作者：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者劉先生（69歲），因 “發(fā)現(xiàn)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)2月余”到省醫(yī)院住院治療，初步診斷為心律失常、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；喉腫物切除術(shù)后；間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化、肺氣腫。入院第二天行房性心律失常射頻消融術(shù)，同日開具長(zhǎng)期醫(yī)囑：胺碘酮（可達(dá)龍片）（200毫克/片）200毫克。術(shù)后兩日出院，出院醫(yī)囑為：…...規(guī)律服藥：波利特腸溶片（10毫克/片0.5/片）每次1片，每早1次；可達(dá)龍片（200毫克/片5mg/片）每次l片，每天2次；拜瑞妥片（10毫克/片5mg/片）每次1片，每早1次…...拜瑞妥片服用3個(gè)月，注意出血風(fēng)險(xiǎn)，可達(dá)龍片服用一月后門診復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖決定是否調(diào)藥；如有不適，隨時(shí)就診。

省醫(yī)院出院4天其因“慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天”在縣醫(yī)院住院治療半月，病歷記載請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診：患者間質(zhì)性肺炎加重原因，考慮可能為手術(shù)創(chuàng)傷、藥物因素……2個(gè)月后，患者因病情加重再次到縣醫(yī)院住院治療，住院一周后死亡，死亡原因?yàn)?，間質(zhì)性肺病至呼吸心臟驟停；死亡診斷為，間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、Ⅱ型糖尿病、呼吸衰竭、心臟停搏。患者家屬認(rèn)為省醫(yī)院用藥存在過錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡，起訴要求賠償39萬。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方存在以下不足及缺陷：1、患者行射頻消融術(shù)后，醫(yī)方選擇可達(dá)龍治療（而未選擇普羅帕酮），病程記錄未見詳細(xì)記載選擇的原因。未向患方及家屬告知可達(dá)龍藥物使用的必要性及藥物副作用及注意事項(xiàng)與相關(guān)藥物的利弊情況。2、應(yīng)用可達(dá)龍出院后，其出院醫(yī)囑無詳細(xì)的記錄應(yīng)用可達(dá)龍復(fù)查的詳細(xì)注意事項(xiàng)（包括復(fù)查心電圖、拍胸片、甲狀腺功能、肝功能系列等）。3、可達(dá)龍說明書中記載可出現(xiàn)肺臟毒性（數(shù)天至數(shù)周）肺損傷。結(jié)合現(xiàn)有的病歷資料及死亡時(shí)的疾病情況，不排除醫(yī)方應(yīng)用可達(dá)龍藥物，對(duì)肺疾病的發(fā)生、發(fā)展起到誘發(fā)/促進(jìn)作用，醫(yī)方審慎注意義務(wù)不到位（包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)）。鑒于患者屬老年疾病、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等、房撲房顫行射頻消融術(shù)后，突發(fā)病情變化，且于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡，患方未要求做尸檢，無法明確死亡原因與口服可達(dá)龍藥物之間的具體關(guān)聯(lián)情況。根據(jù)現(xiàn)有的材料分析患者患有心律失常、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、行射頻消融術(shù)后、間質(zhì)性肺疾病，肺纖維化，肺氣腫等；自身基礎(chǔ)疾病的病情復(fù)雜、嚴(yán)重，其發(fā)生發(fā)展應(yīng)與目前后果具有主要的關(guān)聯(lián)因素；結(jié)合醫(yī)方的過錯(cuò)情況，綜合考慮醫(yī)方過錯(cuò)的因果關(guān)系原因力，建議醫(yī)方的責(zé)任程度原因力為輕微責(zé)任與次要責(zé)任之間。

一審法院參考鑒定意見確定省醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)21萬余元。省醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

《民法典》第一千二百一十九條明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。作為不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，我們一般只能參考的是藥品包裝上的說明書，在說明書的指導(dǎo)下進(jìn)行合理用藥。但對(duì)于專業(yè)的醫(yī)生來講，該說明書及標(biāo)簽更多的是作為一種參考，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做的是根據(jù)患者的具體病情在合理的范圍內(nèi)開出合理的處方。但正是由于疾病具有復(fù)雜多樣性，使得藥品的使用具有不確定性及非精準(zhǔn)性，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體病情的不同，對(duì)藥品說明書所規(guī)定的用藥方式做出一定的調(diào)整，這屬于醫(yī)生專業(yè)的范圍。另一方面還要讓患者明確其中的利害關(guān)系，明確存在的風(fēng)險(xiǎn)弊端，讓患者自主選擇，這種情形下醫(yī)方的明確告知就是避免法律風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。

患者劉先生的死亡結(jié)果與服用可達(dá)龍藥品是否有因果關(guān)系是本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。藥品是維護(hù)人民身體健康的產(chǎn)品，國(guó)家對(duì)于藥品的質(zhì)量及審批手續(xù)都有嚴(yán)格的制度把關(guān)，即使是藥品的使用說明書和標(biāo)簽，也制定了相應(yīng)的規(guī)定?！端幤氛f明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》規(guī)定，藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)依據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。而藥品的標(biāo)簽是指藥品包裝上印有或者貼有的內(nèi)容，分為內(nèi)標(biāo)簽和外標(biāo)簽。

藥品內(nèi)標(biāo)簽指直接接觸藥品的包裝的標(biāo)簽，外標(biāo)簽指內(nèi)標(biāo)簽以外的其他包裝的標(biāo)簽。其中藥品的內(nèi)標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)包含藥品通用名稱、適應(yīng)癥或者功能主治、規(guī)格、用法用量、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、生產(chǎn)企業(yè)等內(nèi)容。外標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)注明藥品通用名稱、成份、性狀、適應(yīng)癥或者功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、貯藏、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)等內(nèi)容。適應(yīng)癥或者功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)不能全部注明的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)出主要內(nèi)容并注明“詳見說明書”字樣。由此可見，藥品的標(biāo)簽是以說明書為依據(jù)，內(nèi)容以說明書的范圍為限，對(duì)藥品的用法用量等事宜做簡(jiǎn)要介紹。本案中由于省醫(yī)院未向患者告知藥品使用說明書上寫明的藥物副作用及注意事項(xiàng)與相關(guān)藥物的利弊情況等，所以法院最終判決其承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

關(guān)于病歷問題。病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中以書面形式或電子數(shù)據(jù)形式對(duì)患者的癥狀、醫(yī)學(xué)檢查、診斷結(jié)論和治療過程及效果等情況所作的記錄，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)是否存在過錯(cuò)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的最重要依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料，必須保證病歷資料內(nèi)容的客觀、真實(shí)、完整。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。《民法典》第一千二百二十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。據(jù)司法鑒定意見書內(nèi)容顯示，本案中醫(yī)方的病歷記載存在著諸多問題，說明該院對(duì)于病歷的書寫和管理存在不規(guī)范的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必加強(qiáng)對(duì)于病歷資料的管理，以避免可能面臨的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）