肇始于2010年福建三明醫(yī)改的“兩票制”，經過實踐探索，終于在2017年2月14日，由國務院發(fā)布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》指出，“爭取到2018年在全國推開”。至此，“兩票制”政策將在全國全面推行。作為解決看病貴的重要手段之一，“兩票制”一直有很多討論，這項新政落地后會對中國醫(yī)療產生什么樣的影響？

“兩票制”出現(xiàn)主要基于“多票制”下層層加價的假設，如藥品從全國一級代理、大區(qū)一級代理到省區(qū)代理等層層經手，層層開發(fā)票，價格在流通環(huán)節(jié)中層層提高，導致患者往往以出廠價數(shù)倍的價格從醫(yī)院拿藥。

中國藥品流通環(huán)節(jié)太多是事實，藥品從出廠到醫(yī)院，通過層層加碼以后價格可能達到出廠價的六七倍，有的甚至更高。據(jù)有關調研結果，每開一次發(fā)票，藥品的價格都會在原來的基礎上上漲約20%。

而“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票（只有在邊遠地區(qū)，才允許有二級經銷商轉配送），以“兩票”替代以前藥品流通領域常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層加價?！?/strong>

從這個邏輯來看，“多票制”的真實意圖是：一為通過層層加碼提高價格；二為套出用于回扣等所需的現(xiàn)金。所以，多票制實在應該改革了。

“兩票制”落地后，近期影響是，專營過票（指藥品流通環(huán)節(jié)一系列借用經營資質、推高藥品價格并提取現(xiàn)金的非法過程）和沒有掌握終端資源的藥品流通企業(yè)將受到較大影響。隨著“營改增”和“兩票制”等措施的多管齊下，專營過票類企業(yè)將面臨淘汰出局，流通企業(yè)數(shù)量因此將大量減少，藥品流通集中度將顯著提高，這也是“兩票制”的主要政策目標。

而代理型企業(yè)勢必要尋求被兼并或轉型為合同銷售組織，即為藥品生產企業(yè)提供純粹、專業(yè)的藥品推廣服務，而不涉及藥品的購銷。

但一些藥品生產企業(yè)可能會采取“高開高返”的銷售傭金制，應對“兩票制”對流通環(huán)節(jié)加價的限制，即藥品從出廠到醫(yī)院是按規(guī)定只需兩票甚至一票，但用于回扣的現(xiàn)金由生產企業(yè)洗出來。

所以，在改革政策的組合效應沒有產生之前，“兩票制”的快速推行可能迫使有些藥廠采取“高開模式”，這樣對洗錢逃稅、醫(yī)生收回扣的遏制作用有限。但新政落地也出現(xiàn)新的正面效應，違法違規(guī)套現(xiàn)的責任從流通企業(yè)轉移到生產企業(yè)；“兩票制”使得醫(yī)院藥品采購將直接面對為數(shù)不多、具備強大的藥品配送能力的大型醫(yī)藥流通企業(yè)，這就大大簡化了各項藥品在醫(yī)院的流轉操作程序。這二者將使醫(yī)院降低藥品管理難度，節(jié)省藥品采購和管理成本，提高醫(yī)藥物流延伸運行管理的效率，有利于醫(yī)院綜合管理水平的提升。

從長遠影響來說，施行“兩票制”是新一輪醫(yī)改“建立健全藥品供應保障體系”的重要措施之一，更是落實醫(yī)改“十三五”期間“建立規(guī)范有序的藥品供應保障制度”這一重點任務的關鍵措施之一。“兩票制”結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實施，如藥品集中采購、藥品支付標準、藥品價格信息追溯和公立醫(yī)院綜合改革等，會減少藥品流通環(huán)節(jié)，凈化流通環(huán)境，提高流通效率，進一步引導中國現(xiàn)代藥品流通體系的形成；同時也有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，提升集中度；也有利于藥品質量監(jiān)管；可以有效打擊“過票洗錢”，使藥品中間加價透明化，實現(xiàn)藥品價格的可追溯，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔；大大削弱醫(yī)院、醫(yī)生依靠藥品盈利的機制，有利于倒逼公立醫(yī)院破除“以藥補醫(yī)”，為建立健全公立醫(yī)院運行新機制提供重要推力。

凡事有利則有弊，“兩票制”有如此多優(yōu)點，但能否解決“看病貴”的問題，還需要從多個方面考慮。

藥品的價格構成非常復雜，主要由生產成本、流通費用、國家稅收、以及各商業(yè)環(huán)節(jié)的利潤組成。同時，藥品是治療疾病的手段之一，其價格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務補償機制的影響。在以藥補醫(yī)機制下，中國藥品價格構成要素比其他國家多了一個組成部分。

此外，目前三類保障制度對不同藥品均實施等比例報銷，難以區(qū)分政府?；竞突颊邆€體需求兩種類型的藥品需求。加之中國藥品質量差異大，一方面導致社會平均成本測算困難，另一方面導致市場競爭機制失靈，集中采購競價中時常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。而且，中國對國際參考、經濟性評價、企業(yè)利潤率控制等成熟的藥品定價方法未能充分使用。

“看病貴”的一個重要原因是藥費貴?！皟善敝啤毕Ｍㄟ^降低虛高藥價，最終達到減輕群眾藥品費用負擔的政策目標，也是需要考慮藥品費用增長的復雜影響因素。藥價虛高只是藥費不合理增長的一個因素，但藥品過度利用、醫(yī)療保險的道德?lián)p害等也會促進藥品費用的迅猛增長。

基于藥品市場干預模型，藥品費用受到價格、用量和用藥結構三個因素的影響。為此，如果單單降低藥價，卻可能會使藥品使用量增加，使得藥品總費用還是不會下降。所以，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生行為、促進醫(yī)務人員合理用藥和診治也是非常重要。另外專利藥研發(fā)成本較高，藥價往往也很高，所以要提倡多用基本藥物和仿制藥，其中醫(yī)生所開藥物是否納入醫(yī)保、臨床指南和處方集也是影響藥品需求和利用的重要因素之一。因此，藥品總費用控制必須從價格-補償-用量“三管齊下”，同時采取配套策略，方可奏效。

正是因為中國藥品定價機制存在的問題，以及藥品定價影響因素的多樣性，用“兩票制”控制藥價虛高的同時，需要以下配套策略：一是理順醫(yī)療技術服務價格，從源頭破除以藥補醫(yī)機制；二是實施藥品價格分類管理（如制藥企業(yè)的利潤控制、參比定價和價格協(xié)商等），對壟斷性藥品，必須采取價格管制；三是制定藥品的醫(yī)保支付標準，促進醫(yī)院主動控制藥品成本；四是將衛(wèi)生技術評估作為藥品定價的一項工具，尤其是開展藥物經濟性評價，將藥物治療的成本與效果結合起來考慮，全面反映藥品的社會價值。