【編者按】

供方過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，需方難以作為，醫(yī)療費(fèi)用就降不下來(lái)。這個(gè)問(wèn)題是美國(guó)的改革難點(diǎn)，又何嘗不是中國(guó)的頑癥痼疾？而在我們行政主導(dǎo)、公立壟斷的供方體系下，供需力量對(duì)比比美國(guó)還更為懸殊。美國(guó)醫(yī)改藥方，在于發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制去追求平衡；而我們則需要先給市場(chǎng)力量解套，培育打破舊體制的力量。

中國(guó)和美國(guó)政治體制不同、歷史文化迥異，沒(méi)有哪條路能夠照搬，甚至人家踩的坑，我們也未必能完美閃避，但起碼能敲個(gè)警鐘。

美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的問(wèn)題及奧巴馬醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，至少給中國(guó)醫(yī)改提供了以下幾點(diǎn)啟示。

首先，在任何一個(gè)國(guó)家，醫(yī)改問(wèn)題既是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題，更重要的，也是政治問(wèn)題?！皯?yīng)該擁有一個(gè)怎樣的醫(yī)療系統(tǒng)”，在任何一個(gè)國(guó)家，都沒(méi)有定論，也沒(méi)有一個(gè)各國(guó)普適的模式，而只能是公共選擇以及各方長(zhǎng)期博弈的結(jié)果，并且是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整和適應(yīng)的過(guò)程。博弈各方的理念、利益和力量，都應(yīng)得到重視，政府忽視任何一方利益而強(qiáng)制推行改革，都可能給改革的可持續(xù)性造成壓力。

奧巴馬醫(yī)改自推行以來(lái)就爭(zhēng)議不斷。迄今為止，美國(guó)共和黨已向最高法院提交60次針對(duì)該醫(yī)改法案的訴訟，基于自由主義政治理念，反對(duì)“政府接管醫(yī)療”。同樣抱怨不斷的還有中產(chǎn)階級(jí)和醫(yī)師群體。中產(chǎn)階級(jí)從法案中獲益甚少，還要面臨稅收和保險(xiǎn)金同時(shí)增加的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)師群體在供需方同步整合中，不得不從堅(jiān)守已久的傳統(tǒng)私人執(zhí)業(yè)模式，越來(lái)越多地走向醫(yī)生組織雇員或者醫(yī)院雇員，醫(yī)師的收入也受到一定的影響。來(lái)自各方的不同聲音，可以認(rèn)為是奧巴馬醫(yī)改推行的阻力，但也可視為是對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)改革方向的提醒與校正參考。奧巴馬醫(yī)改法案中籌資與補(bǔ)償方案的缺陷，從根本上導(dǎo)致了該法案前景暗淡。醫(yī)保交易平臺(tái)保留下來(lái)的保險(xiǎn)項(xiàng)目保費(fèi)的急劇上升很可能成為壓垮該法案的最后一根稻草。

美國(guó)醫(yī)療體制及其改革歷程對(duì)中國(guó)有哪些啟示？如果從公平和效率的角度追問(wèn)，無(wú)論政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)程度為何，任何一個(gè)國(guó)家醫(yī)改都必須回答的問(wèn)題是，政府的職能邊界如何劃定，財(cái)政的支持邊界如何劃定，行政干預(yù)對(duì)市場(chǎng)的影響，在不同的階段如何評(píng)估其積極與消極作用等。

回答上述問(wèn)題以及回答上述問(wèn)題的方式，顯得極為重要。各方的利益如果不能在陽(yáng)光下博弈，不同的觀點(diǎn)不能進(jìn)行公開(kāi)交鋒，只會(huì)讓改革陷入膠著，或者在扭曲的體制上越陷越深。

進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革逐步進(jìn)入了遲滯格局，甚至出現(xiàn)局部回歸舊體制的情況，主要原因就在于改革過(guò)多為政府一方主導(dǎo)，處于行政壟斷地位的公立醫(yī)院不僅沒(méi)有通過(guò)改革削弱壟斷地位，反而利用行政化特權(quán)形成了虹吸現(xiàn)象，進(jìn)一步強(qiáng)化了壟斷地位，擴(kuò)大了既得利益，使得公立醫(yī)院及其編內(nèi)職工進(jìn)一步喪失了改革動(dòng)力。而其他醫(yī)改相關(guān)各方，如患者、社會(huì)辦醫(yī)力量、醫(yī)藥行業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)、第三方組織等話語(yǔ)權(quán)缺失，使得改革中許多政策難以落地，無(wú)法推行，以至于醫(yī)改七年，診療行為進(jìn)一步扭曲，分級(jí)診療體系漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)患矛盾日趨尖銳，醫(yī)療費(fèi)用高速上漲，導(dǎo)致全民醫(yī)保的保障效果大大弱化。

過(guò)去十多年中國(guó)醫(yī)改的最大成就毫無(wú)疑義是全民醫(yī)保的建立。2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋了2.89億城鎮(zhèn)職工，2.14億在職職工和其所在企事業(yè)單位以人均4254元的繳費(fèi)水平保障了自身和7531萬(wàn)離退休職工的醫(yī)療保障待遇。與此同時(shí)，各級(jí)政府共投入4082億元財(cái)政補(bǔ)貼，加上個(gè)人繳費(fèi)，形成了5400億元左右的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，使10.47億城鄉(xiāng)居民住院可以享受50%左右的實(shí)際補(bǔ)償。

但是，如上所述，醫(yī)療服務(wù)體系改革嚴(yán)重滯后，致使全民醫(yī)保的成效顯著弱化。我們可以從以下幾個(gè)方面說(shuō)明這一點(diǎn)：

首先，政府投入巨額財(cái)政資金建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其首要目標(biāo)是“保基本、兜底線”降低城鄉(xiāng)居民因疾病產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，縮小全社會(huì)的收入差距。遺憾的是，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的逐利機(jī)制沒(méi)有改變，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效使用。以致新農(nóng)合制度建立后，參合農(nóng)民住院自費(fèi)金額不但沒(méi)有下降，反而有所上升，加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分地誘導(dǎo)住院現(xiàn)象，農(nóng)民住院人次非正常高速增長(zhǎng)，2015年，參合農(nóng)民百人住院人次竟然達(dá)到了15%，十年間近乎翻兩番，農(nóng)民醫(yī)療支出占消費(fèi)性支出或者人均純收入比重不降反升（表1）。

表1 2005-2014年農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出統(tǒng)計(jì)

換言之，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的逐利行為沒(méi)有改變反而因?yàn)樾罗r(nóng)合而加劇，財(cái)政巨額投入建立的醫(yī)療保障不僅沒(méi)有降低農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，巨額財(cái)政補(bǔ)貼不僅沒(méi)有縮小低收入群體（主體是農(nóng)民）和高收入群體（包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員）的收入差距，反而加大了兩者之間的差距。這顯然不是建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的本意。

其次，占城職保參保人數(shù)25%的離退休職工，花費(fèi)了60%的城職保基金支出。換言之，占全國(guó)人口5.5%的城職保離退休職工花費(fèi)的城職?；鹫既珖?guó)醫(yī)療總費(fèi)用的比重約為15%。前文講過(guò)，由聯(lián)邦財(cái)政籌資的Medicare為占美國(guó)人口17%的65歲以上老人支付的醫(yī)療費(fèi)用占美國(guó)總醫(yī)療費(fèi)用的22%，相比較而言，中國(guó)離退休職工花費(fèi)的醫(yī)保資金比重明顯高于美國(guó)，這一方面說(shuō)明中國(guó)離退休職工得到了相對(duì)更高的醫(yī)療保障，該群體屬于強(qiáng)勢(shì)利益群體。另一方面再次反映了公立醫(yī)院扭曲的逐利機(jī)制對(duì)（城職保）醫(yī)保資金的無(wú)效使用。我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系的地區(qū)，離退休職工百人住院人次普遍超過(guò)50%，存在著明顯的誘導(dǎo)需求過(guò)度住院現(xiàn)象。這一方面浪費(fèi)了大量醫(yī)保資金，弱化了醫(yī)保本可達(dá)到的保障水平；另一方面加劇了在職職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，加劇了代際分配不公平，以及不同收入水平群體之間的收入分配不公：城職保在職職工承擔(dān)沉重的繳費(fèi)義務(wù)，其中大部分繳費(fèi)職工是企業(yè)職工，包括四千多萬(wàn)農(nóng)民工，而這些繳費(fèi)最終通過(guò)過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，相當(dāng)比例形成了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入，帶來(lái)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入的高速增長(zhǎng)，擴(kuò)大了包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工尤其是農(nóng)民工之間的收入差距。這顯然不是政府建立全民醫(yī)保制度和推進(jìn)醫(yī)改的政策本意。

美國(guó)醫(yī)療體制的一個(gè)弊端是強(qiáng)勢(shì)的供方獲得了過(guò)多的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)地位，導(dǎo)致了美國(guó)畸高的醫(yī)療費(fèi)用，供方強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)成功阻止了歷次試圖調(diào)整這種利益格局的醫(yī)改企圖，導(dǎo)致了美國(guó)醫(yī)改的步履維艱；美國(guó)的這種利益格局是在長(zhǎng)期的歷史演進(jìn)中形成的，同時(shí)與其社會(huì)政治體制密不可分。如前所述，這種利益格局的一個(gè)正面效果是美國(guó)形成了強(qiáng)大的醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)機(jī)制，美國(guó)人承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)享受到了醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的顯著收益，也因此形成了醫(yī)藥領(lǐng)域乃至更廣泛領(lǐng)域的全球霸主地位。

美國(guó)給我們的這一啟示是，即便是在美國(guó)這樣以市場(chǎng)化力量為主導(dǎo)的國(guó)家，供方體系一旦因歷史、文化、政治等原因占據(jù)市場(chǎng)中的強(qiáng)勢(shì)地位，都會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的消極影響，造成市場(chǎng)力量對(duì)比的長(zhǎng)期扭曲，這是對(duì)中國(guó)的一大警示，特別是在超過(guò)80%的醫(yī)療市場(chǎng)被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的情況下。中國(guó)大陸以行政主導(dǎo)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政壟斷為特征的醫(yī)療服務(wù)供給體系也形成了供方強(qiáng)勢(shì)的利益格局，也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、醫(yī)改步履維艱的格局，但是和美國(guó)不同的是，我們并未能建立以創(chuàng)新為特色的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，反而形成了“多、散、小、亂”醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局。

改革總要觸及既有利益格局的再調(diào)整。對(duì)于中美兩國(guó)來(lái)說(shuō)，供方體制的改革是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)有待改革的癥結(jié)，在于供方的強(qiáng)大力量如何在市場(chǎng)機(jī)制中消解，讓供需力量走向良性的平衡，包括公共醫(yī)保領(lǐng)域更多的市場(chǎng)化運(yùn)作，也包括商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮更多更靈活的力量。而中國(guó)的改革還要更加艱難。于供方，中國(guó)超過(guò)八成的醫(yī)療資源被公立機(jī)構(gòu)壟斷，也就是說(shuō)，超過(guò)80%的醫(yī)療資源，還在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)方式配置，不能因應(yīng)市場(chǎng)化的需求；對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，需方體制即醫(yī)保體制是建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的過(guò)程中建立的，基本制度架構(gòu)是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的，但依然不可避免地染上了行政主導(dǎo)特色。具體講，本應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制、引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體制改革的社會(huì)醫(yī)保制度，也由政府舉辦的機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維管理醫(yī)保，由此形成條塊分割、行政主導(dǎo)、供需長(zhǎng)期錯(cuò)配的醫(yī)療和醫(yī)保體系，既制約供方中非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師私人執(zhí)業(yè)的發(fā)展，也制約需方中商業(yè)保險(xiǎn)的力量，無(wú)法培育打破舊體制的市場(chǎng)力量。

再次，政府舉辦的醫(yī)保如Medicare，哪怕只占有20%的份額，也對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)有成敗攸關(guān)的影響。美國(guó)的一大問(wèn)題在于，Medicare作為需方中的強(qiáng)勢(shì)方，過(guò)于舉足輕重，一旦Medicare將資源配置導(dǎo)向錯(cuò)誤的方向，就可能將體系中既有的問(wèn)題進(jìn)一步加劇。而美國(guó)的Medicare管理團(tuán)隊(duì)還是一支專業(yè)化的隊(duì)伍，即便如此，也不能有效杜絕戰(zhàn)略上的失誤。

Medicare優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目可能是一個(gè)帶動(dòng)Medicare轉(zhuǎn)型的契機(jī)。考慮到近年來(lái)選擇優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目的參保者逐年增多，隨著商業(yè)醫(yī)保公司管理的參保人群增加，越來(lái)越多的Medicare基金由競(jìng)爭(zhēng)性的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理，同時(shí)提供給參保人越來(lái)越多的保障選擇，客觀上會(huì)導(dǎo)致傳統(tǒng)Medicare影響力的削弱。但優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目可以走多遠(yuǎn)，將來(lái)還會(huì)有怎樣的變化，目前很難在現(xiàn)實(shí)層面預(yù)測(cè)，還受很多政治上的其他因素影響。

對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表的市場(chǎng)化力量同樣重要。畢竟，相對(duì)于步履維艱的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)展得相對(duì)容易一些，至少還有來(lái)自政府層面（如保監(jiān)會(huì)）的政策支持和保駕護(hù)航。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)保也積蓄了一部分力量，支持供方中非公立機(jī)構(gòu)和醫(yī)師私人執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

但最終，中國(guó)商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展空間，還要取決于整個(gè)社會(huì)醫(yī)保體系籌資、運(yùn)營(yíng)、保障等各方面的政策調(diào)整。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期保持超過(guò)60%的收入來(lái)自社會(huì)醫(yī)保，醫(yī)生仍然不能實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，同時(shí)社會(huì)醫(yī)保拒絕商業(yè)醫(yī)保對(duì)基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保等經(jīng)辦介入，商業(yè)醫(yī)保發(fā)展的道路，也依然道長(zhǎng)且阻。

第四，在供需方市場(chǎng)格局沒(méi)有根本改變的情況下，打包付費(fèi)等付費(fèi)方式改革，只能是技術(shù)層面的有限改良，甚至還可能起到固化壟斷、推動(dòng)整合的負(fù)面作用。

近年來(lái)，中國(guó)同樣熱衷于“醫(yī)聯(lián)體”等醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的整合模式，同時(shí)結(jié)合以總額預(yù)付等新型付費(fèi)方式。但從美國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，特別是當(dāng)越來(lái)越多的私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師成為醫(yī)院雇員后，對(duì)總體醫(yī)療費(fèi)用的作用是推高而不是抑制。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)力量還因此進(jìn)一步增強(qiáng)。

第五，盡管美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)存在如前所述的若干問(wèn)題，但商業(yè)力量為主的體系天然攜帶的好處是，對(duì)市場(chǎng)需求更敏感，運(yùn)營(yíng)模式的調(diào)整更快捷。

高昂的醫(yī)療費(fèi)用壓力下，美國(guó)近年已經(jīng)發(fā)展出若干新型醫(yī)療服務(wù)模式，如迅捷診所（RediClinic）和分鐘診所（Minuteclinic）等。美國(guó)微型診所領(lǐng)域?qū)＜襇ary Kate Scott統(tǒng)計(jì)，在正確的技術(shù)支持下，總計(jì)60種到100種左右病癥可以由微型診所處理，雖然種類有限，但這些病癥占去美國(guó)家庭醫(yī)生所診治病癥的17%，而微型診所處理這些病癥的費(fèi)用，要比看家庭醫(yī)生的費(fèi)用低32%到47%。其方便快捷、無(wú)需排隊(duì)的特點(diǎn)，也大大減少了患者就醫(yī)的時(shí)間，大大提升了患者的滿意度。

前文講到，美國(guó)醫(yī)師構(gòu)成的一個(gè)缺陷即全科醫(yī)生的不足，這是推高美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)重要原因。培養(yǎng)足夠多的全科醫(yī)生以糾正這一缺陷，即便不考慮利益格局和觀念調(diào)整的艱難，僅僅考慮培養(yǎng)周期，亦可知道需要漫長(zhǎng)的過(guò)程。但上述商業(yè)模式的適應(yīng)性創(chuàng)新，很可能能夠縮短這一過(guò)程。

和美國(guó)相比，我們醫(yī)療服務(wù)的這一弊端更為嚴(yán)重，美國(guó)尚有12.5%的醫(yī)生是全科醫(yī)生。新醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)，中國(guó)甚至沒(méi)有全科醫(yī)生，大量門(mén)急診蜂擁三甲醫(yī)院部分原因即在于此。同樣，即便不考慮體制改革和利益調(diào)整之艱難，按照傳統(tǒng)的培養(yǎng)路徑，中國(guó)要培養(yǎng)并留住滿足社區(qū)守門(mén)人基本需要的全科醫(yī)生隊(duì)伍，所需要的時(shí)間也極其漫長(zhǎng)。

幸運(yùn)的是，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展給中國(guó)提供了一個(gè)彎道超車(chē)的難得歷史機(jī)遇，如果中國(guó)醫(yī)療服體系的市場(chǎng)應(yīng)變能力足夠強(qiáng)，利用技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的這一歷史性機(jī)遇，中國(guó)建立全科醫(yī)生社區(qū)守門(mén)人制度的周期能夠大大縮短。但中國(guó)由于整個(gè)醫(yī)療體系中存在的過(guò)度行政干預(yù)，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新興醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展艱難，甚至醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)上診療至今在中國(guó)還處于不合法狀態(tài)。如果不是行政權(quán)力過(guò)多干預(yù)，同時(shí)專業(yè)組織、行業(yè)協(xié)會(huì)力量過(guò)于薄弱，這樣的問(wèn)題，本來(lái)并不會(huì)成為問(wèn)題。能否抓住這一歷史性機(jī)遇，取決于決策者對(duì)此的認(rèn)識(shí)和改革魄力，也取決于業(yè)界商業(yè)模式創(chuàng)新和激勵(lì)機(jī)制構(gòu)建的智慧和實(shí)踐。

由于政治體制、文化傳統(tǒng)等各方面的不同，美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)和中國(guó)的醫(yī)療體系有著巨大差異，但也面臨著相同或類似的問(wèn)題，如醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等。美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)度攀升的教訓(xùn)，其背后的成因，有許多值得中國(guó)鏡鑒，美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新能力，其背后的成功經(jīng)驗(yàn)，也多有值得中國(guó)學(xué)習(xí)借鑒之處。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，既是“世界性難題”，也與本土的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等各方面息息相關(guān)；既是改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，也是改革一國(guó)一地的政治理念和治理理念。一個(gè)國(guó)家能夠享有的醫(yī)療系統(tǒng)，始終與其自身的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化環(huán)境相匹配，也與該社會(huì)的學(xué)習(xí)適應(yīng)能力息息相關(guān)。他人走過(guò)的路，也許并不能讓我們少走一點(diǎn)彎路，但至少，在我們走彎路的時(shí)候，還可以提醒我們不要走得太遠(yuǎn)。

(原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯,原文標(biāo)題為：《美國(guó)醫(yī)療體制的特征及其對(duì)中國(guó)的啟示》。后經(jīng)作者改編，發(fā)表于微信公眾號(hào)：中國(guó)社科院公共政策中心。本文經(jīng)作者授權(quán)刊登。）