nèi)容及處理情況。

保險公司因業(yè)務管理不完善，導致投保人醫(yī)保個人賬戶資金產(chǎn)生損失的，應承擔相應的責任。

保險公司不再經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務時，應向上海保監(jiān)局報告并按照合同約定做好原承?？蛻舻睦m(xù)保和后續(xù)服務工作。若客戶選擇轉(zhuǎn)換保險公司，其他經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的保險公司應接受其投保，并給予原合同約定的續(xù)保待遇。

應在財務管理上單獨核算

在財務管理方面，保險公司應當對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務進行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，準確反映醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的經(jīng)營結(jié)果，并單獨出具醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的利潤表、費用明細表及報告。

保險公司應制定醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務費用管理辦法，合理確定各類費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤，不得擠占其他業(yè)務的成本，不得把其他業(yè)務的成本分攤至該業(yè)務中。保險公司高管人員薪酬福利不得納入醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務經(jīng)營管理費用。醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務不得產(chǎn)生業(yè)務招待費和禮品費用。

保險公司應據(jù)實列支經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務所發(fā)生的各項費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低經(jīng)營成本。保險公司應建立醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，每年應至少進行一次專項財務檢查。

在監(jiān)督管理方面，上海醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務經(jīng)營情況應當接受市政府相關(guān)部門和社會公眾的監(jiān)督。上海保監(jiān)局依法對醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務實行業(yè)務監(jiān)管。

經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務的保險公司，應嚴格執(zhí)行保險監(jiān)管法律法規(guī)及本試點辦法的有關(guān)規(guī)定。對存在違法違規(guī)行為的，上海保監(jiān)局將予以嚴肅查處。情節(jié)嚴重的，將在公布名單中予以除名。

（原標題《上海醫(yī)保專屬商業(yè)健康險管理試點辦法出爐》）