作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者周某因從高處摔落致左根骨骨折，被送至鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，并于就診當(dāng)日在未進(jìn)行消腫的情況下進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后由于塌陷根骨變寬，皮膚張力過大，傷口不能愈合造成感染，周某無法行走。就診5天后周某強(qiáng)行要求出院，出院記錄顯示：傷口恢復(fù)良好，無明顯陽性特征，切口包扎固定，無滲出。后周某三次前往市醫(yī)院住院治療，先后診斷為左根骨骨折術(shù)后感染、左距下關(guān)節(jié)骨節(jié)性關(guān)節(jié)炎，并行兩次手術(shù)治療，總共住院33天。

患者認(rèn)為鎮(zhèn)衛(wèi)生院在未能進(jìn)行消腫的情況下進(jìn)行手術(shù)，沒有給予復(fù)位，塌陷沒有給予處理，且該醫(yī)院的資質(zhì)顯示該醫(yī)院為一級醫(yī)院，該醫(yī)院無資質(zhì)進(jìn)行根骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，遂起訴至法院要求鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償其醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費等損失共計15萬余元。后續(xù)治療費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金待傷殘鑒定做出后另行訴訟。

法院審理

司法鑒定意見認(rèn)為，鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對被鑒定人周某的診療過程中存在未告知替代醫(yī)療方案、對根骨骨折的愈合認(rèn)識不足、治療措施滯后的過錯，該過錯與其術(shù)后切口感染之間存在因果關(guān)系，其原因力為同等原因。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有向周某告知替代醫(yī)療方案，治療措施滯后，并與術(shù)后切口感染存在因果關(guān)系；患者周某在治療過程中未治愈即強(qiáng)行出院，也存在過錯。判決鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)50%的責(zé)任，賠償周某醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費等損失共計2.5萬余元。

周某不服，提起上訴，其認(rèn)為鎮(zhèn)衛(wèi)生院在無資質(zhì)的前提下進(jìn)行案涉手術(shù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并申請重新鑒定。

二審法院認(rèn)為，周某未提供相應(yīng)證據(jù)足以推翻司法鑒定，故不予準(zhǔn)許重新鑒定。鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，涉案根骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)屬于三級手術(shù)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院未充分提交有權(quán)實施該級別手術(shù)的證據(jù)，應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的不利后果。綜合全案證據(jù)判斷，因周某在治療過程中未治愈即強(qiáng)行出院，不完全配合鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治療,本身也應(yīng)自擔(dān)一部分責(zé)任，故改判鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，賠償周某醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費等損失4.3萬余元。

法律簡析

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。手術(shù)分級管理制度是指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中關(guān)于手術(shù)分級管理制度的基本要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄，應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，并對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》中根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。經(jīng)法院認(rèn)定，涉案手術(shù)為三級手術(shù)。

本案中，被告醫(yī)院是鎮(zhèn)衛(wèi)生院，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》規(guī)定，一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，重點開展一級手術(shù)。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級手術(shù)應(yīng)當(dāng)符合下列條件：（一）符合一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；（二）有麻醉科和與擬開展二級手術(shù)相適應(yīng)的診療科目；（三）具備開展二級手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)施等必要條件；（四）經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案。

另外，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》第十五條規(guī)定，遇到急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以越級開展手術(shù)，并做好以下工作：（一）維護(hù)患者合法權(quán)益，履行知情同意的相關(guān)程序；（二）請上級醫(yī)院進(jìn)行急會診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證》的衛(wèi)生行政部門備案；除急危重癥患者需急診手術(shù)搶救外，外聘醫(yī)師、會診醫(yī)師不得開展超出實施手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能開展最高級別的手術(shù)。本案中患者左根骨骨折，并非屬于“危急重癥確需行急診手術(shù)”的患者，涉案手術(shù)為三級手術(shù)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對患者實施手術(shù)前，即應(yīng)明知其不具備對患者進(jìn)行手術(shù)的資質(zhì)，且不符合開展三級手術(shù)的條件，故其“越級手術(shù)”的行為被法院認(rèn)定存在過錯。

關(guān)于重新鑒定的問題，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2019修訂）規(guī)定了人民法院準(zhǔn)許的當(dāng)事人申請重新鑒定的情形，（一）鑒定人不具備相應(yīng)資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定意見明顯依據(jù)不足的；（四）鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形。對于鑒定意見的瑕疵，可以通過補(bǔ)正、補(bǔ)充鑒定或者補(bǔ)充質(zhì)證、重新質(zhì)證等方法解決的，人民法院不予準(zhǔn)許重新鑒定的申請。對法院指定的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見不服的，應(yīng)當(dāng)對其異議事項進(jìn)行舉證證明，符合準(zhǔn)許重新鑒定的情況，可以重新鑒定。所以在對鑒定意見有異議，卻沒有明確證據(jù)反駁的情況下，法院均不允許進(jìn)行重新鑒定。

據(jù)醫(yī)法匯《2020年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》的數(shù)據(jù)顯示，2020年涉及鑒定的二審案件中，經(jīng)法院準(zhǔn)許重新鑒定的案件僅占比7%，鑒定意見是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)之一，同時也是法院判決的重要依據(jù)，醫(yī)患雙方均應(yīng)當(dāng)重視鑒定程序中的陳述會環(huán)節(jié)，同時鑒定意見作為法院審理中的焦點之一，醫(yī)患雙方亦應(yīng)增強(qiáng)質(zhì)證技巧，聘請專家輔助人出庭協(xié)助質(zhì)證，最大限度地維護(hù)己方的合法權(quán)益。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真、負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、部門規(guī)章是對其的基本執(zhí)業(yè)要求，對患者負(fù)責(zé)、對工作負(fù)責(zé)是醫(yī)務(wù)人員的使命。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的要求，建立手術(shù)分級管理工作制度，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定實施診療行為，避免醫(yī)師超權(quán)限手術(shù)帶來的安全隱患及法律風(fēng)險。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）