肇始于2010年福建三明醫(yī)改的“兩票制”，經(jīng)過實(shí)踐探索，終于在2017年2月14日，由國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》指出，“爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)推開”。至此，“兩票制”政策將在全國(guó)全面推行。作為解決看病貴的重要手段之一，“兩票制”一直有很多討論，這項(xiàng)新政落地后會(huì)對(duì)中國(guó)醫(yī)療產(chǎn)生什么樣的影響？

“兩票制”出現(xiàn)主要基于“多票制”下層層加價(jià)的假設(shè)，如藥品從全國(guó)一級(jí)代理、大區(qū)一級(jí)代理到省區(qū)代理等層層經(jīng)手，層層開發(fā)票，價(jià)格在流通環(huán)節(jié)中層層提高，導(dǎo)致患者往往以出廠價(jià)數(shù)倍的價(jià)格從醫(yī)院拿藥。

中國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)太多是事實(shí)，藥品從出廠到醫(yī)院，通過層層加碼以后價(jià)格可能達(dá)到出廠價(jià)的六七倍，有的甚至更高。據(jù)有關(guān)調(diào)研結(jié)果，每開一次發(fā)票，藥品的價(jià)格都會(huì)在原來的基礎(chǔ)上上漲約20%。

而“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票（只有在邊遠(yuǎn)地區(qū)，才允許有二級(jí)經(jīng)銷商轉(zhuǎn)配送），以“兩票”替代以前藥品流通領(lǐng)域常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)?！?/strong>

從這個(gè)邏輯來看，“多票制”的真實(shí)意圖是：一為通過層層加碼提高價(jià)格；二為套出用于回扣等所需的現(xiàn)金。所以，多票制實(shí)在應(yīng)該改革了。

“兩票制”落地后，近期影響是，專營(yíng)過票（指藥品流通環(huán)節(jié)一系列借用經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、推高藥品價(jià)格并提取現(xiàn)金的非法過程）和沒有掌握終端資源的藥品流通企業(yè)將受到較大影響。隨著“營(yíng)改增”和“兩票制”等措施的多管齊下，專營(yíng)過票類企業(yè)將面臨淘汰出局，流通企業(yè)數(shù)量因此將大量減少，藥品流通集中度將顯著提高，這也是“兩票制”的主要政策目標(biāo)。

而代理型企業(yè)勢(shì)必要尋求被兼并或轉(zhuǎn)型為合同銷售組織，即為藥品生產(chǎn)企業(yè)提供純粹、專業(yè)的藥品推廣服務(wù)，而不涉及藥品的購銷。

但一些藥品生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)采取“高開高返”的銷售傭金制，應(yīng)對(duì)“兩票制”對(duì)流通環(huán)節(jié)加價(jià)的限制，即藥品從出廠到醫(yī)院是按規(guī)定只需兩票甚至一票，但用于回扣的現(xiàn)金由生產(chǎn)企業(yè)洗出來。

所以，在改革政策的組合效應(yīng)沒有產(chǎn)生之前，“兩票制”的快速推行可能迫使有些藥廠采取“高開模式”，這樣對(duì)洗錢逃稅、醫(yī)生收回扣的遏制作用有限。但新政落地也出現(xiàn)新的正面效應(yīng)，違法違規(guī)套現(xiàn)的責(zé)任從流通企業(yè)轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)企業(yè)；“兩票制”使得醫(yī)院藥品采購將直接面對(duì)為數(shù)不多、具備強(qiáng)大的藥品配送能力的大型醫(yī)藥流通企業(yè)，這就大大簡(jiǎn)化了各項(xiàng)藥品在醫(yī)院的流轉(zhuǎn)操作程序。這二者將使醫(yī)院降低藥品管理難度，節(jié)省藥品采購和管理成本，提高醫(yī)藥物流延伸運(yùn)行管理的效率，有利于醫(yī)院綜合管理水平的提升。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)影響來說，施行“兩票制”是新一輪醫(yī)改“建立健全藥品供應(yīng)保障體系”的重要措施之一，更是落實(shí)醫(yī)改“十三五”期間“建立規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障制度”這一重點(diǎn)任務(wù)的關(guān)鍵措施之一?！皟善敝啤苯Y(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實(shí)施，如藥品集中采購、藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格信息追溯和公立醫(yī)院綜合改革等，會(huì)減少藥品流通環(huán)節(jié)，凈化流通環(huán)境，提高流通效率，進(jìn)一步引導(dǎo)中國(guó)現(xiàn)代藥品流通體系的形成；同時(shí)也有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，提升集中度；也有利于藥品質(zhì)量監(jiān)管；可以有效打擊“過票洗錢”，使藥品中間加價(jià)透明化，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的可追溯，進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)；大大削弱醫(yī)院、醫(yī)生依靠藥品盈利的機(jī)制，有利于倒逼公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，為建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制提供重要推力。

凡事有利則有弊，“兩票制”有如此多優(yōu)點(diǎn)，但能否解決“看病貴”的問題，還需要從多個(gè)方面考慮。

藥品的價(jià)格構(gòu)成非常復(fù)雜，主要由生產(chǎn)成本、流通費(fèi)用、國(guó)家稅收、以及各商業(yè)環(huán)節(jié)的利潤(rùn)組成。同時(shí)，藥品是治療疾病的手段之一，其價(jià)格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的影響。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，中國(guó)藥品價(jià)格構(gòu)成要素比其他國(guó)家多了一個(gè)組成部分。

此外，目前三類保障制度對(duì)不同藥品均實(shí)施等比例報(bào)銷，難以區(qū)分政府?；竞突颊邆€(gè)體需求兩種類型的藥品需求。加之中國(guó)藥品質(zhì)量差異大，一方面導(dǎo)致社會(huì)平均成本測(cè)算困難，另一方面導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，集中采購競(jìng)價(jià)中時(shí)常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。而且，中國(guó)對(duì)國(guó)際參考、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)、企業(yè)利潤(rùn)率控制等成熟的藥品定價(jià)方法未能充分使用。

“看病貴”的一個(gè)重要原因是藥費(fèi)貴。“兩票制”希望通過降低虛高藥價(jià)，最終達(dá)到減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的政策目標(biāo)，也是需要考慮藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的復(fù)雜影響因素。藥價(jià)虛高只是藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)的一個(gè)因素，但藥品過度利用、醫(yī)療保險(xiǎn)的道德?lián)p害等也會(huì)促進(jìn)藥品費(fèi)用的迅猛增長(zhǎng)。

基于藥品市場(chǎng)干預(yù)模型，藥品費(fèi)用受到價(jià)格、用量和用藥結(jié)構(gòu)三個(gè)因素的影響。為此，如果單單降低藥價(jià)，卻可能會(huì)使藥品使用量增加，使得藥品總費(fèi)用還是不會(huì)下降。所以，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生行為、促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理用藥和診治也是非常重要。另外專利藥研發(fā)成本較高，藥價(jià)往往也很高，所以要提倡多用基本藥物和仿制藥，其中醫(yī)生所開藥物是否納入醫(yī)保、臨床指南和處方集也是影響藥品需求和利用的重要因素之一。因此，藥品總費(fèi)用控制必須從價(jià)格-補(bǔ)償-用量“三管齊下”，同時(shí)采取配套策略，方可奏效。

正是因?yàn)橹袊?guó)藥品定價(jià)機(jī)制存在的問題，以及藥品定價(jià)影響因素的多樣性，用“兩票制”控制藥價(jià)虛高的同時(shí)，需要以下配套策略：一是理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，從源頭破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；二是實(shí)施藥品價(jià)格分類管理（如制藥企業(yè)的利潤(rùn)控制、參比定價(jià)和價(jià)格協(xié)商等），對(duì)壟斷性藥品，必須采取價(jià)格管制；三是制定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控制藥品成本；四是將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為藥品定價(jià)的一項(xiàng)工具，尤其是開展藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，將藥物治療的成本與效果結(jié)合起來考慮，全面反映藥品的社會(huì)價(jià)值。