胸痛是常見的心血管疾病臨床癥狀，分級建立胸痛中心對于挽救急性胸痛患者的生命至關(guān)重要。胸痛中心的建設(shè)開創(chuàng)了心血管疾病急救事業(yè)發(fā)展的新局面，而基層版胸痛中心的建設(shè)將推動我國整體急救體系的建設(shè)，促進分級診療的政策落地。

那么，建立胸痛中心的意義具體是什么？為什么又要建立基層版胸痛中心？胸痛中心是搭建區(qū)域性急救平臺的重要抓手，能否擴展到其他學科？為什么這么強調(diào)急救的時間？對患者自救來說最重要的是什么？澎湃新聞（www.nxos.com.cn）專訪了中國胸痛中心認證工作委員會副主任委員兼秘書長、廣州軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科向定成教授。

為什么要建立胸痛中心？

澎湃新聞：建立胸痛中心的意義是什么？

向定成：目前，在我國，與胸痛有關(guān)的幾個相關(guān)疾病包括急性心肌梗死、主動脈夾層和肺動脈栓塞的急救尚存在問題，目前的救治現(xiàn)狀跟專業(yè)救治能力不相適應(yīng)，很多病人預(yù)后不好，比如說急性心肌梗死在院內(nèi)的死亡率高達10%至12.4%，這跟西方發(fā)達國家之間的差距巨大，我們比它們高出5至6倍，這不是醫(yī)生技術(shù)不夠、也不是醫(yī)院的硬件條件不夠，而是整個急救體系不完善導(dǎo)致錯過了最佳救治時間窗。

我們所說的急救體系，包括基層醫(yī)院、院前急救系統(tǒng)以及有能力救治急性胸痛的大醫(yī)院，這幾方之間的聯(lián)動目前還不能滿足急危重癥患者的救治需要，甚至可以說是完全割裂開來的；120和醫(yī)院屬于兩個體系，120為主的院前急救只是遵循單純就近原則，未考慮送達醫(yī)院的救治能力，院前急救與院內(nèi)救治系統(tǒng)缺乏信息共享及溝通平臺，大醫(yī)院和小醫(yī)院之間也沒有按需型的即時應(yīng)答機制。如何高效地救治急危重癥患者，這是一個體系建設(shè)問題，而不是單一的技術(shù)問題。這是第一個問題。

第二個很重要的問題，當前絕大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部，沒有為急性胸痛相關(guān)疾病患者建立快速的本院綠色通道。

第三，基層醫(yī)院承擔了絕大多數(shù)急性胸痛相關(guān)疾病的首診任務(wù)，可是由于基層醫(yī)院診斷能力不足，又不能及時地得到大醫(yī)院有診斷能力專家的及時指導(dǎo)，現(xiàn)有的會診機制可以有效地解決慢病的診治問題，但不能滿足急危重癥患者救治的需要，因為對于急救而言，我們強調(diào)時間是生命，每一分鐘甚至每一秒鐘都是極其重要的。

如何解決這些問題？必須通過加強體系建設(shè)來解決。要把我們?nèi)魏我粋€地區(qū)的院前急救、院內(nèi)救治以及基層醫(yī)院的救治整合起來，共同形成區(qū)域協(xié)同救治體系，使任何一個地點發(fā)病的急性胸痛患者，能夠在最短的時間內(nèi)通過呼叫120等院前急救體系，使救護車盡快地趕到現(xiàn)場，由救護車上的人員在10分鐘內(nèi)完成首份心電圖并對基本生命體征評估之后，通過信息共享平臺（微信群或者遠程實時傳輸系統(tǒng)）由院內(nèi)有救治能力的專家?guī)椭F(xiàn)場醫(yī)師進行初步診斷并實現(xiàn)現(xiàn)場分診，由救護車將這個病人在最短的時間內(nèi)送到具有救治能力的醫(yī)院和地點（通常是導(dǎo)管室或者搶救室）接受治療。

所以這要改變過去院前急救的獨立工作狀態(tài)——只管將患者送到最近一家醫(yī)院的急診科，這個醫(yī)院能不能救這個病人，未來這個病人是死還是活著離開這家醫(yī)院，跟院前急救沒有任何關(guān)系，必須要改變這種現(xiàn)狀。

讓急性胸痛的病人，尤其是急性心肌梗死、主動脈夾層這些重大疾病的病人，能夠在最短的時間內(nèi)被送到具有救治能力的醫(yī)院去，這是在我們中國現(xiàn)在非?，F(xiàn)實的重大醫(yī)療體系的改革，所以我們通過胸痛中心的模式來推動醫(yī)療體系尤其是急救體系的改革，使我們國家的心肌梗死、主動脈夾層等等重大的急危重癥患者預(yù)后能夠得到改善。

澎湃新聞：為什么又要建立基層版胸痛中心？

向定成：目前基層醫(yī)院胸痛中心申報的單位越來越多，現(xiàn)在全國有330家醫(yī)院通過認證，其中83家是基層醫(yī)院。

基層版的胸痛中心是在實踐中所衍生出來的理念，我們在2013年9月14號正式發(fā)布了《中國胸痛中心認證標準》，進行了兩年的實踐，我們發(fā)現(xiàn)原來的標準里面要求任何一家具有急診PCI能力的醫(yī)院要帶動周邊至少5家以上的基層醫(yī)院來建立轉(zhuǎn)診的關(guān)系，使基層醫(yī)院首診的患者就盡快地進入快速綠色通道。

后來在認證的兩年回顧總結(jié)中，我們從數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，所有的醫(yī)院院內(nèi)綠色通道建立得很暢通，120從本地區(qū)接回來的病人速度也很快，但是在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診回來的病人里面，時間縮短得并不是特別理想。而我國急性心肌梗死患者中有將近75%的患者是需要經(jīng)過基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，因此，大多數(shù)患者在基層醫(yī)院延誤的問題并未得到根本解決。

我們分析了原因，主要是在原來的中國胸痛中心認證標準里面強調(diào)PCI醫(yī)院是主體，基層醫(yī)院是客體，基層醫(yī)院有點幫PCI醫(yī)院做事的感覺，它不會被直接考核，考核的都是PCI醫(yī)院，所以我們覺得這種機制可能不便于我們把基層醫(yī)院延誤的問題解決好，因此在分析原因之后，在2015年的11月13號正式發(fā)布了《中國基層胸痛中心認證標準》，我們把原來作為客體參與胸痛中心建設(shè)的基層醫(yī)院變成主體，要參與到胸痛中心中來，本身要申請中國的胸痛中心認證，我們要為它們制定一個標準，這個標準就是《中國基層胸痛中心認證標準》。

重塑整個急救體系

澎湃新聞：胸痛中心的建設(shè)成為搭建區(qū)域性的急救平臺的抓手，能否擴展到其他的學科？

向定成：從原來區(qū)域協(xié)同救治體系設(shè)計之初的基本理念就是希望把胸痛中心作為抓手，最后要重塑的是整個急救體系，急救體系不能光為心肌梗死的病人服務(wù)，也要服務(wù)腦卒中、嚴重創(chuàng)傷和高危急產(chǎn)婦等等這些急危重癥病人的救治。

所以，我想這種理念和體系一旦建立起來之后，我們只需要改變后端的專業(yè)團隊，比如說卒中的救治，院前急救、基層醫(yī)院首診以及大醫(yī)院的急診科等前端工作流程不變，無非是將院內(nèi)后端的核心工作團隊由原來的心血管內(nèi)外科等變成了腦血管內(nèi)外科，以他們作為后端的專業(yè)支撐就可以了，這就形成了腦卒中中心的診療模式。

如果將創(chuàng)傷相關(guān)的多學科整合就形成了創(chuàng)傷中心，其余的高危孕產(chǎn)婦、重癥新生兒等救治中心均可以采用相同的模式和相似的工作機制。

這樣的理念也被國家衛(wèi)計委高度認可，所以國家衛(wèi)計委在2013年3月17號發(fā)布了《關(guān)于提升我國急性心腦血管疾病急救能力的通知》，里面已經(jīng)明確了通過急救體系建設(shè)，既要解決胸痛中心的問題，也要解決卒中中心的問題。2017年10月22日國家衛(wèi)計發(fā)布的《胸痛中心建設(shè)與管理指南》也明確了要將胸痛中心理念和診療模式推廣到其他的急危重癥的患者救治中，以提高我國的整體急救能力。

今年3月份國家衛(wèi)計委還發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2017年深入落實進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案的通知》，其中第六條就是要解決醫(yī)療急救問題，希望以胸痛中心、卒中中心和創(chuàng)傷中心等作為整體來進行規(guī)劃，國家層面已經(jīng)高度重視胸痛中心在急救體系中的引領(lǐng)作用。

澎湃新聞：為什么會那么強調(diào)急救的時間？

向定成：因為我們急性胸痛相關(guān)的三大疾病，包括卒中，包括未來的嚴重創(chuàng)傷、患者的存活率以及存活后的生活質(zhì)量都跟早期的救治有密切的關(guān)系。早期救治得及時，這個病人活下來了，而且活下來的生活質(zhì)量好，如果我們延遲了早期的救治時間，這些病人可能大部分死掉，或者存活下來的病人失去了生活質(zhì)量。

以心肌梗死為例，心梗的病人在發(fā)病后的一個小時內(nèi)如果能夠開通血管，平均的死亡率是1.6%，如果我們把時間延遲到2個小時，平均死亡率是2.1%，如果延長了6個小時，平均死亡率是6%，這就是我們強調(diào)的“早期時間是生命”的概念，這是單純的死亡率。

存活的病人活下來以后有沒有生活質(zhì)量？會不會成為家庭和社會的負擔？對于心肌梗死患者而言，主要要看心臟的功能好不好，而心功能就取決于心肌梗死后存活心肌的數(shù)量，如果存活的心肌數(shù)量多，壞死的心肌數(shù)量少，那么未來的心臟功能就正常，想做什么體力活動都可以，不會因為心肌梗死失去生活質(zhì)量和能力。

反過來，如果延遲了早期救治時間，比如說6個小時以后再打通血管，大部分的心肌都已經(jīng)壞死了，死亡率就會大大上升，活下來的人生活質(zhì)量就會因為心功能不好，以后就會失去了體力活動的能力，逐步發(fā)展到生活自理的能力都會消失了，因此心肌梗死會致殘，所以一定要強調(diào)早期的救治至關(guān)重要。

同樣的醫(yī)療資源，做手術(shù)在一小時以內(nèi)開通血管，這個病人會擁有完全正常的心臟，以后干什么都可以，如果到了6個小時來做，這個病人以后可能院內(nèi)心衰的發(fā)生率會增長到6%~8%，就是有6%~8%的病人在住院期間就會發(fā)生心衰，如果按照一年的心衰發(fā)生率可能會高達18%~20%，近五個病人中就有一個病人因為心衰失去了生活能力，所以時間非常重要。

如何送醫(yī)最安全？一定是呼叫120

澎湃新聞：對于患者自救來說最重要的是什么？

向定成：我們其實剛才提到的區(qū)域協(xié)同救治體系更多說的是醫(yī)療體系內(nèi)要解決的問題，包括具有急診PCI能力的大醫(yī)院，不具備這個能力的基層醫(yī)院和院前急救體系，就是120系統(tǒng)，我們把三個部分加在一起統(tǒng)稱為醫(yī)療急救體系。

很顯然，做好醫(yī)療體系內(nèi)的快速救治問題是至關(guān)重要的，但除此之外，還有另一個很重要的問題就是患者對于急性胸痛的認知度。

很多病人覺得胸痛沒什么了不起的，在家里想我找點藥含一含、吃一吃就會好，或者是半夜不想影響家人的休息，挨到天亮再說，或者老人在家里要等孩子下班以后再看病等等，這樣就錯失了早期黃金救治時間。所以我們在胸痛中心建設(shè)中，希望胸痛中心承擔起大眾教育的任務(wù)，讓老百姓知道胸痛、胸悶是危險的，可能會威脅生命。

怎么樣到達醫(yī)院是最安全的？一定是呼叫120最安全，因為在發(fā)病的早期很多病人會發(fā)生心臟驟停，這個時候如果沒有醫(yī)護人員在現(xiàn)場進行搶救的話，這個病人可能就死掉了，如果我們有醫(yī)護人員在現(xiàn)場進行簡單的心肺復(fù)蘇，那么這個病人就可能活下來，所以我們強調(diào)撥打120的重要性。

我們希望通過社區(qū)的人群教育或者是通過公共的媒體進行大眾教育，提高老百姓對于胸痛的認知度，一方面縮短從發(fā)病到尋求醫(yī)療幫助的時間，另一方面讓老百姓懂得急危重癥的病人一定要充分地利用120的優(yōu)勢來縮短早期救治的時間，降低病人的風險。

澎湃新聞：急性胸痛的發(fā)生有沒有地域性、季節(jié)性差別？高危因素有哪些？能不能預(yù)防？

向定成：總體來看，急性胸痛三大疾病，除了肺動脈栓塞以外，主動脈夾層和心肌梗死一樣都是有季節(jié)性的，因為心肌梗死屬于心腦血管疾病，發(fā)病的主要威脅因素是四個：第一，高血壓；第二，糖尿??；第三，吸煙；第四，高血脂，就是膽固醇代謝異常，那么這幾大疾病中的高血壓是最容易受季節(jié)影響的。

當夏天天氣暖和的時候，人的血管基本上處于輕度擴張的狀態(tài)，血壓會低些，這個季節(jié)心肌梗死等心腦血管疾病發(fā)病率也會低些。到了冬天天氣驟冷的時候，血壓會急劇地增高，導(dǎo)致體內(nèi)會有寒冷帶來的神經(jīng)興奮等一系列反應(yīng)，所以我們心肌梗死的發(fā)病率在冬天會顯著地增加，尤其是驟冷，就是突然氣溫大幅度下降的時候，發(fā)病率會顯著地增加。

同時由于季節(jié)性的問題，再加上生活飲食習慣的差異，總體來看北方的發(fā)病率顯著高于南方。但近年來南方也在呈現(xiàn)出追趕趨勢，這個趨勢主要是由于生活方式的變化，原來南方有很好的生活習慣，以清淡素食為主，社會的壓力不是那么大，現(xiàn)在的生活環(huán)境、社會環(huán)境都在發(fā)生改變，飲食習慣也在發(fā)生改變，導(dǎo)致南方的發(fā)病率也在顯著地增加。

澎湃新聞：那吸煙是不是也是很重要的危險因素？

向定成：四大危險因素中吸煙是我們國家當前非常突出的問題，因為我們國家急性心肌梗死病人發(fā)病有一個基本的特點，跟西方發(fā)達國家相比就是年輕化的趨勢非常明顯，其中高吸煙率是最重要的影響因素，因為我們國家跟英國、美國、德國、歐洲相比而言，目前的青少年及成年男性的高吸煙率是非常嚴重的社會問題，而且是居高不下，前幾年還在快速地增長，最近一兩年在全國大量地禁煙宣傳教育下，男性公民的吸煙率的增長進入了平緩期，但是沒有下降。

吸煙是心肌梗死重要的誘發(fā)因素和原始驅(qū)動因素，我國研究表明，55歲以前發(fā)生急性心肌梗死的男性病人中95%以上都在吸煙，跟同年齡組的不吸煙人群相比，他們發(fā)生心肌梗死的風險增加了7倍以上，越是年輕的風險越高。所以我想我們國家在宣傳教育中一定要突出怎么樣提高禁煙率，使青少年不要吸煙，降低青少年的吸煙率，現(xiàn)有的吸煙患者一定要早點戒煙，這是降低心梗發(fā)生率非常重要的途徑。