原創(chuàng) 界弟 醫(yī)學(xué)界

乳腺外科男醫(yī)生最大的優(yōu)勢(shì)，在于指導(dǎo)丈夫們?nèi)绾胃玫靥劾掀拧?/p>

傳說(shuō)中，乳腺外科醫(yī)生是令全世界所有男人羨慕的職業(yè)。也有人好奇，每天面對(duì)那么多形狀大小不一的乳房，男醫(yī)生們會(huì)不會(huì)疲倦麻木？

實(shí)際上大家都想歪了。一位優(yōu)秀的乳腺外科男醫(yī)生腦袋里裝的可不是這些，畢竟治療疾病是非常嚴(yán)肅的事情。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院乳腺外科主任陳益定深耕20多年，目前就帶領(lǐng)了15位男醫(yī)生，專門(mén)治療乳腺癌。在他看來(lái)，乳腺外科男醫(yī)生最大的優(yōu)勢(shì)，在于指導(dǎo)丈夫們?nèi)绾胃玫靥劾掀拧?/p>

別害羞，為患者查體是應(yīng)該的

陳益定執(zhí)業(yè)初期的工作重心并未全部放在乳腺癌上。

1994年大學(xué)畢業(yè)后，他進(jìn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤科。當(dāng)時(shí)科室還未拆分，兩位主任分別專攻乳腺癌和大腸癌，于是陳益定也跟著雙管齊下，他在博士階段仍專注于大腸癌研究。

2006年，陳益定作為訪問(wèn)學(xué)者赴美國(guó)愛(ài)因斯坦醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)島猶太醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)。這次訪學(xué)之旅讓他突然發(fā)現(xiàn)研究乳腺癌比大腸癌更有趣，因?yàn)樗鼘?duì)醫(yī)生的視野要求更高，強(qiáng)調(diào)綜合治療，患者除疾病外還會(huì)遇到家庭和社會(huì)觀念的壓力。高難度的職業(yè)要求令他躍躍欲試。

回國(guó)后，陳益定堅(jiān)定了乳腺癌的治療方向。2010年，浙二的腫瘤外科獨(dú)立，緊接著乳腺腫瘤診治中心成立，他自然被劃分進(jìn)屬于乳腺癌的亞專科。

最初做乳房觸診，陳益定還是會(huì)不由自主地臉紅。這種體檢方法需要醫(yī)生將手掌和手指平置在患者乳房上，指腹沿逆時(shí)針?lè)较蜉p輕按壓，檢查乳腺是否有包塊，其大小、硬度及粘連等情況如何，最后檢查乳頭是否溢液。

當(dāng)提出查體要求被患者拒絕時(shí)，陳益定恨不得鉆到地縫里。為避免尷尬，他常常直接讓患者做B超。

但是陳益定逐漸意識(shí)到僅靠B超是不夠的。腫瘤可能會(huì)出現(xiàn)在患者乳房邊緣，有些B超醫(yī)生做得不仔細(xì)就會(huì)遺漏；也有腫塊和皮膚粘連的情況，這些都必須通過(guò)查體才能明確。

此后陳益定每次門(mén)診都會(huì)大方地要求患者查體，他也提醒其他男醫(yī)生一定不要忽視這一步驟。查體時(shí)最好有第三者在場(chǎng)，就算患者面露難色，也可以建議同科室的女醫(yī)生來(lái)幫忙，再不行就在病歷上填寫(xiě)“拒絕查體”。

除了查體、看鉬靶X線攝影片等影像學(xué)檢查結(jié)果外，陳益定還會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)患者的家族史、生育史、哺乳史、月經(jīng)周期等與乳腺疾病相關(guān)的因素，最終作出診斷。

陳益定醫(yī)生

保乳術(shù)與根治術(shù)之爭(zhēng)

“命都要沒(méi)了，還臭美什么？”

“都是老夫老妻了，乳房還留著干嘛，切了算了。”

多年來(lái)，家屬的類似言論陳益定聽(tīng)得多了。一些不幸罹患乳腺癌的女性想要保留乳房，但家屬覺(jué)得腫瘤全切才能不留后患。

實(shí)際上，針對(duì)乳腺癌的根治術(shù)（乳房全切）與保乳術(shù)之爭(zhēng)由來(lái)已久。

上世紀(jì)80年代，保乳手術(shù)在歐美國(guó)家開(kāi)始流行。這個(gè)消息被吳金明院長(zhǎng)帶回來(lái)，陳益定覺(jué)得很新鮮，“美國(guó)人乳房都不用切了，這對(duì)患者不是很好嗎？”

從2000年以后，陳益定開(kāi)始深入了解保乳術(shù)，成為堅(jiān)定的“保乳派”。但保乳術(shù)在中國(guó)的推廣面臨困難。很多“根治派”的醫(yī)生同行都不認(rèn)可，覺(jué)得復(fù)發(fā)的可能性大。

一項(xiàng)2008年的研究顯示，保乳手術(shù)難度高，不是所有醫(yī)生都能掌握，手術(shù)還需要病理科的配合，如開(kāi)展前哨淋巴活檢還需要核醫(yī)學(xué)科的參與，而且保乳手術(shù)術(shù)后需要進(jìn)行放療以提高遠(yuǎn)期存活率，部分醫(yī)院由于沒(méi)有放療設(shè)備，導(dǎo)致患者局部復(fù)發(fā)率高。此外，與改良根治術(shù)相比，部分保乳手術(shù)費(fèi)用更高。

“的確，保乳手術(shù)還可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因?yàn)樾g(shù)中需要切緣判斷。此外患者有2%的可能最后保乳不成功，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)不是所有醫(yī)生愿意承擔(dān)的”，陳益定說(shuō)。

但保乳手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的。根治術(shù)術(shù)后，患者的乳房被切除，胸前留下大大的疤痕，失去重要的身體器官給女性帶來(lái)巨大的心理創(chuàng)傷。術(shù)后20%~30%的患者還要承受上肢淋巴水腫的傷害。

醫(yī)學(xué)界的理念需要革新。浙二乳腺外科名譽(yù)主任鄧甬川回憶，科室的治療理念已從“最大的可耐受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛薄摹熬植恐委煛鞭D(zhuǎn)變?yōu)椤叭碇委煛薄?/p>

“手術(shù)做得小了，但通過(guò)放療、化療、內(nèi)分泌等相關(guān)治療，最終保留患者乳房，依然能夠恢復(fù)得很好”，鄧甬川說(shuō)。

這樣的觀念也給陳益定啟發(fā)。他告訴“醫(yī)學(xué)界”，循證醫(yī)學(xué)證明，保乳術(shù)后患者的生存質(zhì)量、5年生存率會(huì)更高。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，保乳手術(shù)后，原來(lái)的病灶經(jīng)過(guò)放射治療，會(huì)有一定的免疫原性，使患者的預(yù)后反而比全切更好。

“保乳派”經(jīng)過(guò)十多年的努力，終于占了上風(fēng)。目前保乳手術(shù)成為絕大部分乳腺外科醫(yī)生們的共識(shí)。

但是新的問(wèn)題又來(lái)了，保與切的戰(zhàn)火燒到了患者和家屬身上。盡管乳腺外科醫(yī)生主張保乳術(shù)，勉強(qiáng)說(shuō)服患者同意，但家屬依然覺(jué)得不靠譜。家屬們會(huì)幫患者到處咨詢，有些醫(yī)生就會(huì)給出切除乳房的建議。

這時(shí)候，外科男醫(yī)生的角色就派上了用場(chǎng)。陳益定和同事會(huì)勸說(shuō)男家屬保留妻子的乳房?！白鳛橐粋€(gè)男人，要知道怎么去疼女人。乳房不是切了就完事，后面的恢復(fù)很重要，患者的生活質(zhì)量也很重要”，陳益定說(shuō)。

不只是費(fèi)盡心思勸說(shuō)家屬，為了不給患者留下任何陰影，陳益定會(huì)事無(wú)巨細(xì)地溝通，預(yù)計(jì)手術(shù)切口的位置、長(zhǎng)度以及今后的瘢痕形狀等，都要征得患者的接受和認(rèn)可。在術(shù)中，陳益定盡量避免使用電刀，而是利用組織解剖間隙進(jìn)行分離，盡可能減少對(duì)乳腺組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。

不懈努力下，陳益定的門(mén)診爆滿，經(jīng)常從下午一點(diǎn)半一直看到晚上七八點(diǎn)。他回憶道，自己最喜歡寫(xiě)的病歷是：乳腺癌術(shù)后20年隨訪。

最令陳益定感到痛惜的是，在與患者溝通了很久、連診療方案都確定下來(lái)后，患者卻轉(zhuǎn)身嘗試自然療法。

陳益定曾接診過(guò)一位女教師，她體內(nèi)的腫瘤長(zhǎng)的很快，就診后她卻回家采取“食療方法”，只吃紅薯，自稱能夠克服腫瘤。陳益定也遇見(jiàn)過(guò)靠打坐來(lái)治療乳腺癌的患者，多番勸阻依然無(wú)果，他感到很悲哀。

工作中的鄧甬川醫(yī)生

腫瘤科醫(yī)生 ≠ 外科醫(yī)生

從業(yè)20余年，陳益定覺(jué)得原浙江醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)鄭樹(shù)教授給自己的影響最為深刻。在陳益定眼里，導(dǎo)師鄭樹(shù)堪稱全才，不僅是優(yōu)秀的外科醫(yī)生，還懂內(nèi)科和病理學(xué)。

鄭樹(shù)經(jīng)常給學(xué)生們灌輸一個(gè)觀點(diǎn)，即腫瘤科醫(yī)生并不單純是外科醫(yī)生?！安皇呛懿萋实鼗颊咭粊?lái)就做手術(shù)，手術(shù)做好就扔掉，患者出院后是否還活著，是否有復(fù)發(fā)，后續(xù)的事情永遠(yuǎn)不知道，這是不行的”，陳益定說(shuō)。

作為腫瘤科醫(yī)生，前前后后要管理很多事情，類似內(nèi)分泌治療等輔助治療，都需要監(jiān)管。陳益定告訴“醫(yī)學(xué)界”，“我們希望患者從手術(shù)那天開(kāi)始，終生的隨訪都在我們手里?！?/p>

除了病程管理上的延長(zhǎng)外，陳益定還關(guān)注疾病的家族遺傳問(wèn)題。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌有明顯的家族遺傳傾向，5%～10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近親（母親、姐妹）患乳腺癌，則患病的危險(xiǎn)性增加1.5～3倍；如有兩位近親患乳腺癌，則患病率將增加7倍。

陳益定曾經(jīng)在門(mén)診接待過(guò)來(lái)自浙江義烏的一家五姐妹，她們的年齡在40歲至60歲之間，有三個(gè)人相繼查出了乳腺癌，另外一位得了多發(fā)性乳腺纖維癌瘤。

相似的病例還有很多。在二代基因測(cè)序的幫助下，陳益定能夠發(fā)現(xiàn)更多BRCA乳腺癌相關(guān)基因突變的患者。她們不僅自身罹患乳腺癌的概率高，且家族遺傳的可能性增大。此時(shí)陳益定會(huì)叮囑患者及家人定期隨訪，預(yù)防乳腺癌發(fā)生。

陳益定認(rèn)為，目前醫(yī)療亞?？品诸惥?xì)，但對(duì)年輕腫瘤科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不能僅僅關(guān)注自己領(lǐng)域的內(nèi)容，知識(shí)面必須要廣泛?！袄缁煼桨傅闹贫ǎ仨氁P(guān)注患者局部治療的指征、后續(xù)復(fù)發(fā)可能帶來(lái)的影響、藥物相關(guān)副作用等問(wèn)題。

同時(shí)，專業(yè)性要求年輕醫(yī)生更加了解一個(gè)疾病所有的‘變奏形式’，開(kāi)始是胎兒，最后到老年人，相關(guān)的乳腺疾病是怎樣的？這些都需要關(guān)注?！?/p>

在陳益定眼里，女性一生的乳房變化過(guò)程像是一部交響樂(lè)，出生到青春期是序曲；青春期乳房作為第二性征發(fā)育，是第一樂(lè)章；妊娠期和哺乳期是最優(yōu)美、最豐富的第二樂(lè)章；更年期是第三樂(lè)章；最后乳房逐漸衰老，樂(lè)曲也進(jìn)入尾聲。

乳腺癌則是這部交響樂(lè)中的雜音，乳腺外科醫(yī)生的一生就在為消除不和諧音戰(zhàn)斗，從而讓音樂(lè)能夠流暢演奏。

資料來(lái)源：

1.張保寧. 乳腺癌保乳手術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2008, 28(7): 523-524.

2.陳益定. 陳益定支招乳腺健康人生[M]. 浙江大學(xué)出版社, 2018.

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

作者：從小新

審稿：田棟梁

校對(duì)：臧恒佳

原標(biāo)題：《當(dāng)乳腺外科男醫(yī)生是一種怎樣的體驗(yàn)？》

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