專家簡介：王志剛，男，主任醫(yī)師，教授，外科學博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師。兼任中華醫(yī)學會外科分會青委，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；各類復雜腸癌如局部晚期、超低位、復發(fā)腸癌的手術(shù)治療；超低位直腸癌保肛手術(shù)。開設(shè)并領(lǐng)銜國內(nèi)首個復雜腸癌多學科診治整合門診。

40-50% 的結(jié)直腸癌會出現(xiàn)復發(fā)，10-30% 結(jié)直腸癌表現(xiàn)為局部復發(fā)，復發(fā)結(jié)直腸癌可以手術(shù)治愈，5 年生存 36–45%，60% 可 R0 切除。很少有報道涉及多次復發(fā)結(jié)直腸癌，缺少相關(guān)治療規(guī)范。美國 Andrew Schumacher 醫(yī)生在 BMJ CASE REPORT 雜志上報告了一例髂骨累及的結(jié)腸癌再次局部復發(fā)及治療，并對相關(guān)文獻進行了回顧。

一名 77 歲男性 2007.5 經(jīng)結(jié)腸鏡診斷右側(cè)結(jié)腸腺癌，手術(shù)治療，診斷時 CEA 34 ng/mL。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤結(jié)腸周圍脂肪和盲腸，與右腹壁粘連并浸潤至腰肌。右側(cè)結(jié)腸、回盲部起始 14 厘米回腸切除。病理學示 2 級，浸潤淋巴血 管，pT4pN0M0，IIB 期，手術(shù)邊緣陽性（R1），26 個淋巴結(jié)未見累及。

術(shù)后輔助化療和 54Gy 放療，化療方案奧沙利鉑 +5- 氟脲嘧啶，因為 5- 氟脲嘧啶耐受差，換為卡培他濱。腹部和盆腔隨訪 CT 未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，2007.6 CEA 4.31ng/mL。2008.9 疝氣修補術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰肌處一可疑病灶，病理為腺癌，CEA 9.31ng/mL。2008.10 接受 45 Gy 放療和卡培他濱 + 奧沙利鉑化療。2012.2 結(jié)腸鏡吻合口活檢陰性。

2012.3 出現(xiàn)右髂疼痛，CEA 83.2ng/mL。腹部和盆腔增強 CT 顯示髂肌處有一顯影強化腫物侵入髂骨，細針活檢腺癌。2013.2 PET-CT 發(fā)現(xiàn)右半盆骨上部連續(xù)的糖代謝增高區(qū)，累及回腸前部，顯示局部復發(fā)惡性腫瘤（圖 1）。其它部位無糖代謝增高區(qū)?；颊呓邮苌洳ǖ吨委煟? 個周期奧沙利鉑化療。

圖 1. 2013.2PET-CT 示右上半骨盆局部糖代謝增高，延伸至前髂骨并進入腹腔。

2013.4 胸腹及盆腔 CT 顯示右髂骨病灶，未發(fā)現(xiàn)其它病灶（圖 2）。2013.6 CEA 111ng/mL，再行 2 周期 5- 氟脲嘧啶 + 伊立替康治療，2013.8 MRI 顯示右側(cè)盆腔內(nèi)一病灶侵及髂骨前部和右髂肌（圖 3）。2013.9 CEA164.7ng/mL，提示腫瘤負荷增加。病人再次接受手術(shù)治療。

圖 2. 2013.4 增強 CT 示右髂骨溶骨病灶。圖 3. 2013.8 增強 MRI 證實右髂嵴病灶并延伸至右髂肌。

入腹后發(fā)現(xiàn)病灶累及右髂骨、回結(jié)腸吻合口、部分小腸。術(shù)中 X 線示右髂骨溶骨性病灶約 5 厘米，邊界不清。回結(jié)腸吻合口與右腹壁粘連，分離粘連后沿回腸切除，小腸切除 29 厘米。冰凍切片示纖維化，無腺癌證據(jù)。切除纖維化的吻合口后重新吻合回腸和結(jié)腸。然后切除骨病灶，病理腺癌，侵及結(jié)締組織，切緣陰性（圖 4）。

圖 4. 2013.9 手術(shù)病理切片顯示腺癌侵襲入骨。

手術(shù)進行 3 小時 50 分，病人耐受良好，術(shù)后合并癥僅為切口感染。術(shù)后可以行走，出院。術(shù)后 2 周隨訪，右髖行走時輕微疼痛。建議病人術(shù)后 6 個月內(nèi)監(jiān)測 CEA 水平，并行胸腹及盆腔 CT 檢查。2013.12 CEA77.9ng/mL，說明病人體內(nèi)仍存在腫瘤負荷。

2013.12-2014.4 接受貝伐單抗 400 mg/2 w，卡培他濱 1000 mg/ 月，2014.1、2014.2、2014.3、2014.4 CEA 分別為 47.4ng/mL、51ng/mL、58ng/mL 和 131ng/mL。病人 PS 評分一直很好，擬在 2014.7 再次 PET-CT 檢查。

結(jié)直腸癌表現(xiàn)為單純局部復發(fā)較少見，治療非常個體化。累及骨的局部進展期結(jié)腸癌治療的數(shù)據(jù)很少，有限數(shù)據(jù)表明這類病人如果能進行 R0 切除生存會得到改善，5 年生存率達 60%，而 R1 和 R2 切除只有 25–36%，姑息性治療 <4%。有限的其它研究也得出類似結(jié)論，即使復發(fā)時骨受累及。

梅奧診所對多次局部復發(fā)病人的經(jīng)驗是盡可能 R0 切除結(jié)合術(shù)中放療，R0 切除者 5 年總生存 37–42%，R2 切除者為 0。

該患術(shù)后總生存超過 7 年，第一次復發(fā)后生存超過 5 年。對于復發(fā)及多次復發(fā)病人盡管缺少標準治療指南，但現(xiàn)有證據(jù)表明如果能夠達到 R0 切除，對患者生存是非常有意義的。