·新冠防疫的需要使得遠(yuǎn)程醫(yī)療成為主流，在這之后我們還會(huì)回到醫(yī)生的線(xiàn)下候診室嗎？

·遠(yuǎn)程醫(yī)療可能并不適用于每個(gè)人，對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的阿片類(lèi)物質(zhì)成癮患者，他們需要一整套的全方位治療服務(wù)以及建立與治療者之間的長(zhǎng)期關(guān)系。

2020年2月，也就是新冠大流行襲擊波士頓的前一個(gè)月，美國(guó)聯(lián)盟醫(yī)療體系（Partners HealthCare System）通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療為1600名患者提供了診治。截至2020年4月，通過(guò)該體系尋求遠(yuǎn)程治療的患者增至24.2萬(wàn)人。

《生物醫(yī)學(xué)工程年度綜述》中，遠(yuǎn)程醫(yī)療部分的作者之一、心臟病學(xué)家喬·史密斯認(rèn)為，無(wú)論新冠疫情的威脅何時(shí)消失，線(xiàn)上醫(yī)療已經(jīng)迎來(lái)了一次轉(zhuǎn)折，成為患者獲得治療的主流方式。此前長(zhǎng)期以來(lái)，患者們不得不去醫(yī)院以獲得醫(yī)療保??；但現(xiàn)在他們發(fā)現(xiàn)，在自己家里也可以享受到安全和舒適的醫(yī)療保健。

遠(yuǎn)程醫(yī)療包括視頻、電話(huà)和加密電郵等方式。還有其它形式比如：心力衰竭患者可以佩戴便攜遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備；消化系統(tǒng)疾病患者可以使用智能手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行疾病預(yù)警。

新冠流行意外收獲：遠(yuǎn)程醫(yī)療漸成主流

目前經(jīng)營(yíng)著兩家遠(yuǎn)程醫(yī)療公司的史密斯表示，遠(yuǎn)程醫(yī)療還遠(yuǎn)未普及。醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)很少使用遠(yuǎn)程醫(yī)療，因?yàn)樗氖找娓颓冶仨毣ǜ鄷r(shí)間改變辦公流程，于是大多數(shù)患者當(dāng)然也不熟悉遠(yuǎn)程醫(yī)療。史密斯補(bǔ)充稱(chēng)：“我們更新醫(yī)療方式技術(shù)的速度可能比美國(guó)其它任何行業(yè)都慢。因?yàn)獒t(yī)療保健行業(yè)的一個(gè)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)是，凡變化都是不好的，即使是好的變化也不例外?！?/p>

當(dāng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)以阻止新冠病毒傳播時(shí)，醫(yī)生們居家了，而規(guī)則制定部門(mén)則開(kāi)始行動(dòng)。幾周之內(nèi)，數(shù)百項(xiàng)聯(lián)邦和州的遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)定被修改（雖然大多數(shù)是臨時(shí)性的），以允許醫(yī)生迅速調(diào)整他們的行醫(yī)方式。事實(shí)上長(zhǎng)期以來(lái)，規(guī)則問(wèn)題一直是一個(gè)困境——遠(yuǎn)程醫(yī)療是在州一級(jí)進(jìn)行管理的，而各州關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍等規(guī)定差別很大。

因?yàn)樾鹿?，許多州的規(guī)定已暫時(shí)放寬，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)可以涵蓋電話(huà)、電子郵件或視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用。大多數(shù)改革措施都是臨時(shí)性的，目的只是順利度過(guò)新冠疫情危機(jī)。但公共衛(wèi)生政策專(zhuān)家表示，其中一些將成為常態(tài)化措施。調(diào)查顯示，在新冠疫情中，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者數(shù)量迅速上升，而完全不知道或沒(méi)接觸遠(yuǎn)程醫(yī)療的人數(shù)則有所下降。目前尚不清楚疫情結(jié)束后情況會(huì)如何改變，但不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療將繼續(xù)成為衛(wèi)生保健的一個(gè)固定組成部分。

遠(yuǎn)程醫(yī)療還面臨著其它問(wèn)題，比如缺乏設(shè)備難以實(shí)行、療效不確定、收費(fèi)模式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等。但在疫情情勢(shì)所逼之下，所有這些問(wèn)題都被迫迎刃而解。如國(guó)家帕金森病基金會(huì)醫(yī)療主管、神經(jīng)學(xué)家邁克爾·奧肯所言：“新冠也帶來(lái)了意外收獲——我們?cè)?0天內(nèi)完成了10年來(lái)一直在努力但沒(méi)做到的事情——搖旗吶喊、努力促成遠(yuǎn)程醫(yī)療的起步和發(fā)展?！?/p>

然而，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療成為主流，其療效究竟如何值得關(guān)注。到目前為止，已發(fā)表研究很少，且并未得到統(tǒng)一結(jié)論。

在2016年的一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，加州大學(xué)舊金山分校的研究人員讓演員和醫(yī)學(xué)院學(xué)生假裝患有一些常見(jiàn)疾?。ū热绾韲堤弁础⒛蚵犯腥镜龋?，并通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)聊天或視頻，隨機(jī)向8家遠(yuǎn)程醫(yī)療公司尋求服務(wù)。經(jīng)匯總，只有77%的“患者”得到了正確診斷，同時(shí)只有54%的醫(yī)療服務(wù)提供者遵循了診療指南。不過(guò)研究人員還指出，這些診療者中的一部分比其他人做得更好，而且即使在線(xiàn)下診療中，指導(dǎo)方針的實(shí)踐程度以及診療質(zhì)量也有很大差異——糟糕的醫(yī)生在遠(yuǎn)程醫(yī)療中也依然就是個(gè)糟糕的醫(yī)生。而在另一項(xiàng)研究中，研究人員比較了同一醫(yī)院的急診醫(yī)生在線(xiàn)上和線(xiàn)下的診療情況，發(fā)現(xiàn)兩者的抗生素處方適用水平?jīng)]有顯著差異。

值得注意的是，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可以節(jié)省很多資金。比如可以對(duì)需要康復(fù)訓(xùn)練的患者提供虛擬物理治療，利用虛擬教練和影像技術(shù)，向患者提供實(shí)時(shí)反饋以便提醒他們是否正確地進(jìn)行了鍛煉。有研究表明，這類(lèi)遠(yuǎn)程療法對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者來(lái)說(shuō)，與傳統(tǒng)的手把手康復(fù)治療一樣有效。平均而言，使用這類(lèi)虛擬教練康復(fù)訓(xùn)練的患者每三個(gè)月可以節(jié)約2745美元治療費(fèi)用。

美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)現(xiàn)任主席克維達(dá)表示，希望聯(lián)邦和州監(jiān)管機(jī)構(gòu)采取常態(tài)化政策，使各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)變得更容易且獲得更多經(jīng)濟(jì)支持。在新冠疫情開(kāi)始之前，他自己的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)僅限于提供緊急診療服務(wù)。在這個(gè)系統(tǒng)中，患者可以得到簡(jiǎn)單的病情檢查，比如皮疹、鼻竇炎和尿路感染癥狀檢查等；患者的平均等待時(shí)間為6-7分鐘； 在約80%的病例中，醫(yī)生可以通過(guò)視頻解決問(wèn)題；患者的滿(mǎn)意度評(píng)分很高。對(duì)此克維達(dá)評(píng)論道：在體驗(yàn)到了便捷易得的高質(zhì)量遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)之后，沒(méi)人想回到完全沒(méi)有它的日子。

遠(yuǎn)程醫(yī)療典型案例：線(xiàn)上阿片類(lèi)藥物戒斷治療

在過(guò)去兩年里，新冠造成的死亡病例數(shù)量是公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，但其實(shí)還有另一種危機(jī)持續(xù)在美國(guó)肆虐，那就是過(guò)量服用阿片類(lèi)物質(zhì)造成的死亡。2020年，有68630人死于阿片類(lèi)物質(zhì)過(guò)量，這是史無(wú)前例的，部分原因是由于新冠大流行造成的社會(huì)隔離和封閉；數(shù)據(jù)顯示，在許多州，2021年上半年的阿片致死率甚至更高。

吊詭的是，新冠疫情也給阿片類(lèi)物質(zhì)成癮者帶來(lái)了好處：由于新冠使得線(xiàn)下醫(yī)療不便，美國(guó)放松了遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)管，更多遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)被批許，包括成癮戒斷治療。因此，在全國(guó)范圍內(nèi)，阿片依賴(lài)患者所獲得的治療比以往任何時(shí)候都要多。

據(jù)聯(lián)邦政府估算，有270萬(wàn)美國(guó)人（幾乎占總?cè)丝诘?%）患有阿片依賴(lài)。阿片依賴(lài)也被稱(chēng)為阿片類(lèi)物質(zhì)成癮，是一種慢性腦部疾病，病因是長(zhǎng)期服用諸如氫可酮、羥考酮和嗎啡等處方阿片類(lèi)藥物或芬太尼和海洛因等非法阿片類(lèi)物質(zhì)。阿片依賴(lài)患者死于服藥過(guò)量、傳染病和自殺的風(fēng)險(xiǎn)是常人的20倍。

而幸運(yùn)的是，有兩種藥物——美沙酮和丁丙諾啡——能夠幫助患者控制戒斷癥狀，限制甚至結(jié)束阿片類(lèi)藥物的強(qiáng)迫性使用。馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院酒精和藥物濫用研究部門(mén)的負(fù)責(zé)人埃里克·溫特勞布表示，接受這些藥物治療的患者病情有了改善：服藥過(guò)量和注射藥物的情況減少了，非法使用毒品比率和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)降低了，犯罪活動(dòng)減少了，患者也更愿意繼續(xù)接受治療。長(zhǎng)期接受美沙酮或丁丙諾啡治療的患者死于服藥過(guò)量的可能性降低了50% 。俄勒岡大學(xué)健康與科學(xué)學(xué)院的成癮機(jī)制研究者丹尼斯·麥卡蒂說(shuō)：“最重要的是給病人一個(gè)接受藥物治療的機(jī)會(huì)，然后可以再和他們談?wù)勑睦碜稍?xún)和其它需求——但首先，讓他們接受藥物治療?！?nbsp;

然而據(jù)調(diào)查，2019年只有約19%的阿片依賴(lài)患者接受了藥物治療。其中很大一個(gè)原因是，醫(yī)生在開(kāi)處方藥前，按規(guī)定需要面診患者。這使得許多人，特別是農(nóng)村地區(qū)的患者，難以得到治療。比如近90%的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目無(wú)法滿(mǎn)足需求，約30%的居民生活在難以獲得丁丙諾啡處方的區(qū)縣。在過(guò)去，溫特勞布和他在巴爾的摩的同事們，常常跑到70英里外的馬里蘭卡羅琳縣衛(wèi)生部門(mén)為阿片依賴(lài)患者診治。他表示，像費(fèi)德勒爾斯堡和格林斯伯勒這類(lèi)只有十幾分鐘車(chē)程距離的地方，由于沒(méi)有公共交通，醫(yī)生反而難以到達(dá)，當(dāng)?shù)厝松踔敛坏貌婚_(kāi)著拖拉機(jī)去別處看病。

而2020年初，當(dāng)新冠開(kāi)始流行，患者接受丁丙諾啡治療的阻礙反而減少。在宣布公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)后不久，政府放寬了規(guī)定，允許獲得批準(zhǔn)的醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)丁丙諾啡處方，無(wú)需線(xiàn)下面診；并且這也是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)首次被允許跨州進(jìn)行，病人可以在全國(guó)范圍內(nèi)接受線(xiàn)上診治；政府和各類(lèi)保險(xiǎn)公司也宣布可以報(bào)銷(xiāo)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的開(kāi)支。這些變化使醫(yī)療服務(wù)提供者能夠迅速轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程醫(yī)療，以全新方式幫助各地患者獲得治療。

盡管遠(yuǎn)程治療確實(shí)能消除一些阿片類(lèi)藥物成癮者開(kāi)始接受藥物治療的障礙，研究人員尚未確定它是否與線(xiàn)下治療一樣有效。有團(tuán)隊(duì)綜合了9個(gè)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在幫助維持長(zhǎng)期藥物治療以及降低非法阿片類(lèi)物質(zhì)使用率方面的治療表現(xiàn)與線(xiàn)下治療相似。

同時(shí)他們也指出，其中沒(méi)有一項(xiàng)研究是特別有力的，因?yàn)樵谛鹿诖罅餍兄昂苌儆嗅t(yī)生使用遠(yuǎn)程醫(yī)療，缺乏對(duì)照。并且在全部研究中，只有兩個(gè)是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（這通常被認(rèn)為是更可靠的研究設(shè)計(jì)），且這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)都只有少量被試； 其它大多數(shù)研究則都是對(duì)單個(gè)被試的觀察性描述。

有論文綜述了13個(gè)研究，均是關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療提供尼古丁、酒精和阿片類(lèi)藥物成癮障礙的心理治療和藥物治療的效果調(diào)查。這篇論文的結(jié)論是，大多數(shù)患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療非常滿(mǎn)意。

此外，在循證醫(yī)療中，藥物治療是最有效的，但患者也需要其它類(lèi)型的療法和心理支持。遠(yuǎn)程醫(yī)療能為阿片依賴(lài)患者提供的不只是路程上的便利，還有更好的隱私性，因?yàn)楦菀讓?duì)家人、鄰居保密?？祻?fù)訓(xùn)練項(xiàng)目經(jīng)理莎農(nóng)·施沃博負(fù)責(zé)督導(dǎo)24個(gè)線(xiàn)上朋輩心理援助小組，她認(rèn)為遠(yuǎn)程治療相比面對(duì)面治療更具優(yōu)勢(shì)：很多患者非常需要心理支持，并且認(rèn)為參加朋輩互助小組是有效的，但表示并不想被人看到自己去診所，因?yàn)楹ε聦擂危蚴巧形礈?zhǔn)備好讓家人知道自己正在接受心理健康支持。而線(xiàn)上心理援助則能解決這些問(wèn)題。并且線(xiàn)上成員可以來(lái)自全國(guó)各地各行各業(yè)，他們走到一起，互相提供心理支持。

但是遠(yuǎn)程醫(yī)療可能并不適用于每個(gè)人，紐約阿片類(lèi)藥物應(yīng)對(duì)努力基金會(huì)主席卡倫·斯科特醫(yī)生表示，許多阿片類(lèi)藥物使用者還同時(shí)存在其它社會(huì)、心理健康問(wèn)題，必須在治療其成癮的同時(shí)解決這些問(wèn)題。對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的那類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，需要的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止15分鐘的線(xiàn)上診治以及一個(gè)丁丙諾啡處方——他們需要一整套的全方位治療服務(wù)以及建立與治療者之間的長(zhǎng)期關(guān)系。

不過(guò)，考慮到在美國(guó)大約有200萬(wàn)阿片類(lèi)藥物成癮患者需要治療，而其中90%的患者得不到相應(yīng)治療，沒(méi)有遠(yuǎn)程醫(yī)療將很難填補(bǔ)這個(gè)缺口。

（本文由馬淑欽編譯）

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